论文部分内容阅读
在腹腔内脏器损伤中，十二指肠损伤是一种严重的腹内损伤，虽较少见（3%～5%），但病死率高达20%。将6例十二指肠损伤死亡患者诊治情况分析报告如下。
病历资料
例1：患者，男，30岁。被子弹击中腹部2小时入院。体检：神志清楚，血压90/70mmHg。右上腹部右腰部子弹进出口流鲜血，有腹膜刺激佂。诊断为急性腹膜炎而剖腹探查，发现十二指肠第二段侧壁和结肠肝区各有一个直径3cm的破口，腹腔被肠内容物污染，腹膜后血肿。作扩创止血、破口修补、盲肠造瘘和弹道、腹腔引流术。术后伤口有多渗血，持续高热，以升压药维持血压，第4天死亡。
例2：患者，男，36岁。上腹部被撞击后腹痛半小时入院。体检：神志清楚，血压120/80mmHg。上腹部压痛、肌紧张，腹膜穿刺4次（右、左下腹）均阴性。留下观察16小时，腹痛加剧，疑有消化道破裂而剖腹探查。发现十二指肠第一段前壁破裂，肝下间有脓性液200～300ml清创后作十二指肠破口部分修补并置T管减压引流，加腹部引流术。术后无尿、休克，于术后第1天死亡。
例3：患者，男，8岁。墙倒塌压腹部半小时入院。体检：神志模糊，呼吸困难，血压70/30mmHg。腹胀，腹腔穿刺获不凝血液，以内出血剖腹探查。腹腔内积血800ml，十二指肠第四段离断，肠系膜上动脉破裂，右横膈破裂。修补动脉与横隔止血，十二指肠断离处清创吻合术、胸腹腔引流。同时输血补液和升压药，术后第2天死亡。
例4：患者，男，48岁，上腹撞击后腹痛20小时入县医院。以及性腹膜炎剖腹探查，见十二指肠第四段断裂伤，清创后作断端吻合和腹腔引流术，术后第4天再次出现急性腹膜炎，再次剖腹探查。见吻合口完全断离，复行断端吻合术，吻合口内置皮管减压，加空肠造瘘，腹腔多处引流。术后1个月拔管，但瘘口不愈，转如本院。检查为十二指肠瘘，腹内残余脓肿，低蛋白血症（血蛋白10g/L）经治疗无效死亡。
例5：患者，男，25岁，上腹部撞压后腹痛10小时入县医院。疑内脏损伤剖腹探查，见腹腔内少量淡血性液体，右侧腹膜后血肿，未见有脏器损伤而关腹。术后第3天患者吐血和解黑便，对症处理无好转，于第8天转入本院，疑有上消化道损伤再次剖腹探查，发现腹膜后血肿已继发感染（为脓性物），而胃、小肠、肝胰未见损伤，遂在右腰部做切开引流脓肿，推断上消化道出血是应激溃疡所致。可在术后第3天发现脓肿引流管内有较多胆汁流出，经用稀钡为造影检查证实为十二指肠第二段后壁穿孔。为改善营养而作空肠造瘘术，术后全身情况稍好转，但十二指肠穿孔出每日流出消化液2000～3000ml，形成瘘又不能自愈，约1个多月后做十二指肠“系室化”手术，术后发生葡萄球菌性败血症，与第7天死亡。
例6：患者，男，36岁。上腹部被重磅击伤，因腹痛即去县医院就诊，以肾挫伤观察23小时，发现腹膜炎方剖腹探查。见腹腔内少量脓性液，十二指肠第2断后侧壁破裂3～4cm，作破口处肠修补并置导尿管做十二指肠造瘘减压。术后第4天转入我院。经检查发现导尿管从十二指肠破口出脱出，形成右肝下间隙脓肿（十二指肠瘘）。遂延长原导尿管腹壁出口，置入双套管通畅引流，另左侧剖腹作空肠营养性造瘘，上消化道持续胃肠减压。为更治十二指肠憩室化手术，术后第5天死于败血症。
讨 论
自1998年以来收治较重十二指肠损伤（肠壁挫伤、浆膜撕裂伤除外）20例，死亡3例，病死率15%。因进5年重视了十二指肠损伤处理，改进了收治5例均痊愈。以上6例死亡病例，分析死亡原因，客观上有的是伤情重（如例3），年龄小，十二指肠为断离的严重损伤，合并隔膜破裂、大血管破裂、抢救和手术并无不当，是严重的创伤性休克难以逆转。而其他5例，虽伤情也较重，最后都因感染和器官功能衰竭直接致死，在诊断和处理上均有失误之处。这些失误则是发生致死并发症的主要诱因。
延误诊断：本组4例（例2～6）十二指肠损伤未能及时诊断：①2例是盲目相信腹穿阴性结果，分别拖延16、23小时才手术，是腹腔内或腹膜后间隙发生感染。临床经验表明十二指肠损伤早期腹腔穿刺常呈阴性。诊断不能依赖腹腔穿刺，因在结合B超、X线检查，可疑时及时剖腹探查，以免延误诊断。②1例是2次手术探查中十二值肠破裂，误诊（例5）先后达15天。首次术中即发现十二指肠外侧后腹膜血肿，却未作进一步探究。2次术中未见胃病情况下妄断上消化道大出血来自应激性溃疡，血肿已为脓性而未寻找感染源。③另1例是患者就诊较迟。该4例无大的合并伤，最后均导致致死性的感染，显然与误诊断有密切关系。前3例是医生对十二指肠损伤缺乏认识和警惕，有深刻的教训。十二指肠损伤误诊，同时必然延误治疗时机，使治疗十分被动，故诊断及时与否是治疗成败的关键。因此，凡下胸部、上腹部的钝性损伤后，患者有腹痛、腰背痛、消化道出血与腹膜炎，不要轻信腹腔穿刺阴性结果，应疑及十二指肠损伤的可能，不要盲目的观察，需作进一步的检查（B超、稀钡或范影葡胺胃十二指肠造影，病情允许做内镜检查等）。仍不能确诊，就不必强求术前的确诊，应及时剖腹探查。
治疗不当：十二指肠损伤除肠壁内血肿意外均需手术治疗，破损类型不同，手术方式不相同。因其解剖生理上的特殊性，在处理是不能搬用空肠、回肠的手术方法。从上述6例病史中可以看出除例3因伤势太重，休克不可逆，另5例在具体治疗措施上均有一定失误，发生严重并发症，促成患者的死亡。①未重视十二指肠部位以上的消化道做有效地转流与减压。如例4是严重的十二指肠断离伤，又被延误处理，局部有严重的十二指肠血水肿和感染，仅作断端对端吻合术，显然是不够的。一般鼻胃管起不到降低十二指肠内压作用，大量胆汁、胰液、胃液冲击愈和力极差的吻合口，难免不再破裂。第2次破裂虽在吻合口之引流管，但仍犯同样的错误。例1例6也是类似的不足之处。作者认为例4作十二指肠“憩室化”手术或“三造瘘”手术更妥，也许可避免遭二次破裂。近来我科对4例十二指肠严重破裂伤做修补加三造瘘手术均无并发症，效果更好。说明十二指肠损伤早期手术时，对损伤以上的肠腔彻底减压十分重要。②破口内放置引流管的方法不当。例6首次手术，例4第2次手术，均因错误的指导尿管而形成了十二指肠侧漏和腹膜后间隙内感染，患者死亡与此有直接关系。再则这种伴有感染的十二指肠侧壁瘘不可能自愈。作者认为，破口内置管减压是一危险的方法，不可取，应当废弃。十二指肠损伤手术选择的原则是肠腔无消化液浸扰，肠壁对和好无张力，确保十二指肠损伤处术后一期愈合。③对十二指肠侧漏在手术的时机掌握适当。该侧漏患者十二指肠周围、腹膜后常有持续的潜在感染，或伴有菌血症。若在这些感染未能有效控制时而采用“憩室化”的大型手术极意促发败血症，将患者推向绝境。例5、例6均在“憩室化”手术后短期内死亡与此点密切相关。④未重视合并伤的有效处理。例1是开放性枪弹伤，术后患者休克好转与后壁弹道为彻底清创有关，粪便及十二指肠液对腹膜后间隙的污染与腐蚀加重了炎症和出血。该例死亡说明术中出完善的处理十二指肠损伤外，还应重视合并伤的处理，无论开放性、闭合性均需彻底的扩创止血。
病历资料
例1：患者，男，30岁。被子弹击中腹部2小时入院。体检：神志清楚，血压90/70mmHg。右上腹部右腰部子弹进出口流鲜血，有腹膜刺激佂。诊断为急性腹膜炎而剖腹探查，发现十二指肠第二段侧壁和结肠肝区各有一个直径3cm的破口，腹腔被肠内容物污染，腹膜后血肿。作扩创止血、破口修补、盲肠造瘘和弹道、腹腔引流术。术后伤口有多渗血，持续高热，以升压药维持血压，第4天死亡。
例2：患者，男，36岁。上腹部被撞击后腹痛半小时入院。体检：神志清楚，血压120/80mmHg。上腹部压痛、肌紧张，腹膜穿刺4次（右、左下腹）均阴性。留下观察16小时，腹痛加剧，疑有消化道破裂而剖腹探查。发现十二指肠第一段前壁破裂，肝下间有脓性液200～300ml清创后作十二指肠破口部分修补并置T管减压引流，加腹部引流术。术后无尿、休克，于术后第1天死亡。
例3：患者，男，8岁。墙倒塌压腹部半小时入院。体检：神志模糊，呼吸困难，血压70/30mmHg。腹胀，腹腔穿刺获不凝血液，以内出血剖腹探查。腹腔内积血800ml，十二指肠第四段离断，肠系膜上动脉破裂，右横膈破裂。修补动脉与横隔止血，十二指肠断离处清创吻合术、胸腹腔引流。同时输血补液和升压药，术后第2天死亡。
例4：患者，男，48岁，上腹撞击后腹痛20小时入县医院。以及性腹膜炎剖腹探查，见十二指肠第四段断裂伤，清创后作断端吻合和腹腔引流术，术后第4天再次出现急性腹膜炎，再次剖腹探查。见吻合口完全断离，复行断端吻合术，吻合口内置皮管减压，加空肠造瘘，腹腔多处引流。术后1个月拔管，但瘘口不愈，转如本院。检查为十二指肠瘘，腹内残余脓肿，低蛋白血症（血蛋白10g/L）经治疗无效死亡。
例5：患者，男，25岁，上腹部撞压后腹痛10小时入县医院。疑内脏损伤剖腹探查，见腹腔内少量淡血性液体，右侧腹膜后血肿，未见有脏器损伤而关腹。术后第3天患者吐血和解黑便，对症处理无好转，于第8天转入本院，疑有上消化道损伤再次剖腹探查，发现腹膜后血肿已继发感染（为脓性物），而胃、小肠、肝胰未见损伤，遂在右腰部做切开引流脓肿，推断上消化道出血是应激溃疡所致。可在术后第3天发现脓肿引流管内有较多胆汁流出，经用稀钡为造影检查证实为十二指肠第二段后壁穿孔。为改善营养而作空肠造瘘术，术后全身情况稍好转，但十二指肠穿孔出每日流出消化液2000～3000ml，形成瘘又不能自愈，约1个多月后做十二指肠“系室化”手术，术后发生葡萄球菌性败血症，与第7天死亡。
例6：患者，男，36岁。上腹部被重磅击伤，因腹痛即去县医院就诊，以肾挫伤观察23小时，发现腹膜炎方剖腹探查。见腹腔内少量脓性液，十二指肠第2断后侧壁破裂3～4cm，作破口处肠修补并置导尿管做十二指肠造瘘减压。术后第4天转入我院。经检查发现导尿管从十二指肠破口出脱出，形成右肝下间隙脓肿（十二指肠瘘）。遂延长原导尿管腹壁出口，置入双套管通畅引流，另左侧剖腹作空肠营养性造瘘，上消化道持续胃肠减压。为更治十二指肠憩室化手术，术后第5天死于败血症。
讨 论
自1998年以来收治较重十二指肠损伤（肠壁挫伤、浆膜撕裂伤除外）20例，死亡3例，病死率15%。因进5年重视了十二指肠损伤处理，改进了收治5例均痊愈。以上6例死亡病例，分析死亡原因，客观上有的是伤情重（如例3），年龄小，十二指肠为断离的严重损伤，合并隔膜破裂、大血管破裂、抢救和手术并无不当，是严重的创伤性休克难以逆转。而其他5例，虽伤情也较重，最后都因感染和器官功能衰竭直接致死，在诊断和处理上均有失误之处。这些失误则是发生致死并发症的主要诱因。
延误诊断：本组4例（例2～6）十二指肠损伤未能及时诊断：①2例是盲目相信腹穿阴性结果，分别拖延16、23小时才手术，是腹腔内或腹膜后间隙发生感染。临床经验表明十二指肠损伤早期腹腔穿刺常呈阴性。诊断不能依赖腹腔穿刺，因在结合B超、X线检查，可疑时及时剖腹探查，以免延误诊断。②1例是2次手术探查中十二值肠破裂，误诊（例5）先后达15天。首次术中即发现十二指肠外侧后腹膜血肿，却未作进一步探究。2次术中未见胃病情况下妄断上消化道大出血来自应激性溃疡，血肿已为脓性而未寻找感染源。③另1例是患者就诊较迟。该4例无大的合并伤，最后均导致致死性的感染，显然与误诊断有密切关系。前3例是医生对十二指肠损伤缺乏认识和警惕，有深刻的教训。十二指肠损伤误诊，同时必然延误治疗时机，使治疗十分被动，故诊断及时与否是治疗成败的关键。因此，凡下胸部、上腹部的钝性损伤后，患者有腹痛、腰背痛、消化道出血与腹膜炎，不要轻信腹腔穿刺阴性结果，应疑及十二指肠损伤的可能，不要盲目的观察，需作进一步的检查（B超、稀钡或范影葡胺胃十二指肠造影，病情允许做内镜检查等）。仍不能确诊，就不必强求术前的确诊，应及时剖腹探查。
治疗不当：十二指肠损伤除肠壁内血肿意外均需手术治疗，破损类型不同，手术方式不相同。因其解剖生理上的特殊性，在处理是不能搬用空肠、回肠的手术方法。从上述6例病史中可以看出除例3因伤势太重，休克不可逆，另5例在具体治疗措施上均有一定失误，发生严重并发症，促成患者的死亡。①未重视十二指肠部位以上的消化道做有效地转流与减压。如例4是严重的十二指肠断离伤，又被延误处理，局部有严重的十二指肠血水肿和感染，仅作断端对端吻合术，显然是不够的。一般鼻胃管起不到降低十二指肠内压作用，大量胆汁、胰液、胃液冲击愈和力极差的吻合口，难免不再破裂。第2次破裂虽在吻合口之引流管，但仍犯同样的错误。例1例6也是类似的不足之处。作者认为例4作十二指肠“憩室化”手术或“三造瘘”手术更妥，也许可避免遭二次破裂。近来我科对4例十二指肠严重破裂伤做修补加三造瘘手术均无并发症，效果更好。说明十二指肠损伤早期手术时，对损伤以上的肠腔彻底减压十分重要。②破口内放置引流管的方法不当。例6首次手术，例4第2次手术，均因错误的指导尿管而形成了十二指肠侧漏和腹膜后间隙内感染，患者死亡与此有直接关系。再则这种伴有感染的十二指肠侧壁瘘不可能自愈。作者认为，破口内置管减压是一危险的方法，不可取，应当废弃。十二指肠损伤手术选择的原则是肠腔无消化液浸扰，肠壁对和好无张力，确保十二指肠损伤处术后一期愈合。③对十二指肠侧漏在手术的时机掌握适当。该侧漏患者十二指肠周围、腹膜后常有持续的潜在感染，或伴有菌血症。若在这些感染未能有效控制时而采用“憩室化”的大型手术极意促发败血症，将患者推向绝境。例5、例6均在“憩室化”手术后短期内死亡与此点密切相关。④未重视合并伤的有效处理。例1是开放性枪弹伤，术后患者休克好转与后壁弹道为彻底清创有关，粪便及十二指肠液对腹膜后间隙的污染与腐蚀加重了炎症和出血。该例死亡说明术中出完善的处理十二指肠损伤外，还应重视合并伤的处理，无论开放性、闭合性均需彻底的扩创止血。