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【关键词】 乙型肝炎病毒;乳腺癌;化疗后;病毒激活
文章编号:1003-1383(2009)05-0639-01
中图分类号:R 512.6+2 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.076
1.病例介绍
患者,女,39岁,因“发现左乳肿物伴乳头溢液6月余”于2008年12月9日入院行乳腺肿物切除,病理提示浸润性导管癌,遂行左乳癌改良根治术,术后于2009年1月8日、1月31日、2月21日、3月14日行TAC(吡柔比星140 mg、紫杉醇300 mg)方案化疗4个疗程,4次化疗前后测肝功能均正常。患者第4次化疗结束后逐渐出现乏力、食欲下降、厌油、尿黄,测肝功能:TB 20.6 μmol/l;ALT 1015 U/L;AST 681 U/L。患者16年前曾于体检时发现乙肝病毒感染,监测肝功能正常。术前查HBsAg、PreS1阴性。肝功能异常后复查HBVM(乙型肝炎病毒标志物)仍提示HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性,余阴性;HBVDNA 2.77E3 IU/ml。查甲肝、丙肝、戊肝、丁肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒抗体均阴性。予护肝、降酶治疗,并加用拉米夫定抑制病毒复制,患者症状消失,肝功能逐渐恢复正常。
2.讨论
乙型肝炎病毒感染的患者接受免疫抑制剂及细胞毒性药物化疗期间或结束后常出现HBV的再激活,轻者表现为无症状的自限性肝炎,重者出现急性肝衰竭而死亡。故临床上对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺皮质激素)治疗的HBsAg阳性患者,即使其HBVDNA阴性和ALT正常,均建议治疗前1周开始服用核苷类似物预防性治疗。以往我们认为“乙肝三抗体阳性”、HBVDNA阴性的人,体内不存在乙肝病毒复制,对肝脏无损伤,不需要治疗。但本例患者在进行化疗后出现乙肝病毒再激活,导致肝脏受损,提示我们要重新认识“乙肝三抗体阳性”。笔者认为,持续的“乙肝三抗体阳性”形成的机制主要有:①乙肝病毒S区基因突变,HBsAg突变株再感染,这种自然发生S区基因突变株可以引起免疫逃逸,使病情持续;②乙肝病毒X区基因突变,从而抑制X蛋白的转录活性及对病毒增强因子和启动因子作用,影响HBsAg的表达;③在血清HBsAg转化后肝细胞内仍可能存在HBVDNA持续低水平复制,HBsAg呈低水平表达,而用常规办法难以检出;④由于HBsAb主要清除细胞外的病毒颗粒,而细胞内的病毒颗粒则需要靠特异性细胞免疫完成,部分病人的细胞免疫始终处于较低水平;⑤C区的变异与HBcAb持续阳性有关。张春蕾等[1]对16例HBsAg阴性患者行肝脏活检病理检查,结果免疫组化阳性者6例。因此,此类患者化疗前可行肝脏穿刺病理检查,了解肝细胞内是否有病毒表达,对于免疫组化阳性者应在化疗前使用抗病毒药物治疗。无法行肝穿刺者,化疗过程中及化疗后应定期检查肝功能、HBVM、HBVDNA,如HBVDNA滴度上升,应及时进行抗病毒治疗,避免发生肝损伤。
参考文献
[1]张春蕾,吴新鹏.HBsAg阴性的乙型肝炎的临床特点[J].现代诊断与治疗,2001,12(6):367.
(收稿日期:2009-08-30 修回日期:2009-10-03)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0639-01
中图分类号:R 512.6+2 文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.076
1.病例介绍
患者,女,39岁,因“发现左乳肿物伴乳头溢液6月余”于2008年12月9日入院行乳腺肿物切除,病理提示浸润性导管癌,遂行左乳癌改良根治术,术后于2009年1月8日、1月31日、2月21日、3月14日行TAC(吡柔比星140 mg、紫杉醇300 mg)方案化疗4个疗程,4次化疗前后测肝功能均正常。患者第4次化疗结束后逐渐出现乏力、食欲下降、厌油、尿黄,测肝功能:TB 20.6 μmol/l;ALT 1015 U/L;AST 681 U/L。患者16年前曾于体检时发现乙肝病毒感染,监测肝功能正常。术前查HBsAg、PreS1阴性。肝功能异常后复查HBVM(乙型肝炎病毒标志物)仍提示HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性,余阴性;HBVDNA 2.77E3 IU/ml。查甲肝、丙肝、戊肝、丁肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒抗体均阴性。予护肝、降酶治疗,并加用拉米夫定抑制病毒复制,患者症状消失,肝功能逐渐恢复正常。
2.讨论
乙型肝炎病毒感染的患者接受免疫抑制剂及细胞毒性药物化疗期间或结束后常出现HBV的再激活,轻者表现为无症状的自限性肝炎,重者出现急性肝衰竭而死亡。故临床上对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺皮质激素)治疗的HBsAg阳性患者,即使其HBVDNA阴性和ALT正常,均建议治疗前1周开始服用核苷类似物预防性治疗。以往我们认为“乙肝三抗体阳性”、HBVDNA阴性的人,体内不存在乙肝病毒复制,对肝脏无损伤,不需要治疗。但本例患者在进行化疗后出现乙肝病毒再激活,导致肝脏受损,提示我们要重新认识“乙肝三抗体阳性”。笔者认为,持续的“乙肝三抗体阳性”形成的机制主要有:①乙肝病毒S区基因突变,HBsAg突变株再感染,这种自然发生S区基因突变株可以引起免疫逃逸,使病情持续;②乙肝病毒X区基因突变,从而抑制X蛋白的转录活性及对病毒增强因子和启动因子作用,影响HBsAg的表达;③在血清HBsAg转化后肝细胞内仍可能存在HBVDNA持续低水平复制,HBsAg呈低水平表达,而用常规办法难以检出;④由于HBsAb主要清除细胞外的病毒颗粒,而细胞内的病毒颗粒则需要靠特异性细胞免疫完成,部分病人的细胞免疫始终处于较低水平;⑤C区的变异与HBcAb持续阳性有关。张春蕾等[1]对16例HBsAg阴性患者行肝脏活检病理检查,结果免疫组化阳性者6例。因此,此类患者化疗前可行肝脏穿刺病理检查,了解肝细胞内是否有病毒表达,对于免疫组化阳性者应在化疗前使用抗病毒药物治疗。无法行肝穿刺者,化疗过程中及化疗后应定期检查肝功能、HBVM、HBVDNA,如HBVDNA滴度上升,应及时进行抗病毒治疗,避免发生肝损伤。
参考文献
[1]张春蕾,吴新鹏.HBsAg阴性的乙型肝炎的临床特点[J].现代诊断与治疗,2001,12(6):367.
(收稿日期:2009-08-30 修回日期:2009-10-03)
(编辑:潘明志)