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【摘 要】 目的 探讨超声造影（CEUS）在肝肿瘤射频消融（RFA）治疗中的应用价值。方法 对 15只接受超声引导下RFA治疗的兔肝VX2肿瘤模型于治疗前及治疗7天后行CEUS检查，并与病理结果进行对照。结果 RFA治疗前所有病灶CEUS均表现为早期动脉相呈高增强，非动脉相造影剂快速廓清。RFA治疗后3例病灶CEUS表现为局部肿瘤残留，12例病灶表现为治疗完全（其中3例病灶动脉期周边见良性增强带；2例病灶动脉期表现为周边局部不规则高增强，非动脉期廓清不明显）。病理结果证实15个消融灶中4个病灶周边存在不同程度的肿瘤残留（包括1例CEUS动脉期表现为周边局部不规则高增强，非动脉期廓清不明显的病灶），11个病灶消融完全（其中3个病灶周边可见充血水肿带）。结论CEUS能准确地判断肿瘤RFA治疗后的安全范围和灭活程度，是评价RFA疗效的有效手段，有较高的临床应用价值。
【关键词】 超声造影 射频消融 VX2肿瘤
【中图分类号】 R445 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0325-02
超声引导下射频消融（radiofrequency ablation，RFA） 是目前治疗肝癌的重要手段之一，术后及时准确地评估RFA疗效是至关重要的。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）能实时动态地观察组织的微血管灌注情况，显著提高了超声对肝内占位病变的定性诊断能力，也为RFA疗效评估提供了有效手段[1]。本实验拟在兔肝VX2肿瘤RFA治疗前及治疗后进行CEUS检查，并与病理结果进行对照分析，以探讨CEUS在RFA治疗肝癌中的临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 材料与仪器 新西兰大白兔15只（体质量2.5～3.0 kg），雌雄不限，VX2荷瘤种兔1只；麻醉用药：戊巴比妥钠；抗生素：青霉素。
1.2 方法
1.2.1 兔肝VX2肿瘤模型的制作
沿实验兔耳缘静脉注射戊巴比妥钠2～3ml/kg待其麻醉后仰卧固定于手术台上，常规消毒铺巾后行开腹，充分暴露实验兔肝左叶，将VX2组织块植入肝左叶。植入VX2组织块术后使用青霉素80万U肌注，连续3天。兔肝VX2肿瘤接种2～3周后行二维超声扫查肝脏证实15只新西兰大白兔均接种成功，获得肝VX2肿瘤15个，瘤大小0.8～1.5cm，并经超声造影证实。
1.2.2 兔肝VX2肿瘤的RFA治疗
RFA治疗前12h荷瘤兔禁食，麻醉满意后将其仰卧位固定于手术台上，其背部脱毛区域放置射频电极板。常规消毒铺巾后行开腹，充分暴露肝左叶及肿瘤，并根据肿瘤大小进行消融治疗。
1.2.3超声造影（CEUS）检查
待射频消融治疗7天后进行超声造影检查。先对实验兔的肝脏进行常规的超声扫描，待选定肿瘤的最佳扫描位置及最大切面后切换至造影模式，并沿实验兔耳缘静脉推注造影剂SonoVue 1.2 ml，观察肿瘤注射超声造影剂后30秒内（动脉期）及注射超声造影剂30秒后（非动脉期）病灶增强情况：病灶动脉期与非动脉期均无增强判断为灭活完全；病灶内有动脉期呈局部高增强，至非动脉期增强区廓清判断为肿瘤残留；病灶周边动脉期呈环状高增强，非动脉期未见廓清则考虑为病灶周边充血水肿带。
1.2.4病理检查
行CEUS检查后即刻处死实验兔，取出荷瘤肝左叶。大体标本切取范围包括病灶及周围正常肝组织，切开肿瘤的切面与CEUS扫查时最大切面尽量一致，用10%甲醛固定，石蜡包埋，然后进行切片、HE染色、组织病理学观察。
2 结果
2.1 RFA治疗前、后病灶超声造影表现
RFA治疗前病灶超声造影增强模式均表现为典型的“快进快出”，即动脉相呈均匀性或不均匀性高增强，非动脉期造影剂快速廓清至低增强或无增强。RFA治疗后超声造影检查发现7例病灶动脉期、非动脉期均为无增强，表现为治疗完全。2例病灶边缘呈局部不规则高增强，非动脉期未见明显廓清，超声考虑为治疗完全。3例病灶动脉期周边呈环状高增强，非动脉期为等增强，考虑为治疗完全，周边增强区域为治疗后水肿带。
2.2 RFA治疗后超声造影与病理结果比较
RFA治疗后病理结果证实15个消融灶中4个病灶周边存在不同程度的肿瘤残留；11个病灶消融完全，其中3个病灶周边可见充血水肿带。其中CEUS动脉期表现为周边局部不规则高增强，非动脉期廓清不明显的2例病灶病理结果证实1例见残留癌组织，另1例未见残留肿瘤组织。病灶超声造影判断结果与病理诊断符合率为93.3%（见表1）。
3 讨论
随着肝癌早诊早治及微创技术的发展，肝癌的局部消融治疗治疗小肝癌的疗效可与外科手术相媲美。射频消融（RFA）是目前对肝癌应用较广泛的热消融手段之一，RFA疗效的及时准确评估至关重要。
兔肝VX2肿瘤为低分化鳞癌，以肝动脉供血为主，其病理特征、生物学表现及转移情况等均与人肝癌类似，而且生长周期短、成功率高、模型稳定， 广泛应用于肝癌的实验研究[2]。国内有学者根据肿瘤和瘤周同水平肝实质的时间—强度曲线，将兔肝VX2肿瘤增强时相划分动脉期、门脉期、实质期，同时观察到33个VX2 肿瘤结节均呈“快进快出”改变[3]。本实验观察到RFA治疗前VX2肿瘤边界显示清晰，其增强模式表现为典型的 “快进快出”，即所有病灶早期动脉相呈均匀性或不均匀性高增强，非动脉期造影剂不同程度地消退至低增强或无增强。肝癌的消融范围应该超过肿瘤边界的0.5～1.0 cm以保证安全的“无瘤边缘”，从而减少术后复发。因此术前准确判断病灶的大小、边界是取得满意疗效的关键。在RFA治疗前利用CEUS检查可清晰地看出肿瘤的位置、大小及浸润的范围，并能发现肿瘤周围的卫星灶及其他区域的微小病灶，为制定射频消融治疗方案，治疗后及时评估疗效[4，5]。 RFA术后残存肿瘤及复发灶多位于病灶周边，造影表现为消融病灶周边或内部动脉期异常高增强，形态表现多样，可表现为结节型、团块型、环周型及不规则型等。本组15只荷瘤兔RFA治疗后CEUS检查发现3例病灶存在异常高增强区，表现为动脉期局部呈不规则结节状高增强，非动脉期不规则高增强区造影剂消退呈低或无增强，考虑为肿瘤残留，与病理标本的存活瘤灶对应一致。CEUS可清晰观察病灶内部和周边的血流灌注状况，准确判断肿瘤RFA治疗后的灭活程度， 对灭活不全的部位， 通过超声造影可及时进行有针对性的补充治疗。CEUS发现RFA病灶周边的良性增强带，是热治疗后的生理反应，早期为反应性炎性充血，随后为纤维化和肉芽组织形成，此种增强模式不同于残存肿瘤于动脉期出现的厚壁环状或不规则结节状高回声增强（本组3例），非动脉期呈现低回声增强的模式[6]。CEUS可根据消融灶周边良性反应带与残存肿瘤增强模式的不同，动态观察环状高增强带是否与肝实质同步增强，有效鉴别诊断治疗后水肿带与残存肿瘤。另外，相应于病理的凝固样坏死区，CEUS则始终表现为无增强，本组7例病灶动脉期、非动脉期病灶均为无增强，表现为治疗完全，可见CEUS能准确地辨认出坏死区与存活肿瘤区域。
RFA治疗时引起组织脱水汽化，在常规超声声像图中常表现为高回声伴后方声影，此后消融灶的回声逐渐减弱，可呈等回声、低回声或高低不均的回声，与周围正常肝组织分界不清。彩色多普勒血流显像检出深部微小血管低速血流的敏感性低，常规超声对肝癌患者RFA疗效评价的作用有限，无法精确判断肿瘤凝固性坏死的范围。超声造影技术可获得肿瘤治疗区域的微循环信息[7]，准确判断肿瘤治疗后的灭活程度及疗效[8]，其效果与CT相媲美并可在消融治疗后早期实施
本组2例病灶CEUS增强模式表现为局部不规则高增强，非动脉期未见明显廓清，此2例考虑为治疗完全，其中有1例病理结果证实存在残留肿瘤组织。分析原因可能是由于二维超声造影未能对病灶进行全面立体的扫查，以致造成残留微小病灶的遗漏。与二维超声造影相比，罗葆明等认为容积超声造影有可能更好地评估肝脏肿瘤消融治疗效果[9]，值得今后进一步研究。
4 小结
CEUS 有助于确定RFA治疗范围，可较准确地判断肿瘤射频消融后灭活程度，是评价RFA疗效的有效手段， 具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] Frieser M， Kiesel J， Lindner A， et al. Efficacy of contrast-enhanced US versus CT or MRI for the therapeutic control of percutaneous radiofrequency ablation in the case of hepatic malignancies[J]. Ultraschall Med，2011， 32（2）：148-153.
[2] Lee KH， Liapi E， Buijs M， et al. Percutaneous US-guided implantation of Vx-2 carcinoma into rabbit liver： a comparison with open surgical method[J]. J Surg Res，2009， 155（1）：94-99.
[3] 章雅琴，何炜，李丛蕊，等. 兔肝VX-2肿瘤磁共振灌注扫描与超声造影增强特征及其时相划分的对比研究[J]. 中国医学影像学杂志，2011，19（12）：942-945.
[4] 陈敏华，杨薇，严昆，等.超声造影对确定肝癌射频消融范围及治疗策略的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2006，15（3）：193-197.
[5] Kim AY， Lee MW， Rhim H， et al. Pretreatment evaluation with contrast-enhanced ultrasonography for percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinomas with poor conspicuity on conventional ultrasonography[J]. Korean J Radiol，2013， 14（5）：754-763.
[6] 裴小青，李安华，梁惠宏，等.超声造影评价兔肝VX2肿瘤射频消融疗效的研究[J].中国超声医学杂志，2006，22（8）：573-576.
[7] Liu Y， Ren W， Liu C， et al. Contrast-enhanced ultrasonography of the rabbit VX2 tumor model： Analysis of vascular pathology[J]. Oncol Lett，2012， 4（4）：685-690.
[8] 严昆，陈敏华，杨薇，等.超声造影评价肝恶性肿瘤射频治疗疗效-与常规超声及增强CT比较[J].中华超声影像学杂志，2005，14（9）：655-658.
[9] 钟文景，罗葆明，智慧，等.容积超声造影对兔肝VX2肿瘤射频消融效果的评估[J].中华超声影像学杂志，2008，17（1）：66-68.
通讯作者：李智贤
【关键词】 超声造影 射频消融 VX2肿瘤
【中图分类号】 R445 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）05-0325-02
超声引导下射频消融（radiofrequency ablation，RFA） 是目前治疗肝癌的重要手段之一，术后及时准确地评估RFA疗效是至关重要的。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）能实时动态地观察组织的微血管灌注情况，显著提高了超声对肝内占位病变的定性诊断能力，也为RFA疗效评估提供了有效手段[1]。本实验拟在兔肝VX2肿瘤RFA治疗前及治疗后进行CEUS检查，并与病理结果进行对照分析，以探讨CEUS在RFA治疗肝癌中的临床应用价值。
1 材料与方法
1.1 材料与仪器 新西兰大白兔15只（体质量2.5～3.0 kg），雌雄不限，VX2荷瘤种兔1只；麻醉用药：戊巴比妥钠；抗生素：青霉素。
1.2 方法
1.2.1 兔肝VX2肿瘤模型的制作
沿实验兔耳缘静脉注射戊巴比妥钠2～3ml/kg待其麻醉后仰卧固定于手术台上，常规消毒铺巾后行开腹，充分暴露实验兔肝左叶，将VX2组织块植入肝左叶。植入VX2组织块术后使用青霉素80万U肌注，连续3天。兔肝VX2肿瘤接种2～3周后行二维超声扫查肝脏证实15只新西兰大白兔均接种成功，获得肝VX2肿瘤15个，瘤大小0.8～1.5cm，并经超声造影证实。
1.2.2 兔肝VX2肿瘤的RFA治疗
RFA治疗前12h荷瘤兔禁食，麻醉满意后将其仰卧位固定于手术台上，其背部脱毛区域放置射频电极板。常规消毒铺巾后行开腹，充分暴露肝左叶及肿瘤，并根据肿瘤大小进行消融治疗。
1.2.3超声造影（CEUS）检查
待射频消融治疗7天后进行超声造影检查。先对实验兔的肝脏进行常规的超声扫描，待选定肿瘤的最佳扫描位置及最大切面后切换至造影模式，并沿实验兔耳缘静脉推注造影剂SonoVue 1.2 ml，观察肿瘤注射超声造影剂后30秒内（动脉期）及注射超声造影剂30秒后（非动脉期）病灶增强情况：病灶动脉期与非动脉期均无增强判断为灭活完全；病灶内有动脉期呈局部高增强，至非动脉期增强区廓清判断为肿瘤残留；病灶周边动脉期呈环状高增强，非动脉期未见廓清则考虑为病灶周边充血水肿带。
1.2.4病理检查
行CEUS检查后即刻处死实验兔，取出荷瘤肝左叶。大体标本切取范围包括病灶及周围正常肝组织，切开肿瘤的切面与CEUS扫查时最大切面尽量一致，用10%甲醛固定，石蜡包埋，然后进行切片、HE染色、组织病理学观察。
2 结果
2.1 RFA治疗前、后病灶超声造影表现
RFA治疗前病灶超声造影增强模式均表现为典型的“快进快出”，即动脉相呈均匀性或不均匀性高增强，非动脉期造影剂快速廓清至低增强或无增强。RFA治疗后超声造影检查发现7例病灶动脉期、非动脉期均为无增强，表现为治疗完全。2例病灶边缘呈局部不规则高增强，非动脉期未见明显廓清，超声考虑为治疗完全。3例病灶动脉期周边呈环状高增强，非动脉期为等增强，考虑为治疗完全，周边增强区域为治疗后水肿带。
2.2 RFA治疗后超声造影与病理结果比较
RFA治疗后病理结果证实15个消融灶中4个病灶周边存在不同程度的肿瘤残留；11个病灶消融完全，其中3个病灶周边可见充血水肿带。其中CEUS动脉期表现为周边局部不规则高增强，非动脉期廓清不明显的2例病灶病理结果证实1例见残留癌组织，另1例未见残留肿瘤组织。病灶超声造影判断结果与病理诊断符合率为93.3%（见表1）。
3 讨论
随着肝癌早诊早治及微创技术的发展，肝癌的局部消融治疗治疗小肝癌的疗效可与外科手术相媲美。射频消融（RFA）是目前对肝癌应用较广泛的热消融手段之一，RFA疗效的及时准确评估至关重要。
兔肝VX2肿瘤为低分化鳞癌，以肝动脉供血为主，其病理特征、生物学表现及转移情况等均与人肝癌类似，而且生长周期短、成功率高、模型稳定， 广泛应用于肝癌的实验研究[2]。国内有学者根据肿瘤和瘤周同水平肝实质的时间—强度曲线，将兔肝VX2肿瘤增强时相划分动脉期、门脉期、实质期，同时观察到33个VX2 肿瘤结节均呈“快进快出”改变[3]。本实验观察到RFA治疗前VX2肿瘤边界显示清晰，其增强模式表现为典型的 “快进快出”，即所有病灶早期动脉相呈均匀性或不均匀性高增强，非动脉期造影剂不同程度地消退至低增强或无增强。肝癌的消融范围应该超过肿瘤边界的0.5～1.0 cm以保证安全的“无瘤边缘”，从而减少术后复发。因此术前准确判断病灶的大小、边界是取得满意疗效的关键。在RFA治疗前利用CEUS检查可清晰地看出肿瘤的位置、大小及浸润的范围，并能发现肿瘤周围的卫星灶及其他区域的微小病灶，为制定射频消融治疗方案，治疗后及时评估疗效[4，5]。 RFA术后残存肿瘤及复发灶多位于病灶周边，造影表现为消融病灶周边或内部动脉期异常高增强，形态表现多样，可表现为结节型、团块型、环周型及不规则型等。本组15只荷瘤兔RFA治疗后CEUS检查发现3例病灶存在异常高增强区，表现为动脉期局部呈不规则结节状高增强，非动脉期不规则高增强区造影剂消退呈低或无增强，考虑为肿瘤残留，与病理标本的存活瘤灶对应一致。CEUS可清晰观察病灶内部和周边的血流灌注状况，准确判断肿瘤RFA治疗后的灭活程度， 对灭活不全的部位， 通过超声造影可及时进行有针对性的补充治疗。CEUS发现RFA病灶周边的良性增强带，是热治疗后的生理反应，早期为反应性炎性充血，随后为纤维化和肉芽组织形成，此种增强模式不同于残存肿瘤于动脉期出现的厚壁环状或不规则结节状高回声增强（本组3例），非动脉期呈现低回声增强的模式[6]。CEUS可根据消融灶周边良性反应带与残存肿瘤增强模式的不同，动态观察环状高增强带是否与肝实质同步增强，有效鉴别诊断治疗后水肿带与残存肿瘤。另外，相应于病理的凝固样坏死区，CEUS则始终表现为无增强，本组7例病灶动脉期、非动脉期病灶均为无增强，表现为治疗完全，可见CEUS能准确地辨认出坏死区与存活肿瘤区域。
RFA治疗时引起组织脱水汽化，在常规超声声像图中常表现为高回声伴后方声影，此后消融灶的回声逐渐减弱，可呈等回声、低回声或高低不均的回声，与周围正常肝组织分界不清。彩色多普勒血流显像检出深部微小血管低速血流的敏感性低，常规超声对肝癌患者RFA疗效评价的作用有限，无法精确判断肿瘤凝固性坏死的范围。超声造影技术可获得肿瘤治疗区域的微循环信息[7]，准确判断肿瘤治疗后的灭活程度及疗效[8]，其效果与CT相媲美并可在消融治疗后早期实施
本组2例病灶CEUS增强模式表现为局部不规则高增强，非动脉期未见明显廓清，此2例考虑为治疗完全，其中有1例病理结果证实存在残留肿瘤组织。分析原因可能是由于二维超声造影未能对病灶进行全面立体的扫查，以致造成残留微小病灶的遗漏。与二维超声造影相比，罗葆明等认为容积超声造影有可能更好地评估肝脏肿瘤消融治疗效果[9]，值得今后进一步研究。
4 小结
CEUS 有助于确定RFA治疗范围，可较准确地判断肿瘤射频消融后灭活程度，是评价RFA疗效的有效手段， 具有较高的临床应用价值。
参考文献
[1] Frieser M， Kiesel J， Lindner A， et al. Efficacy of contrast-enhanced US versus CT or MRI for the therapeutic control of percutaneous radiofrequency ablation in the case of hepatic malignancies[J]. Ultraschall Med，2011， 32（2）：148-153.
[2] Lee KH， Liapi E， Buijs M， et al. Percutaneous US-guided implantation of Vx-2 carcinoma into rabbit liver： a comparison with open surgical method[J]. J Surg Res，2009， 155（1）：94-99.
[3] 章雅琴，何炜，李丛蕊，等. 兔肝VX-2肿瘤磁共振灌注扫描与超声造影增强特征及其时相划分的对比研究[J]. 中国医学影像学杂志，2011，19（12）：942-945.
[4] 陈敏华，杨薇，严昆，等.超声造影对确定肝癌射频消融范围及治疗策略的应用价值[J].中华超声影像学杂志，2006，15（3）：193-197.
[5] Kim AY， Lee MW， Rhim H， et al. Pretreatment evaluation with contrast-enhanced ultrasonography for percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinomas with poor conspicuity on conventional ultrasonography[J]. Korean J Radiol，2013， 14（5）：754-763.
[6] 裴小青，李安华，梁惠宏，等.超声造影评价兔肝VX2肿瘤射频消融疗效的研究[J].中国超声医学杂志，2006，22（8）：573-576.
[7] Liu Y， Ren W， Liu C， et al. Contrast-enhanced ultrasonography of the rabbit VX2 tumor model： Analysis of vascular pathology[J]. Oncol Lett，2012， 4（4）：685-690.
[8] 严昆，陈敏华，杨薇，等.超声造影评价肝恶性肿瘤射频治疗疗效-与常规超声及增强CT比较[J].中华超声影像学杂志，2005，14（9）：655-658.
[9] 钟文景，罗葆明，智慧，等.容积超声造影对兔肝VX2肿瘤射频消融效果的评估[J].中华超声影像学杂志，2008，17（1）：66-68.
通讯作者：李智贤