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[摘要]目的探讨老年高血压病患者肾小球滤过率（CCr）、心率变异性（HRV）和心律失常之间的关系。方法选择符合诊断标准的老年高血压病患者78例，根据估算的CCr水平将患者分为A、B两组，同时设立对照组30例，所有入选者均采集病史，测定BMI、FPG、BUN、Cr、TC、TG、HDL_C、LDL_C等指标以及24小时动态心电图。结果（1）一般资料比较：收缩压、舒张压三组间均有统计学意义（P<0.05）；B组的TC、TG与其他两组有统计学意义（P<0.05）；（2）HRV时域指标A组、B组的各HRV时域指标（除外A组的PNN50）较对照组均有统计学意义（P<0.05）；A组与B组的各指标相比有统计学意义（P<0.05）；（3）心律失常发生率A组、B组与对照组在房性早搏、室性早搏的发生率均明显增加（P<0.05）；B组在房性期前收缩、室性期前收缩、室性心动过速的发生率较A组明显增加（P<0.05）；其余差异均无统计学意义。结论老年高血压病患者随着肾小球滤过率的降低心率变异性进一步下降，并且心律失常的发生率明显增高。
[关键词]老年高血压病；肾小球滤过率；心率变异性；心律失常
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0410_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.20欧洲高血压指南[1]明确指出低肾小球滤过率是心血管疾病危险因素及高危的标志，与心血管终点事件密切相关。估算的肾小球滤过率（CCr）比肌酐、尿微量白蛋白能更早期、更敏感地反映肾功能的损害程度。心率变异性（HRV）则是评价心脏自主神经活动的量化指标，低心率变异性已被证实为心律失常事件和心肌梗死后死亡的独立危险因子。本文观察不同肾小球滤过率的老年高血压病（EH）患者心率变异性与心律失常类型的变化，旨在揭示两者的关系。
1资料与方法
1.1一般资料：选择本院2013年6月至2013年12月我院门诊或住院的老年高血压病患者（年龄≥60岁）78例。高血压病诊断按中国高血压防治指南[2]（2010版），排除条件：继发性高血压，糖尿病以及其他心脑血管疾病，终末期肾病CCr<30ml/（min·1.73m2）。所有患者入选前3d内均未服用任何降压药。根据估算CCr水平将患者分为两组：CCr≥60ml/（min·1.73m2）为A组，共42例，其中男23例，女19例，年龄61～73（67.3±5.6）岁，病程为（5.8±3.5）年；CCr<60ml/（min·1.73m2）为B组，共36例，其中男20例，女16例，年龄60～76（68.2±6.5）岁，病程为（10.3±3.2）年；设立同期健康体检的老年人30例为对照组，其中男16例，女14例，年龄60～71（65.3±4.9）岁，无高血压、糖尿病及心脑肾等基础疾病史。三组在年龄及性别方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），A、B两组病程比较差异有统计学意义（t=5.88，P<0.01）。
1.2方法：所有患者均由专人询问病史，测量身高体重、计算体质指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2）；安静状态下汞柱血压计测量右上肢血压2次，取其平均值。禁食10小时后于次晨采静脉血，采用贝克曼全自动生化仪（Beckman_7）测定空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL_C）、低密度脂蛋白（LDL_C）。估算肾小球滤过率（CCr）采用C_G公式计算，CCr（ml/min·1.73m2）=[（140-年龄）×体重（Kg）]/[0.818×Scr（umol/L）]，女性乘以系数0.85。心率变异性（HRV）检测采用无锡中健科仪有限公司生产24小时动态心电图仪，HRV时域指标包括：（1）NN间期标准差（SDNN）：所有窦性RR间期的标准差；（2）NN间期均值标准差（SDANN）：每5min窦性RR间期均值的标准差；（3）相邻NN间期差值的均方根（RMSSD）：所有临近窦性RR间期长度差异水平均值的平方根；（4）PNN50：24h相邻心搏的RR间隔在50ms以上的心搏数占总数的百分比。
1.3统计学处理：采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用（x-±s）表达，多组比较采用F检验，组间两两比较用ANOVA（LSD）法；计数资料用率（%）表示，组间比较χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较：三组间收缩压、舒张压的差异均有统计学意义（P<0.05）；B组的TC、TG与其他两组的差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。表1一般资料比较（x-±s）
组别nBMI
（kg/m2）SBP
（mmHg）DBP
（mmHg）FPG
（mmol/L）TC
（mmol/L）TG
（mmol/L）A组4223.5±3.2145.3±21.992.5±10.94.7±0.84.8±1.32.1±1.3B组3624.7±4.5159.5±27.0#101.4±13.6#5.0±1.15.1±1.42.5±1.9对照组3022.2±4.1136.5±13.385.2±8.74.6±0.7〖〗4.4±1.01.6±1.1F2.0610.984.351.653.183.40P>0.05<0.01<0.05>0.05<0.05<0.05注：与对照组比较P<0.05，P<0.01；与A组比较#P<0.052.23组的HRV时域指标比较：A组、B组的各HRV时域指标（除外A组的PNN50）较对照组均有统计学意义（P<0.05）；A组与B组的各指标比较有统计学意义（P<0.05），见表2。表23组的HRV时域指标比较（x-±s） 组别nSDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）A组42112.9±25.4106.3±21.722.7±8.65.4±3.3B组36101.5±22.1#94.1±18.6##17.3±6.9##3.6±2.7##对照组30138.5±36.7125.2±26.828.5±10.16.5±4.1F7.176.394.334.14P<0.01<0.01<0.05<0.05注：与对照组比较P<0.05，P<0.01；与A组比较#P<0.05，##P<0.012.3心律失常发生率的比较：A组、B组与对照组房性期前收缩、室性期前收缩的发生率均明显增加；B组房性期前收缩、室性期前收缩、室性心动过速的发生率较A组明显增加，其余均无统计学意义，见表3。
表33组心律失常的比较[例（%）]
组别房性期
前收缩室性期
前收缩房性心
动过速室性心
动过速A组（42）23（54.7）#27（64.3）#16（35.7）1（2.4）#B组（36）29（80.6）32（88.9）22（61.1）9（25.0）对照组（30）17（56.7）11（36.7）14（46.7）χ26.5319.574.157.10P<0.05<0.05>0.05<0.05注：与对照组比较P<0.05；与B组比较#P<0.05
3讨论
老年高血压病患者出现肾功能下降很常见，当然增龄是主要的原因，本课题选择60岁以上群体进行研究，目的是控制年龄因素的影响。对于高血压患者而言，其靶器官的损害程度评估比单纯高血压值意义更大，所以正确识别主要靶器官的危险因子尤为重要。
兰魁田等[3]报道在高血压病的早晚期均能看到交感神经的过度激活，从而直接参与并促进了高血压及其靶器官损害的发生发展，加快了肾脏损害的进程。其可能机制是交感神经受损导致肾脏微循环自我保护机制的破坏；副交感神经损害导致交感、副交感昼夜节律失常，引起夜间血压升高或下降幅度减少，从而加重肾损害。
HRV是目前评估心脏自主神经病变的可靠方法，分为时域和频域分析法，两者均反映HRV的基本特征，其实质是一致的，但频域易受患者和环境等因素干扰，本课题选择时域指标进行分析。SDNN反应自主神经系统的总体调控情况，SDANN反应交感神经张力的变化，交感神经活性增高时其数值降低，RMSSD、PNN50反映迷走神经张力的变化，迷走活性降低时候其数值降低。现已公认HRV降低是预测急性心肌梗死（AMI）后恶性心律失常和死亡的强有力指标，且独立于其他AMI危险因子；在预测慢性心力衰竭猝死和评估移植心脏方面亦有重要价值，而在高血压发病机制方面的研究始终是热点[4]。在其他领域，判断糖尿病自主神经病变HRV被认为是优于传统方法如Valsalva试验、直立试验等最准确、最敏感的指标。HRV实质上是反映神经体液因素对窦房结的调节作用，与心脏猝死、严重心律失常联系密切[5]。本研究结果显示高血压组患者的HRV指标数值较健康对照组均显著降低，有统计学意义，其结果与国内吴克明等[6]的研究一致。另外A、B两组的HRV各指标值相比有统计学意义，说明老年高血压病患者随着肾小球滤过率的下降，心脏自主神经损害程度进一步加重，而且三组心律失常的发生率也支持了这个结果，老年高血压组的房性期前收缩、室性期前收缩和室性心动过速的发生率较对照组均显著升高；B组较A组增高更显著，说明交感神经张力在肾损害的晚期仍高度兴奋，心肌电稳定性进一步下降，心室颤动阈值降低，心脏各异位节律点活性增加，导致恶性心律失常和心源性猝死发生。
在老年高血压病合并肾小球滤过率下降的人群中进行HRV常规筛查，目的是更早的发现心律失常等异常征象，以预防突发性心脏病的发生，并及早对自主神经病变进行干预，以期降低心血管事件发生的风险。
参考文献
[1]Mancia G， De Backer G， Dominiczak A， et al. ESH/ESC 2007 guidelines for the management of arterial hypertension： ESH_ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension [J]. J Hypertens，2007，25（9）：1752-1762.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.2010年中国高血压防治指南[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-610.
[3]兰魁田，殷晓娟，张曦颖，等.老年原发性高血压病心率变异性分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（9）：1331-1332.
[4]陈洪波，刘仁光.心率变异性分析临床应用研究近况[J].新医学，2010，41（6）：407-410.
[5]阎明丽，王凤岐，谢玉环，等.颈动脉内膜-中层厚度与2型糖尿病人血管病变及危险因素的关联[J].中国糖尿病杂志，2001，9（3）：185-187.
[6]吴克明，陈义林.原发性高血压患者心率变异性的探讨[J].安徽医学，2006，10（9）：694-696.
（收稿日期：2014_5_4）
[关键词]老年高血压病；肾小球滤过率；心率变异性；心律失常
中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0410_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.20欧洲高血压指南[1]明确指出低肾小球滤过率是心血管疾病危险因素及高危的标志，与心血管终点事件密切相关。估算的肾小球滤过率（CCr）比肌酐、尿微量白蛋白能更早期、更敏感地反映肾功能的损害程度。心率变异性（HRV）则是评价心脏自主神经活动的量化指标，低心率变异性已被证实为心律失常事件和心肌梗死后死亡的独立危险因子。本文观察不同肾小球滤过率的老年高血压病（EH）患者心率变异性与心律失常类型的变化，旨在揭示两者的关系。
1资料与方法
1.1一般资料：选择本院2013年6月至2013年12月我院门诊或住院的老年高血压病患者（年龄≥60岁）78例。高血压病诊断按中国高血压防治指南[2]（2010版），排除条件：继发性高血压，糖尿病以及其他心脑血管疾病，终末期肾病CCr<30ml/（min·1.73m2）。所有患者入选前3d内均未服用任何降压药。根据估算CCr水平将患者分为两组：CCr≥60ml/（min·1.73m2）为A组，共42例，其中男23例，女19例，年龄61～73（67.3±5.6）岁，病程为（5.8±3.5）年；CCr<60ml/（min·1.73m2）为B组，共36例，其中男20例，女16例，年龄60～76（68.2±6.5）岁，病程为（10.3±3.2）年；设立同期健康体检的老年人30例为对照组，其中男16例，女14例，年龄60～71（65.3±4.9）岁，无高血压、糖尿病及心脑肾等基础疾病史。三组在年龄及性别方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），A、B两组病程比较差异有统计学意义（t=5.88，P<0.01）。
1.2方法：所有患者均由专人询问病史，测量身高体重、计算体质指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2）；安静状态下汞柱血压计测量右上肢血压2次，取其平均值。禁食10小时后于次晨采静脉血，采用贝克曼全自动生化仪（Beckman_7）测定空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL_C）、低密度脂蛋白（LDL_C）。估算肾小球滤过率（CCr）采用C_G公式计算，CCr（ml/min·1.73m2）=[（140-年龄）×体重（Kg）]/[0.818×Scr（umol/L）]，女性乘以系数0.85。心率变异性（HRV）检测采用无锡中健科仪有限公司生产24小时动态心电图仪，HRV时域指标包括：（1）NN间期标准差（SDNN）：所有窦性RR间期的标准差；（2）NN间期均值标准差（SDANN）：每5min窦性RR间期均值的标准差；（3）相邻NN间期差值的均方根（RMSSD）：所有临近窦性RR间期长度差异水平均值的平方根；（4）PNN50：24h相邻心搏的RR间隔在50ms以上的心搏数占总数的百分比。
1.3统计学处理：采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用（x-±s）表达，多组比较采用F检验，组间两两比较用ANOVA（LSD）法；计数资料用率（%）表示，组间比较χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较：三组间收缩压、舒张压的差异均有统计学意义（P<0.05）；B组的TC、TG与其他两组的差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。表1一般资料比较（x-±s）
组别nBMI
（kg/m2）SBP
（mmHg）DBP
（mmHg）FPG
（mmol/L）TC
（mmol/L）TG
（mmol/L）A组4223.5±3.2145.3±21.992.5±10.94.7±0.84.8±1.32.1±1.3B组3624.7±4.5159.5±27.0#101.4±13.6#5.0±1.15.1±1.42.5±1.9对照组3022.2±4.1136.5±13.385.2±8.74.6±0.7〖〗4.4±1.01.6±1.1F2.0610.984.351.653.183.40P>0.05<0.01<0.05>0.05<0.05<0.05注：与对照组比较P<0.05，P<0.01；与A组比较#P<0.052.23组的HRV时域指标比较：A组、B组的各HRV时域指标（除外A组的PNN50）较对照组均有统计学意义（P<0.05）；A组与B组的各指标比较有统计学意义（P<0.05），见表2。表23组的HRV时域指标比较（x-±s） 组别nSDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）A组42112.9±25.4106.3±21.722.7±8.65.4±3.3B组36101.5±22.1#94.1±18.6##17.3±6.9##3.6±2.7##对照组30138.5±36.7125.2±26.828.5±10.16.5±4.1F7.176.394.334.14P<0.01<0.01<0.05<0.05注：与对照组比较P<0.05，P<0.01；与A组比较#P<0.05，##P<0.012.3心律失常发生率的比较：A组、B组与对照组房性期前收缩、室性期前收缩的发生率均明显增加；B组房性期前收缩、室性期前收缩、室性心动过速的发生率较A组明显增加，其余均无统计学意义，见表3。
表33组心律失常的比较[例（%）]
组别房性期
前收缩室性期
前收缩房性心
动过速室性心
动过速A组（42）23（54.7）#27（64.3）#16（35.7）1（2.4）#B组（36）29（80.6）32（88.9）22（61.1）9（25.0）对照组（30）17（56.7）11（36.7）14（46.7）χ26.5319.574.157.10P<0.05<0.05>0.05<0.05注：与对照组比较P<0.05；与B组比较#P<0.05
3讨论
老年高血压病患者出现肾功能下降很常见，当然增龄是主要的原因，本课题选择60岁以上群体进行研究，目的是控制年龄因素的影响。对于高血压患者而言，其靶器官的损害程度评估比单纯高血压值意义更大，所以正确识别主要靶器官的危险因子尤为重要。
兰魁田等[3]报道在高血压病的早晚期均能看到交感神经的过度激活，从而直接参与并促进了高血压及其靶器官损害的发生发展，加快了肾脏损害的进程。其可能机制是交感神经受损导致肾脏微循环自我保护机制的破坏；副交感神经损害导致交感、副交感昼夜节律失常，引起夜间血压升高或下降幅度减少，从而加重肾损害。
HRV是目前评估心脏自主神经病变的可靠方法，分为时域和频域分析法，两者均反映HRV的基本特征，其实质是一致的，但频域易受患者和环境等因素干扰，本课题选择时域指标进行分析。SDNN反应自主神经系统的总体调控情况，SDANN反应交感神经张力的变化，交感神经活性增高时其数值降低，RMSSD、PNN50反映迷走神经张力的变化，迷走活性降低时候其数值降低。现已公认HRV降低是预测急性心肌梗死（AMI）后恶性心律失常和死亡的强有力指标，且独立于其他AMI危险因子；在预测慢性心力衰竭猝死和评估移植心脏方面亦有重要价值，而在高血压发病机制方面的研究始终是热点[4]。在其他领域，判断糖尿病自主神经病变HRV被认为是优于传统方法如Valsalva试验、直立试验等最准确、最敏感的指标。HRV实质上是反映神经体液因素对窦房结的调节作用，与心脏猝死、严重心律失常联系密切[5]。本研究结果显示高血压组患者的HRV指标数值较健康对照组均显著降低，有统计学意义，其结果与国内吴克明等[6]的研究一致。另外A、B两组的HRV各指标值相比有统计学意义，说明老年高血压病患者随着肾小球滤过率的下降，心脏自主神经损害程度进一步加重，而且三组心律失常的发生率也支持了这个结果，老年高血压组的房性期前收缩、室性期前收缩和室性心动过速的发生率较对照组均显著升高；B组较A组增高更显著，说明交感神经张力在肾损害的晚期仍高度兴奋，心肌电稳定性进一步下降，心室颤动阈值降低，心脏各异位节律点活性增加，导致恶性心律失常和心源性猝死发生。
在老年高血压病合并肾小球滤过率下降的人群中进行HRV常规筛查，目的是更早的发现心律失常等异常征象，以预防突发性心脏病的发生，并及早对自主神经病变进行干预，以期降低心血管事件发生的风险。
参考文献
[1]Mancia G， De Backer G， Dominiczak A， et al. ESH/ESC 2007 guidelines for the management of arterial hypertension： ESH_ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension [J]. J Hypertens，2007，25（9）：1752-1762.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.2010年中国高血压防治指南[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-610.
[3]兰魁田，殷晓娟，张曦颖，等.老年原发性高血压病心率变异性分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（9）：1331-1332.
[4]陈洪波，刘仁光.心率变异性分析临床应用研究近况[J].新医学，2010，41（6）：407-410.
[5]阎明丽，王凤岐，谢玉环，等.颈动脉内膜-中层厚度与2型糖尿病人血管病变及危险因素的关联[J].中国糖尿病杂志，2001，9（3）：185-187.
[6]吴克明，陈义林.原发性高血压患者心率变异性的探讨[J].安徽医学，2006，10（9）：694-696.
（收稿日期：2014_5_4）