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摘 要 目的：探讨急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）的可行性。方法：采用标准的三孔或四孔LC。结果：本组患者32例，成功实施LC 31例，手术时间35～130分钟，出血量30～230ml，1例因胆囊三角粘连严重而中转开腹，无严重手术并发症发生。结论：只要术中采用灵活的处理方法，急性结石性胆囊炎患者LC手术大都能成功。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 急性结石性胆囊炎doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.086
急性结石性胆囊炎是普外科的常见病和多发病，随着人们生活水平的不断提高，因传统的开腹手术创伤较大，住院时间较长而越来越受到患者的排斥，近年来腹腔镜技术在临床上广泛应用，随着其操作技巧的不断成熟和提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其手术创伤较小、痛苦较轻、恢复较快已成为胆囊良性疾病外科手术的首选。而早期被LC手术视为禁忌证的急性结石性胆囊炎，特别是胆囊壁厚>5mm[1]，逐渐放宽为适应证，成为急性结石性胆囊炎的安全、理想的手术方法[2]。2009年3月～2011年3月采用LC治疗急性结石性胆囊炎患者32例，临床疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男11例、女21例，年龄40～78岁，平均45.8岁；病程8小时～7天。合并高血压8例，糖尿病6例，冠心病3例；初次发病9例，23例有反复发作右上腹疼痛病史。本组所有患者均符合急性结石性胆囊炎的临床诊断标准：均有右上腹部或剑突下疼痛伴恶心、呕吐，查体见右上腹有压痛或反跳痛，并伴腹肌紧张，Murphy征阳性或可触及肿大的胆囊。部分患者伴畏寒、发热。实验室检查：32例均有不同程度白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查提示：胆囊内结石，其中有5例伴胆囊颈部结石嵌顿，胆囊不同程度肿大，胆囊壁增厚，部分呈双边征，结合CT等其他检查无胆道结石，并排除胰腺炎等其他疾病，明确诊断为急性结石性胆囊炎。
手术方法：患者行气管插管全身麻醉，取头高足低仰卧位，左侧倾斜10°～15°。正常采用三孔法，如果术中发现胆囊巨大或显露困难时增加第四孔，以利暴露和操作。常规采起从胆囊三角开始的顺行切除，切除困难时采用顺逆结合的方法切除胆囊。若胆囊三角周围组织炎症较重或有瘢痕粘连时，不要盲目解剖胆囊三角区，以免损伤胆总管、右肝管及门静脉，可保留部分胆囊壁行膽囊大部切除，但残余胆囊黏膜应电凝破坏，并缝合关闭残余胆囊。如果胆囊积液肿大，造成胆囊颈部显露困难，应先行胆囊穿刺减压；结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，尽可能将结石推入胆囊腔或将胆囊壶腹切开取石。术后常规于文氏孔处放置引流管。
结 果
本组32例急性结石性胆囊炎患者，LC手术成功31例（96.9%），手术时间35～130分钟，术中出血30～230ml，其中1例因胆囊三角区严重粘连，解剖困难而开腹行胆囊大部切除术。术后引流管放置24～48小时，观察无胆汁及血性引流物或引流量< 10ml后可拨除。LC成功的患者一般手术后6～9小时进流食，12～24小时下床活动，术后住院时间3～7天，平均5天，均痊愈出院，1例中转开腹患者于8天后痊愈出院。术后随访6个月，所有患者均无无结石复发，胆管狭窄、胃肠道损伤、肠粘连、肠梗阻等并发症。
讨 论
手术时机的选择：关于LC治疗急性结石性胆囊炎的手术时机，张成武等研究发现[3]，72小时后手术的患者，手术时间较其他组明显延长（P<0.05），且手术中转率也显著高于其他各组（P<0.05）；而24小时以内手术的患者，手术时间较其他组短，开腹中转率也较其他组低（P<0.05）。提示发病后手术越早，手术就越顺利，成功率也越高。发病72小时内的粘连一般较为疏松，易分离，且出血少，随着纤维渗出物的增加，胶原的机化，纤维性粘连的加重，造成胆囊周围粘连明显加重，尤其胆囊三角的正常解剖关系难以辨认，所以对于发病72小时以上，应慎重考虑，术前充分征求患者意见，取得家属的理解与配合。
手术的注意要点：LC较开腹手术的优点在于创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少，在手术过程中要高度重视以下情况：对于胆囊周围及胆囊三角严重粘连者，先沿肝缘找出无网膜或肠管粘连区，从该部位钩起少量粘连纤维带电切，分出部分胆囊壁，再沿胆囊壁剥离粘连组织，显露胆囊及胆囊三角。胆囊张力高时应先穿刺减压，便于术中钳夹和牵拉胆囊，有利于操作。胆囊颈部有结石嵌顿时，可用无损伤钳向胆囊底部方向挤压，若结石较大或嵌顿较紧无法推入胆囊腔者，可在壶腹上、下离结石嵌顿部位约3mm处各施一枚钛夹，再纵行切开壶腹取出结石。上钛夹前必须明确“三管一壶腹”的解剖关系，切忌在解剖关系不清时使用钛夹，上钛夹时应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角而误伤。剥离胆囊床时，肝包膜撕脱出血处不可盲目电凝止血，可用干纱条压迫止血或以明胶海绵填充止血。胆囊浆膜炎性纤维化粘连，或胆囊三角致密粘连无法分离、切除胆囊时，可行胆囊大部切除术，但残余胆囊黏膜应电凝破坏，并缝合关闭残余胆囊。另外不可盲目追求高LC成功率，中转开腹不是LC手术失败，是否中转开腹取决于术者的技术水平、病情的复杂情况、手术的难易程度等因素，适时的中转开腹可以减少手术严重并发症的发生。
经本组的临床观察结果表明，急性结石性胆囊炎早期LC手术是安全可行的，应争取在症状发作48小时内手术。近年来由于腹腔镜技术的不断提高，方法技巧的逐步改进。只要术中采用灵活的处理方法，急性结石性胆囊炎患者LC手术大都能成功，适时的中转开腹可以减少手术并发症的发生。
参考文献
1 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1996：90.
2 林镇海，张炳太.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：157-160.
3 张成武，赵大建，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：821-824.
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 急性结石性胆囊炎doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.086
急性结石性胆囊炎是普外科的常见病和多发病，随着人们生活水平的不断提高，因传统的开腹手术创伤较大，住院时间较长而越来越受到患者的排斥，近年来腹腔镜技术在临床上广泛应用，随着其操作技巧的不断成熟和提高，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其手术创伤较小、痛苦较轻、恢复较快已成为胆囊良性疾病外科手术的首选。而早期被LC手术视为禁忌证的急性结石性胆囊炎，特别是胆囊壁厚>5mm[1]，逐渐放宽为适应证，成为急性结石性胆囊炎的安全、理想的手术方法[2]。2009年3月～2011年3月采用LC治疗急性结石性胆囊炎患者32例，临床疗效满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男11例、女21例，年龄40～78岁，平均45.8岁；病程8小时～7天。合并高血压8例，糖尿病6例，冠心病3例；初次发病9例，23例有反复发作右上腹疼痛病史。本组所有患者均符合急性结石性胆囊炎的临床诊断标准：均有右上腹部或剑突下疼痛伴恶心、呕吐，查体见右上腹有压痛或反跳痛，并伴腹肌紧张，Murphy征阳性或可触及肿大的胆囊。部分患者伴畏寒、发热。实验室检查：32例均有不同程度白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查提示：胆囊内结石，其中有5例伴胆囊颈部结石嵌顿，胆囊不同程度肿大，胆囊壁增厚，部分呈双边征，结合CT等其他检查无胆道结石，并排除胰腺炎等其他疾病，明确诊断为急性结石性胆囊炎。
手术方法：患者行气管插管全身麻醉，取头高足低仰卧位，左侧倾斜10°～15°。正常采用三孔法，如果术中发现胆囊巨大或显露困难时增加第四孔，以利暴露和操作。常规采起从胆囊三角开始的顺行切除，切除困难时采用顺逆结合的方法切除胆囊。若胆囊三角周围组织炎症较重或有瘢痕粘连时，不要盲目解剖胆囊三角区，以免损伤胆总管、右肝管及门静脉，可保留部分胆囊壁行膽囊大部切除，但残余胆囊黏膜应电凝破坏，并缝合关闭残余胆囊。如果胆囊积液肿大，造成胆囊颈部显露困难，应先行胆囊穿刺减压；结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，尽可能将结石推入胆囊腔或将胆囊壶腹切开取石。术后常规于文氏孔处放置引流管。
结 果
本组32例急性结石性胆囊炎患者，LC手术成功31例（96.9%），手术时间35～130分钟，术中出血30～230ml，其中1例因胆囊三角区严重粘连，解剖困难而开腹行胆囊大部切除术。术后引流管放置24～48小时，观察无胆汁及血性引流物或引流量< 10ml后可拨除。LC成功的患者一般手术后6～9小时进流食，12～24小时下床活动，术后住院时间3～7天，平均5天，均痊愈出院，1例中转开腹患者于8天后痊愈出院。术后随访6个月，所有患者均无无结石复发，胆管狭窄、胃肠道损伤、肠粘连、肠梗阻等并发症。
讨 论
手术时机的选择：关于LC治疗急性结石性胆囊炎的手术时机，张成武等研究发现[3]，72小时后手术的患者，手术时间较其他组明显延长（P<0.05），且手术中转率也显著高于其他各组（P<0.05）；而24小时以内手术的患者，手术时间较其他组短，开腹中转率也较其他组低（P<0.05）。提示发病后手术越早，手术就越顺利，成功率也越高。发病72小时内的粘连一般较为疏松，易分离，且出血少，随着纤维渗出物的增加，胶原的机化，纤维性粘连的加重，造成胆囊周围粘连明显加重，尤其胆囊三角的正常解剖关系难以辨认，所以对于发病72小时以上，应慎重考虑，术前充分征求患者意见，取得家属的理解与配合。
手术的注意要点：LC较开腹手术的优点在于创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少，在手术过程中要高度重视以下情况：对于胆囊周围及胆囊三角严重粘连者，先沿肝缘找出无网膜或肠管粘连区，从该部位钩起少量粘连纤维带电切，分出部分胆囊壁，再沿胆囊壁剥离粘连组织，显露胆囊及胆囊三角。胆囊张力高时应先穿刺减压，便于术中钳夹和牵拉胆囊，有利于操作。胆囊颈部有结石嵌顿时，可用无损伤钳向胆囊底部方向挤压，若结石较大或嵌顿较紧无法推入胆囊腔者，可在壶腹上、下离结石嵌顿部位约3mm处各施一枚钛夹，再纵行切开壶腹取出结石。上钛夹前必须明确“三管一壶腹”的解剖关系，切忌在解剖关系不清时使用钛夹，上钛夹时应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角而误伤。剥离胆囊床时，肝包膜撕脱出血处不可盲目电凝止血，可用干纱条压迫止血或以明胶海绵填充止血。胆囊浆膜炎性纤维化粘连，或胆囊三角致密粘连无法分离、切除胆囊时，可行胆囊大部切除术，但残余胆囊黏膜应电凝破坏，并缝合关闭残余胆囊。另外不可盲目追求高LC成功率，中转开腹不是LC手术失败，是否中转开腹取决于术者的技术水平、病情的复杂情况、手术的难易程度等因素，适时的中转开腹可以减少手术严重并发症的发生。
经本组的临床观察结果表明，急性结石性胆囊炎早期LC手术是安全可行的，应争取在症状发作48小时内手术。近年来由于腹腔镜技术的不断提高，方法技巧的逐步改进。只要术中采用灵活的处理方法，急性结石性胆囊炎患者LC手术大都能成功，适时的中转开腹可以减少手术并发症的发生。
参考文献
1 黄志强，主编.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1996：90.
2 林镇海，张炳太.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：157-160.
3 张成武，赵大建，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：821-824.