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【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01761-01
在现代抗高血压药物合理治疗下，大多数高血压患者的血压能有效控制在目标水平以下。HOT研究证实，[1]经过平均3.8年的降压治疗，92%患者的舒张压降到90mmHg以下。然而，在小部分高血压患者血压仍然难以获得控制。所谓顽固性高血压或难治性高血压，就是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未能达到目标水平，或者在老年单纯性收缩期高血压患者收缩压未降到目标水平。顽固性高血压的真正患病率难以确定，文献报道其在治疗的高血压患者中的比例3%-29%，一般估计约占整个高血压人群的5%-10%，在专科就诊的患者中可能高达25%-30%。[2]
1 顽固性高血压的原因
1.1 饮食不当。有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。
1.2 用药不当。用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。所以，高血压病人要注意联合用药。同时，还应注意坚持用药，既不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗。[3]
1.3 减肥不力。对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类病人除坚 持降压治疗外，还应注意减肥。[4]
1.4 精神欠佳。血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压病人要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。
1.5 运动过少。一些高血压病人不爱运动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降；因此，高血压病人应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。
一个患者可以同时有上述几个原因，同时应该注意以下几个主要原因；血压控制情况主要依靠诊所血压测量，理所当然血压测量的准确与否非常重要。通常所见有以下一些错误：袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带，袖带置于有弹性阻力的衣服外面（毛衣），放气速度过快，听诊器体件置于袖带内，在听诊器体件上向下用力过大。假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流。在以下情况时应怀疑假性高血压：1.血压明显升高而无靶器官损害（心肾脑眼底2）。2.降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状。3.肱动脉处有钙化证据。4.肱动脉血压高于下肢动脉血压。5.重度单纯收缩期高血压。白大衣性高血压是指仅在诊所环境测量时血压升高，在诊所外的自测血压或动态血压正常。
2 降压药物和治疗方案：
顽固性高血压约1/2原因是使用不合适的降压药和治疗方案。采用降压谷/峰比值较差的药物每天一次治疗，谷效应时血压控制就不满意；采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效。由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗，在顽固性高血压患者约占10%。两种降压药合理的联合治疗方案是：利尿剂与?-受体阻滞剂；利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；利尿剂与钙拮抗剂；?-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂；钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂；?-受体阻滞剂与α受体阻滞剂。三种降压药合理的联合治疗方案必须包括利尿剂。
3 药物相互作用：
同时服用干扰降压药作用的药物是造成高血压患者血压难于控制的一个较隐匿的原因。非类固醇性抗炎药（NSAID）（如扶他林）引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除了钙拮抗剂以外的各种降压药物的作用。[5] NSAID使平均动脉压升高4-5mmHg。拟交感胺类药物具有激动α-肾上腺素能活性作用，如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂可阻止交感神经末梢摄取某些降压药，如利血平、可乐定等。用于器官移植抗自身免疫的药物环孢素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。治疗晚期肾脏疾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。
4 容量超负荷：
饮食钠摄入过量抵消了降压药作用，除了钙拮抗剂以外，其他降压药都需要限制钠盐摄入才有较为明显的降压作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗仍然未能控制血压的患者中，常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理。测定24小时尿钠和血浆容量能提供容量超负荷的程度，作为指导增强利尿治疗的依据。[6]也可以采取短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长效的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。
5 胰岛素抵抗：
胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要病理生理原因。继发性高胰岛素血证可导致交感活性增强，水钠潴留和阻力血管平滑肌细胞增厚。据最近一组顽固性高血压的调查分析，胰岛素抵抗病例占1/2以上。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者体重减少5kg往往就能显著降低血压或使所用的降压药物数量减少。
6 继发性高血压：
继发性高血压占顽固性高血压病例的10%-30%，其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者，约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且不少患者无低血钾症。值得注意，在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退日益增多。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间交感活性亢进，血压显著升高，并且血压昼夜节律消失。重度吸煙的高血压患者对?受体阻滞剂的疗效降低。
对于老年人的降压目标与速度；老年性高血压不一定要降至140/90mmHg，一般降至150/95mmHg。收缩压、舒张压下降10-30mmHg即认为疗效满意。同时，老年人血压下降不宜过快，下降过快可出现晕厥，易引起脑梗死或诱发心绞痛发作。因此，老年人的血压调整到平均正常生理血压稍高水平，一般不要低于正常血压值的70-80%，才能适应心肾脑的血流量。
参考文献：
[1] 王震宇，沙维伟，顾小扬，等.110例四川汶川地震灾区伤员心理状况调查研究[J].实用临床医药杂志，2009，13（5）：42.
[2] 姜道新，徐翠萍，宁 波，等.阿普唑仑联合降压药治疗顽固性高血压的临床疗效和安全性评价[J].疑难病杂志，2011，10（8）：577-579.
[3] 赵云泉.抗焦虑药物对地震灾区难治性高血压的临床观察[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（1：97-98.
[4] 王铮，袁巧红.心理行为干预和健康教育对难治性高血压患者血压的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16（l3）：111-112.
[5] Epstein M，Calhoun DA.The role of aldosterone in resistant hypertension： implications for pathogenesis and therapy[J].Curr Hypertens Rep，2007，9：98-105.
[6] 冯翠萍，杨丽萍，陈晨，等.难治性高血压患者病因构成及其在年龄段中的分布特点[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（7）：871-872.
在现代抗高血压药物合理治疗下，大多数高血压患者的血压能有效控制在目标水平以下。HOT研究证实，[1]经过平均3.8年的降压治疗，92%患者的舒张压降到90mmHg以下。然而，在小部分高血压患者血压仍然难以获得控制。所谓顽固性高血压或难治性高血压，就是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未能达到目标水平，或者在老年单纯性收缩期高血压患者收缩压未降到目标水平。顽固性高血压的真正患病率难以确定，文献报道其在治疗的高血压患者中的比例3%-29%，一般估计约占整个高血压人群的5%-10%，在专科就诊的患者中可能高达25%-30%。[2]
1 顽固性高血压的原因
1.1 饮食不当。有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。
1.2 用药不当。用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。所以，高血压病人要注意联合用药。同时，还应注意坚持用药，既不可见好就停药，也不可因久治血压不降而放弃治疗。[3]
1.3 减肥不力。对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类病人除坚 持降压治疗外，还应注意减肥。[4]
1.4 精神欠佳。血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压病人要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。
1.5 运动过少。一些高血压病人不爱运动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降；因此，高血压病人应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。
一个患者可以同时有上述几个原因，同时应该注意以下几个主要原因；血压控制情况主要依靠诊所血压测量，理所当然血压测量的准确与否非常重要。通常所见有以下一些错误：袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带，袖带置于有弹性阻力的衣服外面（毛衣），放气速度过快，听诊器体件置于袖带内，在听诊器体件上向下用力过大。假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流。在以下情况时应怀疑假性高血压：1.血压明显升高而无靶器官损害（心肾脑眼底2）。2.降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状。3.肱动脉处有钙化证据。4.肱动脉血压高于下肢动脉血压。5.重度单纯收缩期高血压。白大衣性高血压是指仅在诊所环境测量时血压升高，在诊所外的自测血压或动态血压正常。
2 降压药物和治疗方案：
顽固性高血压约1/2原因是使用不合适的降压药和治疗方案。采用降压谷/峰比值较差的药物每天一次治疗，谷效应时血压控制就不满意；采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效。由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗，在顽固性高血压患者约占10%。两种降压药合理的联合治疗方案是：利尿剂与?-受体阻滞剂；利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；利尿剂与钙拮抗剂；?-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂；钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂；?-受体阻滞剂与α受体阻滞剂。三种降压药合理的联合治疗方案必须包括利尿剂。
3 药物相互作用：
同时服用干扰降压药作用的药物是造成高血压患者血压难于控制的一个较隐匿的原因。非类固醇性抗炎药（NSAID）（如扶他林）引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除了钙拮抗剂以外的各种降压药物的作用。[5] NSAID使平均动脉压升高4-5mmHg。拟交感胺类药物具有激动α-肾上腺素能活性作用，如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂可阻止交感神经末梢摄取某些降压药，如利血平、可乐定等。用于器官移植抗自身免疫的药物环孢素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。治疗晚期肾脏疾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。
4 容量超负荷：
饮食钠摄入过量抵消了降压药作用，除了钙拮抗剂以外，其他降压药都需要限制钠盐摄入才有较为明显的降压作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗仍然未能控制血压的患者中，常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理。测定24小时尿钠和血浆容量能提供容量超负荷的程度，作为指导增强利尿治疗的依据。[6]也可以采取短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长效的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。
5 胰岛素抵抗：
胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要病理生理原因。继发性高胰岛素血证可导致交感活性增强，水钠潴留和阻力血管平滑肌细胞增厚。据最近一组顽固性高血压的调查分析，胰岛素抵抗病例占1/2以上。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者体重减少5kg往往就能显著降低血压或使所用的降压药物数量减少。
6 继发性高血压：
继发性高血压占顽固性高血压病例的10%-30%，其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者，约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且不少患者无低血钾症。值得注意，在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退日益增多。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间交感活性亢进，血压显著升高，并且血压昼夜节律消失。重度吸煙的高血压患者对?受体阻滞剂的疗效降低。
对于老年人的降压目标与速度；老年性高血压不一定要降至140/90mmHg，一般降至150/95mmHg。收缩压、舒张压下降10-30mmHg即认为疗效满意。同时，老年人血压下降不宜过快，下降过快可出现晕厥，易引起脑梗死或诱发心绞痛发作。因此，老年人的血压调整到平均正常生理血压稍高水平，一般不要低于正常血压值的70-80%，才能适应心肾脑的血流量。
参考文献：
[1] 王震宇，沙维伟，顾小扬，等.110例四川汶川地震灾区伤员心理状况调查研究[J].实用临床医药杂志，2009，13（5）：42.
[2] 姜道新，徐翠萍，宁 波，等.阿普唑仑联合降压药治疗顽固性高血压的临床疗效和安全性评价[J].疑难病杂志，2011，10（8）：577-579.
[3] 赵云泉.抗焦虑药物对地震灾区难治性高血压的临床观察[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（1：97-98.
[4] 王铮，袁巧红.心理行为干预和健康教育对难治性高血压患者血压的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16（l3）：111-112.
[5] Epstein M，Calhoun DA.The role of aldosterone in resistant hypertension： implications for pathogenesis and therapy[J].Curr Hypertens Rep，2007，9：98-105.
[6] 冯翠萍，杨丽萍，陈晨，等.难治性高血压患者病因构成及其在年龄段中的分布特点[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（7）：871-872.