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[摘 要] 目的：观察右美托咪定联合舒芬太尼镇静对颅脑损伤患者免疫功能的影响。方法：选择2013年1月至2016年6月本院重症监护室收治的颅脑损伤70例，随机分为两组，各35例，观察组接受右美托咪定镇静，舒芬太尼镇痛，对照组接受咪达唑仑镇静，吗啡镇痛，比较入组时，治疗后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay评分，统计两组治疗72h内发生心律失常、高血压、低血压、呼吸抑制情况，以及治疗开始前，治疗后24h、72h的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+变化，并统计患者停药后苏醒时间及ICU住院时间。结果：治疗后12h开始观察组Ramsay评分分级均低于同时期对照组（P<0.05），治疗后24h开始观察组CD4+高于治疗前及同时期治疗对照组（P<0.05），CD8+高于治疗前及同时期治疗对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治疗前及同时期治疗对照组（P<0.05），治疗后24h及72h，观察组IL-10水平均显著低于入组时（P<0.05），且低于同期对照组（P<0.05），观察组发生心律失常，高、低血压，呼吸抑制的总比例显著低于对照组（P<0.05），观察组停药后苏醒时间显著早于对照组（P<0.05），于ICU住院时间显著短于对照组（P<0.05）。结论：右美托咪定联合舒芬太尼镇静，在保障患者镇静期间安全性同时，显著改善其免疫功能，减少对生命体征的影响，缩短ICU住院时间。
[关键词] 右美托咪定；舒芬太尼；颅脑损伤；免疫功能
中图分类号：R651 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-133-03
DOI：10.11876/mimt201606049
颅脑损伤因机体应激反应而造成的全身炎症反应综合征导致机体免疫功能抑制[1]。尤其是合并意识障碍者，使用镇静剂虽然能有效避免患者躁动，减少脱管拔管、意外坠床等并发症，但长时间使用镇静剂将严重影响患者意识障碍的判断[2]。故临床合适的镇静方法，应容易唤醒利于病情观察，减少漏诊误诊。
右美托咪定具有独特的“清醒镇静”作用，能激活中枢蓝斑核受体进而减少去甲肾上腺素释放，调节机体免疫应答[3]。舒芬太尼是目前较为常用的一种强效阿片类受体激动剂，体内蓄积少[4]。本研究观察颅脑损伤患者使用右美托咪定联合舒芬太尼镇静对免疫功能产生的影响，并与传统镇痛镇静方案进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月至2016年6月本院重症监护室收治的70例颅脑损伤患者，入组前对患方进行详细说明，患方签署入组同意书及获得医院伦理委员会批准。所有患者均于创伤后24h内入院，影像学确诊，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）8～13分，双侧瞳孔光反射存在；Ramsay评分1分；排除其他影响意识因素存在及近期合并感染患者，排除既往有免疫缺陷或内分泌系统疾病史，排除手术过程中输血超过400mL者。随机分为两组，各35例，两组性别、年龄、入组GCS评分及治疗方案等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者常规治疗基础上，观察组以右美托咪定（商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：200ug/支）200ug加至氯化钠50mL（浓度4ug/mL），微量泵以0.2-0.7ug/（kg·h）持续泵入镇静。舒芬太尼（人福医药，规格：50ug/支）150ug加至氯化钠50mL（浓度3ug/mL），微量泵以0.1-0.2ug/（kg·h）持续泵入镇痛；对照组以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：10mg/支）50mg加至氯化钠50mL（浓度1mg/mL），微量泵以0.02-0.1mg/（kg·h）持续泵入镇静。吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：10mg/支）20mg加至氯化钠20mL（浓度1mg/mL），微量泵以1-2mg/h
持续泵入镇痛。
1.3 观察指标
比较入组时，治疗后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay评分，统计两组治疗72h内发生心律失常、高血压、低血压、呼吸抑制情况，以及治疗开始前，治疗后24h、72h测定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-10变化情况，统计患者停药后苏醒时间及ICU住院时间。
1.4 评定方法
Ramsay评分方法参照文献[5]。麻醉中低血压[6]指麻醉期间收缩压低于80mmHg或麻醉期间血压下降超过麻醉前血压的20%；麻醉中高血压指血压升高超过麻醉前的30%或血压升高达160/95mmHg以上。CD4+及CD8+T淋巴细胞计数使用美国BD FRCS Calihur流式细胞仪进行检测。ELISA法测定IL-10。
1.5 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0 软件包处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组镇静指标及不良反应比较
表1可见治疗后12h开始观察组Ramsay评分分级均低于同时期对照组（P<0.05）。观察组发生心律失常，高、低血压，呼吸抑制的发生率为11.4%，显著低于对照组的37.14%（P<0.05）。观察组停药后苏醒时间（23.3±5.1）min，显著早于对照组的（46.5±7.9）min（P<0.05），ICU住院时（6.1±1.8）d也显著短于对照组的（10.4±2.0）d（P<0.05）。
2.2 两组免疫指标变化
治疗前两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P>0.05），治疗后24h开始观察组CD4+
高于治疗前及同时期对照组（P<0.05），CD8+高于治疗前及同时期对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治疗前及同时期对照组（P<0.05），治疗后24h及72h，观察组IL-10水平均显著低于入组时（P<0.05），且低于同期对照组（P<0.05）。 3 讨论
镇痛、镇静是ICU危重患者的基本治疗措施，理想和适度的镇静可缩短住ICU时间以及住院时间[7-8]。颅脑损伤患者和其它患者最大的不同处在于颅脑损伤患者的意识障碍水平和颅内伤情变化有着极强的相关性，镇静剂的使用有可能加重已有的意识障碍。故如果能给予合适的镇静，使患者容易唤醒，更利于病情的观察，减少临床漏诊误诊[9]。颅脑损伤后颅外并发症特别是感染被认为是恢复过程中的一个重要问题[10]。而感染的发生主要与细胞免疫系统的状态相关，影响最主要的是辅助性T细胞，B细胞影响小，多形核白细胞功能不受影响。颅脑损伤后引起辅助性T细胞明显下降，其发展变化过程受下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统的影响[11]。CD4+辅助性T细胞已被证实在慢性期参与中枢神经系统外伤性损伤的修复；CD8+抑制性T细胞在中枢神经系统外伤性损伤急性期也有修复作用。故患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的下降将影响机体正常的免疫应答，易发感染，加重病情[12]。
本研究证实，右美托咪定联合舒芬太尼，能有效提高颅脑损伤镇静效率，更利唤醒，同时改善患者免疫功能。这是由于右美托咪定选择性激活α2肾上腺素受体激动剂，确保患者镇静的同时可进行良好的合作，在刺激消除后又能很快地入睡[13]，类似于自然睡眠。右美托咪定能激活中枢蓝斑核受体而降低交感神经张力和减少去甲肾上腺素的释放，去甲肾上腺素的水平对机体的免疫应答有重要调节作用[14]。联合的舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，具有心血管系统影响小、无组胺释放、起效迅速和镇痛活性强等优点。右美托咪定联合舒芬太尼，相较于对照组使用的咪达唑仑联合吗啡，半衰期短，镇静水平易调节，减少了镇静期间的呼吸抑制发生[15]。故本组针对治疗期间患者生命体征观察可见观察组发生心律失常、高血压、低血压、呼吸抑制的总比例显著低于对照组。
参 考 文 献
[1] 丁建军. 颅脑损伤患者免疫功能测定及其临床意义的初步探讨[D]. 湖北医学院；武汉大学医学部；武汉大学， 1991.
[2] Yuki K， Soriano SG， Shimaoka M.Sedative drug modulates T-cell and lymphocyte function-associated antigen-1 function[J].Anesth Analg，2011，112（4）：830-838.
[3] Can M， Gul S， Bektas S，et al. Effects of dexmedetomidine or methylprednisolone on inflammatory responses in spinal cord injury[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（8）：1068-1072.
[4] 杨拔贤. 麻醉学[M]. 人民卫生出版社， 2013.
[5] 赖俊， 陈照菊. EICU病房中镇静评分对意外拔管的预防作用[C]// 世界灾害护理大会. 2014.
[6] 夏江燕. 麻醉相关不同状态对常用血管升压药物升压反应性影响的临床研究[D]. 南京：东南大学， 2014.
[7] 邵小平. ICU镇静/镇痛策略的新认识[C]// 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编. 2006.
[8] Van d B G， Wilmer A， Hermans G， et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU.[J]. New England Journal of Medicine， 2006， 354（5）：2069-2071.
[9] Bulow NM， Colpo E， Pereira RP，et al. Dexmedetomidine decreases the inflammatory response to myocardial surgery under mini-cardiopulmonary bypass[J].Braz J Med Biol Res，2016，49（4）：46-49.
[10] Zamani MM， Keshavarz-Fathi M， Fakhri-Bafghi MS，et al. Survival benefits of dexmedetomidine used for sedating septic patients in intensive care setting： A systematic review[J].J Crit Care，2016，32（4）：93-100.
[11] McMurphy RM， Fels RJ， Kenney MJ. Dexmedetomidine and regulation of splenic sympathetic nerve discharge in aged F344 rats[J].Auton Neurosci，2015，190（9）：53-57.
[12] Tanabe K， Matsushima-Nishiwaki R，et al.Dexmedetomidine suppresses interleukin-1β-induced interleukin-6 synthesis in rat glial cells[J].Int J Mol Med，2014，34（4）：1032-1038.
[13] Kenney MJ， Larsen BT， McMurphy RM，et al.Dexmedetomidine and regulation of splenic sympathetic nerve discharge[J].Auton Neurosci，2014，183（7）：111-115.
[14] Ueshima H， Inada T， Shingu K.Suppression of phagosome proteolysis and Matrigel migration with the α2-adrenergic receptor agonist dexmedetomidine in murine dendritic cells[J].Immunopharmacol Immunotoxicol，2013，35（5）：558-566.
[15] 刘翠翠， 王世端， 刘雪，等. 右美托咪定与芬太尼对丙泊酚诱发患者呼吸抑制EC50影响的比较[J]. 中华麻醉学杂志， 2013， 33（8）.
[关键词] 右美托咪定；舒芬太尼；颅脑损伤；免疫功能
中图分类号：R651 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-133-03
DOI：10.11876/mimt201606049
颅脑损伤因机体应激反应而造成的全身炎症反应综合征导致机体免疫功能抑制[1]。尤其是合并意识障碍者，使用镇静剂虽然能有效避免患者躁动，减少脱管拔管、意外坠床等并发症，但长时间使用镇静剂将严重影响患者意识障碍的判断[2]。故临床合适的镇静方法，应容易唤醒利于病情观察，减少漏诊误诊。
右美托咪定具有独特的“清醒镇静”作用，能激活中枢蓝斑核受体进而减少去甲肾上腺素释放，调节机体免疫应答[3]。舒芬太尼是目前较为常用的一种强效阿片类受体激动剂，体内蓄积少[4]。本研究观察颅脑损伤患者使用右美托咪定联合舒芬太尼镇静对免疫功能产生的影响，并与传统镇痛镇静方案进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月至2016年6月本院重症监护室收治的70例颅脑损伤患者，入组前对患方进行详细说明，患方签署入组同意书及获得医院伦理委员会批准。所有患者均于创伤后24h内入院，影像学确诊，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）8～13分，双侧瞳孔光反射存在；Ramsay评分1分；排除其他影响意识因素存在及近期合并感染患者，排除既往有免疫缺陷或内分泌系统疾病史，排除手术过程中输血超过400mL者。随机分为两组，各35例，两组性别、年龄、入组GCS评分及治疗方案等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者常规治疗基础上，观察组以右美托咪定（商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：200ug/支）200ug加至氯化钠50mL（浓度4ug/mL），微量泵以0.2-0.7ug/（kg·h）持续泵入镇静。舒芬太尼（人福医药，规格：50ug/支）150ug加至氯化钠50mL（浓度3ug/mL），微量泵以0.1-0.2ug/（kg·h）持续泵入镇痛；对照组以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：10mg/支）50mg加至氯化钠50mL（浓度1mg/mL），微量泵以0.02-0.1mg/（kg·h）持续泵入镇静。吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：10mg/支）20mg加至氯化钠20mL（浓度1mg/mL），微量泵以1-2mg/h
持续泵入镇痛。
1.3 观察指标
比较入组时，治疗后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay评分，统计两组治疗72h内发生心律失常、高血压、低血压、呼吸抑制情况，以及治疗开始前，治疗后24h、72h测定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-10变化情况，统计患者停药后苏醒时间及ICU住院时间。
1.4 评定方法
Ramsay评分方法参照文献[5]。麻醉中低血压[6]指麻醉期间收缩压低于80mmHg或麻醉期间血压下降超过麻醉前血压的20%；麻醉中高血压指血压升高超过麻醉前的30%或血压升高达160/95mmHg以上。CD4+及CD8+T淋巴细胞计数使用美国BD FRCS Calihur流式细胞仪进行检测。ELISA法测定IL-10。
1.5 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0 软件包处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组镇静指标及不良反应比较
表1可见治疗后12h开始观察组Ramsay评分分级均低于同时期对照组（P<0.05）。观察组发生心律失常，高、低血压，呼吸抑制的发生率为11.4%，显著低于对照组的37.14%（P<0.05）。观察组停药后苏醒时间（23.3±5.1）min，显著早于对照组的（46.5±7.9）min（P<0.05），ICU住院时（6.1±1.8）d也显著短于对照组的（10.4±2.0）d（P<0.05）。
2.2 两组免疫指标变化
治疗前两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P>0.05），治疗后24h开始观察组CD4+
高于治疗前及同时期对照组（P<0.05），CD8+高于治疗前及同时期对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治疗前及同时期对照组（P<0.05），治疗后24h及72h，观察组IL-10水平均显著低于入组时（P<0.05），且低于同期对照组（P<0.05）。 3 讨论
镇痛、镇静是ICU危重患者的基本治疗措施，理想和适度的镇静可缩短住ICU时间以及住院时间[7-8]。颅脑损伤患者和其它患者最大的不同处在于颅脑损伤患者的意识障碍水平和颅内伤情变化有着极强的相关性，镇静剂的使用有可能加重已有的意识障碍。故如果能给予合适的镇静，使患者容易唤醒，更利于病情的观察，减少临床漏诊误诊[9]。颅脑损伤后颅外并发症特别是感染被认为是恢复过程中的一个重要问题[10]。而感染的发生主要与细胞免疫系统的状态相关，影响最主要的是辅助性T细胞，B细胞影响小，多形核白细胞功能不受影响。颅脑损伤后引起辅助性T细胞明显下降，其发展变化过程受下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统的影响[11]。CD4+辅助性T细胞已被证实在慢性期参与中枢神经系统外伤性损伤的修复；CD8+抑制性T细胞在中枢神经系统外伤性损伤急性期也有修复作用。故患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的下降将影响机体正常的免疫应答，易发感染，加重病情[12]。
本研究证实，右美托咪定联合舒芬太尼，能有效提高颅脑损伤镇静效率，更利唤醒，同时改善患者免疫功能。这是由于右美托咪定选择性激活α2肾上腺素受体激动剂，确保患者镇静的同时可进行良好的合作，在刺激消除后又能很快地入睡[13]，类似于自然睡眠。右美托咪定能激活中枢蓝斑核受体而降低交感神经张力和减少去甲肾上腺素的释放，去甲肾上腺素的水平对机体的免疫应答有重要调节作用[14]。联合的舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，具有心血管系统影响小、无组胺释放、起效迅速和镇痛活性强等优点。右美托咪定联合舒芬太尼，相较于对照组使用的咪达唑仑联合吗啡，半衰期短，镇静水平易调节，减少了镇静期间的呼吸抑制发生[15]。故本组针对治疗期间患者生命体征观察可见观察组发生心律失常、高血压、低血压、呼吸抑制的总比例显著低于对照组。
参 考 文 献
[1] 丁建军. 颅脑损伤患者免疫功能测定及其临床意义的初步探讨[D]. 湖北医学院；武汉大学医学部；武汉大学， 1991.
[2] Yuki K， Soriano SG， Shimaoka M.Sedative drug modulates T-cell and lymphocyte function-associated antigen-1 function[J].Anesth Analg，2011，112（4）：830-838.
[3] Can M， Gul S， Bektas S，et al. Effects of dexmedetomidine or methylprednisolone on inflammatory responses in spinal cord injury[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（8）：1068-1072.
[4] 杨拔贤. 麻醉学[M]. 人民卫生出版社， 2013.
[5] 赖俊， 陈照菊. EICU病房中镇静评分对意外拔管的预防作用[C]// 世界灾害护理大会. 2014.
[6] 夏江燕. 麻醉相关不同状态对常用血管升压药物升压反应性影响的临床研究[D]. 南京：东南大学， 2014.
[7] 邵小平. ICU镇静/镇痛策略的新认识[C]// 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编. 2006.
[8] Van d B G， Wilmer A， Hermans G， et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU.[J]. New England Journal of Medicine， 2006， 354（5）：2069-2071.
[9] Bulow NM， Colpo E， Pereira RP，et al. Dexmedetomidine decreases the inflammatory response to myocardial surgery under mini-cardiopulmonary bypass[J].Braz J Med Biol Res，2016，49（4）：46-49.
[10] Zamani MM， Keshavarz-Fathi M， Fakhri-Bafghi MS，et al. Survival benefits of dexmedetomidine used for sedating septic patients in intensive care setting： A systematic review[J].J Crit Care，2016，32（4）：93-100.
[11] McMurphy RM， Fels RJ， Kenney MJ. Dexmedetomidine and regulation of splenic sympathetic nerve discharge in aged F344 rats[J].Auton Neurosci，2015，190（9）：53-57.
[12] Tanabe K， Matsushima-Nishiwaki R，et al.Dexmedetomidine suppresses interleukin-1β-induced interleukin-6 synthesis in rat glial cells[J].Int J Mol Med，2014，34（4）：1032-1038.
[13] Kenney MJ， Larsen BT， McMurphy RM，et al.Dexmedetomidine and regulation of splenic sympathetic nerve discharge[J].Auton Neurosci，2014，183（7）：111-115.
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[15] 刘翠翠， 王世端， 刘雪，等. 右美托咪定与芬太尼对丙泊酚诱发患者呼吸抑制EC50影响的比较[J]. 中华麻醉学杂志， 2013， 33（8）.