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[摘要]目的探讨增强CT与MRI在原发性肝癌患者TACE术后复查诊断的准确率。方法选取2013年1月～2014年12月接受TACE术治疗的原发性肝癌患者106例，对患者进行术后1、3和6个月增强CT和MR]检测。以术后6个月数字减影血管造影诊断结果为标准，评价增强CT和MR]在TACE术后1、3和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率。结果与增强CT比较，MR对患者原始病灶术后1个月诊断准确率较高，差异有统计学意义（P<0.05）；对患者术后原始病灶3个月和6个月诊断率差异无统计学意义（P>0.05），但MRI诊断准确率较高。与增强CT比较，MRI对患者TACE术后复发病灶3个月和6个月诊断准确率较高，差异具有统计学意义（P<0.05）。MRI对患者术后3个月新增病灶检测准确率高（P<0.05），两者在术后6个月新增病灶检测准确率差异无统计学意义（P>0.05）。结论增强CT和MRI对原发性肝癌患者TACE介入术后复查具有较好的诊断价值，但MR]具有更高的检测准确率，对于增强cT不确定结节应进行MR]复查。
[关键词]原发性肝癌；TACE介入术；增强CT；MRI
[中图分类号]R453
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2017）03-122-04
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤疾病，我国每年有10万以上人口因病死亡，而且据统计发病率仍呈上升趋势。虽然根除性手术是原发性肝癌的最佳治疗方法，但是由于肝脏自身的强代偿能力等因素，使得肝癌疾病的发现不及时，大多数患者在临床确诊时已发展至中晚期，不适宜切除手术。经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是目前临床上原发性肝癌非手术治疗的首先治疗方案，可以有效抑制和/或杀灭肿瘤细胞延长患者的生存期。影像学检测对患者TACE介入术后复查具有重要的意义，而增强CT和MRI是临床最常用的无创检查，本研究中我们以行TACE术治疗的原发性肝癌患者为研究对象，分析增强CT与MRI在原发性肝癌患者TACE术后复查诊断的准确率，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年12月原发性肝癌患者106例，入选患者经肝区CT和MRI、甲胎蛋白（AFP）水平以及临床表现确诊为原发性肝癌；其中男77例，女29例；年龄34～78岁，平均（52.3±6.9）岁，中位年龄48岁；患者BMI为18.4～25.0kg/m2，平均（22.5±2.1）kg/m2。纳入标准：（1）患者适宜进行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，表现为多发且分散肿瘤结节或肝门静脉主干未完全阻塞或肝门静脉高压患者，患者对栓塞剂和造影剂无过敏；（2）患者肝功为Child-Push A～B级；（3）患者自愿进行TACE介入手术治疗；（4）患者TACE术后复查增强CT及MRI影像学资料齐全。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤疾病的患者；（2）严重心脏、肾脏功能不全的患者；（3）伴有消化道出血史患者及凝血功能异常的患者；（4）不按时复查的患者；（5）TACE术后生存期不足6个月的患者。
1.2方法
106例原发性肝癌患者均接受TACE术治疗，手术均由介入科经验主任医师进行：患者平卧位进行常规消毒铺巾后，给予2%盐酸利多卡因进行麻醉，经由右股动脉穿刺安置动脉鞘植入肝导管，对肝内动脉进行造影，在肿瘤结节供血动脉进行栓塞，全部栓塞后拔出导管，切口加压包扎。
对患者进行术后1、3和6个月增强CT和MRI检测（两项检查时间间隔不超过1周）。增强CT型号为东芝64排Aquilion CT；检测时参数：35kV/120mAs、矩阵512×512、层厚度6mm、视野354mm×354mm、速度5.3s、时间95s；造影剂为碘海醇。检测图像由2名经验诊断医师进行随机盲评。
MRI型号为飞利浦3.0TAchieva磁共振；检测时参数：TR/TE 8000175.4、矩阵128×128、层厚度6mm、层间距1.5mm、视野400mm×400mm、低速度os/mm2高速度600s/mm2、时间300s、弥散方向ALL、频率方向R/L；T2WI横轴位扫描。检测图像由2名经验诊断医师进行随机盲评。
以术后6个月数字减影血管造影（DSA（美国GE公司））诊断结果为标准，评价增强CT和MRI对原发性肝癌患者TACE术后1个月、3个月和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率。
1.3統计学处理
采用SPSS20.0软件进行分析，各因素采用例数或百分比表示，组间差异进行x2检验或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1入选原发性肝癌患者的临床资料
106例原发性肝癌患者共451个肿瘤结节，三个结节患者49例，三个以上结节57个；伴有肝硬化患者61例；HBsAg阳性患者83例，HCVAg阳性患者14例；AFP≥200ng，dL患者38例；TNM分期为Ⅱ～ⅢB期，Ⅱ期39例，ⅢA期40例，ⅢB期27；肝功Child-Push A级患者72例，Child-Push B级患者34例。见表1。
2.2增强cT和MILI对原发性肝癌患者TACE术后1、3和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率分析
106例原发性肝癌患者共451个肿瘤结节，患者TACE术成功率100%。以患者术后6个月DSA检测结果为标准，统计并分析增强CT对患者术后1、3和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率。肿瘤结节处碘油沉积稀少或为斑片状，动脉期可见强化区判定为阳性；结节处碘油沉积均匀，动脉期无强化区判定为阴性；结节处图像不清晰、存在判定干扰判定为不确定；见表2。 MRI图像根据ADC值和DWI信号对肿瘤结节进行判定：术后ADC值变化不显著，DWI仍为较高信号为阳性；术后ADC值显著升高与正常组织差异不显著，DWI为等低信号为阴性；见表3。
2.3增强cT和MRJ对原发性肝癌患者TACE术后诊断准确率的比较
如增强CT与MRI对原发性肝癌患者TACE术后原始病灶1个月诊断准确率较低，但MRI诊断准确率较高，差异具有统计学意义（CT vs MRI：80.71%vs 88.25%，P<0.05）；对患者术后原始病灶3个月和6个月诊断率较高，两者比较差异不显著（P>0.05），但MRI诊断准确率较高。与增强CT比较，MRI对原发性肝癌患者TACE术后复发病灶3个月和6个月诊断准确率较高，具有显著性统计学差异（P<0.05）。MRI对患者术后3个月新增病灶检测准确率高（P<0.05），两者在术后6个月新增病灶检测准确率无显著性差异（P>0.05）。见表4。
3.讨论
原发性肝癌是影响人类健康的三大恶性肿瘤疾病之一，我国发病率为世界总发病率的50%以上，而且可发病于任何年龄段人群，患者疾病发展迅速、生存期短且痛苦大。由于外科手术的适用率较低（临床统计不足30%）并且术后极易复发（复发率约80%），使得非手术的姑息治疗成为临床原发性肝癌的主体治疗方法。在姑息性治疗方法中TACE术是首选治疗方法，一方面TACE术适用范围较广（约90%原发性肝癌为动脉供血）；另一方面TACE术的治疗效果较好，可以有效诱导肝癌细胞凋亡，为不可手术治疗的患者提供手术机会，延长患者生存期。TACE不能一次性将所有病灶杀死，因此影像学诊断对TACE术后随访复查具有重要作用，对原发性肝癌结节病灶的正确诊断为再次TACE提供依据，有利于提高TACE的治疗效果。CT和MRI是临床最常用的两种无创检测手段，两者检测率较高但各有利弊。CT的操作简单、检测速度快且价格比较便宜，但是患者需承受x射线量较大、检测存在伪影影响判断；MRI不受碘油影响且辐射小，对肝脏组织诊断率较高，但是MRI的检测费用高且检测耗时长，检测效率不如CT。
结果发现增强CT在原发性肝癌患者TACE术后1个月对原始结节病灶诊断准确率为80.71%（不能判断44/451个），术后3个月后诊断准确率为87.58%（不能判断26/451个），术后6个月诊断准确率为90.69%（不能判断13/451个）。而MRI在原发性肝癌患者TACE术后1个月对原始結节病灶诊断准确率为88.25%，术后3个月后诊断准确率为92.90%，术后6个月诊断准确率为97.12%。两者比较MRI在TACE术后1个月诊断准确率明显高于增强CT（P<0.05），在术后3个月和6个月诊断准确率差异无统计学意义（P>0.05）。主要是因为增强CT图像主要依据碘油沉积密度影对结节性质进行判断，在术后1个月栓塞区的栓塞剂会对增强CT造影剂产生干扰；而伴肝硬化和（或）肝脏功能差的患者对造影剂代谢速率减慢产生干扰；碘油的溶剂效应造成遗漏使之呈现假阴性；碘油沉积完全与病灶栓塞完全不同步而产生的影响；高密度碘油对肝实质产生的伪像带来的辨识误差。而MRI是根据组织血管密度和造影剂进入细胞外间隙的多少进行判断，可以较为客观的反应肿瘤结节病灶血流灌注率和微血管分布，造影剂对其产生的影响较小，检测准确率较高。随着术后时间延长（术后3个月和6个月），栓塞不完全的肿瘤结节血管发生重新分布，建立新的微血管分布，而栓塞完全并杀死的病灶完全孤立使得增强CT诊断准确率升高。对于新增肿瘤结节病灶，MRI在术后3个月检测准确率高（P<0.05），在术后6个月两者检测准确率无显著性差异（P>0.05）。增强CT对微小病灶（直径<10mm）的灵敏度较高，但准确率较低；随着肿瘤结节发展（术后6个月）肿瘤结节体积增长，增强CT准确率升高。
综上所述，增强CT和MRI对原发性肝癌患者TACE介入术后复查具有较好的诊断价值，而MRI具有更高的检测准确率。但是由于临床诊断资源的有限性和仪器检测效率、治疗费用等因素的制约，建议临床在TACE术后3～6个月进行影像学复查，诊断准确率会随时间延长而增高。对于选择增强CT复查的患者建议在术后6个月进行，发现不确定结节应进行MRI进一步复查。
[关键词]原发性肝癌；TACE介入术；增强CT；MRI
[中图分类号]R453
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2017）03-122-04
原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤疾病，我国每年有10万以上人口因病死亡，而且据统计发病率仍呈上升趋势。虽然根除性手术是原发性肝癌的最佳治疗方法，但是由于肝脏自身的强代偿能力等因素，使得肝癌疾病的发现不及时，大多数患者在临床确诊时已发展至中晚期，不适宜切除手术。经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是目前临床上原发性肝癌非手术治疗的首先治疗方案，可以有效抑制和/或杀灭肿瘤细胞延长患者的生存期。影像学检测对患者TACE介入术后复查具有重要的意义，而增强CT和MRI是临床最常用的无创检查，本研究中我们以行TACE术治疗的原发性肝癌患者为研究对象，分析增强CT与MRI在原发性肝癌患者TACE术后复查诊断的准确率，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年12月原发性肝癌患者106例，入选患者经肝区CT和MRI、甲胎蛋白（AFP）水平以及临床表现确诊为原发性肝癌；其中男77例，女29例；年龄34～78岁，平均（52.3±6.9）岁，中位年龄48岁；患者BMI为18.4～25.0kg/m2，平均（22.5±2.1）kg/m2。纳入标准：（1）患者适宜进行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗，表现为多发且分散肿瘤结节或肝门静脉主干未完全阻塞或肝门静脉高压患者，患者对栓塞剂和造影剂无过敏；（2）患者肝功为Child-Push A～B级；（3）患者自愿进行TACE介入手术治疗；（4）患者TACE术后复查增强CT及MRI影像学资料齐全。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤疾病的患者；（2）严重心脏、肾脏功能不全的患者；（3）伴有消化道出血史患者及凝血功能异常的患者；（4）不按时复查的患者；（5）TACE术后生存期不足6个月的患者。
1.2方法
106例原发性肝癌患者均接受TACE术治疗，手术均由介入科经验主任医师进行：患者平卧位进行常规消毒铺巾后，给予2%盐酸利多卡因进行麻醉，经由右股动脉穿刺安置动脉鞘植入肝导管，对肝内动脉进行造影，在肿瘤结节供血动脉进行栓塞，全部栓塞后拔出导管，切口加压包扎。
对患者进行术后1、3和6个月增强CT和MRI检测（两项检查时间间隔不超过1周）。增强CT型号为东芝64排Aquilion CT；检测时参数：35kV/120mAs、矩阵512×512、层厚度6mm、视野354mm×354mm、速度5.3s、时间95s；造影剂为碘海醇。检测图像由2名经验诊断医师进行随机盲评。
MRI型号为飞利浦3.0TAchieva磁共振；检测时参数：TR/TE 8000175.4、矩阵128×128、层厚度6mm、层间距1.5mm、视野400mm×400mm、低速度os/mm2高速度600s/mm2、时间300s、弥散方向ALL、频率方向R/L；T2WI横轴位扫描。检测图像由2名经验诊断医师进行随机盲评。
以术后6个月数字减影血管造影（DSA（美国GE公司））诊断结果为标准，评价增强CT和MRI对原发性肝癌患者TACE术后1个月、3个月和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率。
1.3統计学处理
采用SPSS20.0软件进行分析，各因素采用例数或百分比表示，组间差异进行x2检验或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1入选原发性肝癌患者的临床资料
106例原发性肝癌患者共451个肿瘤结节，三个结节患者49例，三个以上结节57个；伴有肝硬化患者61例；HBsAg阳性患者83例，HCVAg阳性患者14例；AFP≥200ng，dL患者38例；TNM分期为Ⅱ～ⅢB期，Ⅱ期39例，ⅢA期40例，ⅢB期27；肝功Child-Push A级患者72例，Child-Push B级患者34例。见表1。
2.2增强cT和MILI对原发性肝癌患者TACE术后1、3和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率分析
106例原发性肝癌患者共451个肿瘤结节，患者TACE术成功率100%。以患者术后6个月DSA检测结果为标准，统计并分析增强CT对患者术后1、3和6个月诊断阳性率、阴性率以及准确率。肿瘤结节处碘油沉积稀少或为斑片状，动脉期可见强化区判定为阳性；结节处碘油沉积均匀，动脉期无强化区判定为阴性；结节处图像不清晰、存在判定干扰判定为不确定；见表2。 MRI图像根据ADC值和DWI信号对肿瘤结节进行判定：术后ADC值变化不显著，DWI仍为较高信号为阳性；术后ADC值显著升高与正常组织差异不显著，DWI为等低信号为阴性；见表3。
2.3增强cT和MRJ对原发性肝癌患者TACE术后诊断准确率的比较
如增强CT与MRI对原发性肝癌患者TACE术后原始病灶1个月诊断准确率较低，但MRI诊断准确率较高，差异具有统计学意义（CT vs MRI：80.71%vs 88.25%，P<0.05）；对患者术后原始病灶3个月和6个月诊断率较高，两者比较差异不显著（P>0.05），但MRI诊断准确率较高。与增强CT比较，MRI对原发性肝癌患者TACE术后复发病灶3个月和6个月诊断准确率较高，具有显著性统计学差异（P<0.05）。MRI对患者术后3个月新增病灶检测准确率高（P<0.05），两者在术后6个月新增病灶检测准确率无显著性差异（P>0.05）。见表4。
3.讨论
原发性肝癌是影响人类健康的三大恶性肿瘤疾病之一，我国发病率为世界总发病率的50%以上，而且可发病于任何年龄段人群，患者疾病发展迅速、生存期短且痛苦大。由于外科手术的适用率较低（临床统计不足30%）并且术后极易复发（复发率约80%），使得非手术的姑息治疗成为临床原发性肝癌的主体治疗方法。在姑息性治疗方法中TACE术是首选治疗方法，一方面TACE术适用范围较广（约90%原发性肝癌为动脉供血）；另一方面TACE术的治疗效果较好，可以有效诱导肝癌细胞凋亡，为不可手术治疗的患者提供手术机会，延长患者生存期。TACE不能一次性将所有病灶杀死，因此影像学诊断对TACE术后随访复查具有重要作用，对原发性肝癌结节病灶的正确诊断为再次TACE提供依据，有利于提高TACE的治疗效果。CT和MRI是临床最常用的两种无创检测手段，两者检测率较高但各有利弊。CT的操作简单、检测速度快且价格比较便宜，但是患者需承受x射线量较大、检测存在伪影影响判断；MRI不受碘油影响且辐射小，对肝脏组织诊断率较高，但是MRI的检测费用高且检测耗时长，检测效率不如CT。
结果发现增强CT在原发性肝癌患者TACE术后1个月对原始结节病灶诊断准确率为80.71%（不能判断44/451个），术后3个月后诊断准确率为87.58%（不能判断26/451个），术后6个月诊断准确率为90.69%（不能判断13/451个）。而MRI在原发性肝癌患者TACE术后1个月对原始結节病灶诊断准确率为88.25%，术后3个月后诊断准确率为92.90%，术后6个月诊断准确率为97.12%。两者比较MRI在TACE术后1个月诊断准确率明显高于增强CT（P<0.05），在术后3个月和6个月诊断准确率差异无统计学意义（P>0.05）。主要是因为增强CT图像主要依据碘油沉积密度影对结节性质进行判断，在术后1个月栓塞区的栓塞剂会对增强CT造影剂产生干扰；而伴肝硬化和（或）肝脏功能差的患者对造影剂代谢速率减慢产生干扰；碘油的溶剂效应造成遗漏使之呈现假阴性；碘油沉积完全与病灶栓塞完全不同步而产生的影响；高密度碘油对肝实质产生的伪像带来的辨识误差。而MRI是根据组织血管密度和造影剂进入细胞外间隙的多少进行判断，可以较为客观的反应肿瘤结节病灶血流灌注率和微血管分布，造影剂对其产生的影响较小，检测准确率较高。随着术后时间延长（术后3个月和6个月），栓塞不完全的肿瘤结节血管发生重新分布，建立新的微血管分布，而栓塞完全并杀死的病灶完全孤立使得增强CT诊断准确率升高。对于新增肿瘤结节病灶，MRI在术后3个月检测准确率高（P<0.05），在术后6个月两者检测准确率无显著性差异（P>0.05）。增强CT对微小病灶（直径<10mm）的灵敏度较高，但准确率较低；随着肿瘤结节发展（术后6个月）肿瘤结节体积增长，增强CT准确率升高。
综上所述，增强CT和MRI对原发性肝癌患者TACE介入术后复查具有较好的诊断价值，而MRI具有更高的检测准确率。但是由于临床诊断资源的有限性和仪器检测效率、治疗费用等因素的制约，建议临床在TACE术后3～6个月进行影像学复查，诊断准确率会随时间延长而增高。对于选择增强CT复查的患者建议在术后6个月进行，发现不确定结节应进行MRI进一步复查。