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【摘要】目的：研究全脑室系统铸型出血的治疗方法，评价其治疗效果。方法：对48例全脑室铸型出血患者采用双侧侧脑室外引流（其中一侧为ommaya）并用尿激酶冲洗治疗联合腰大池置管引流血性脑脊液。结果：38例存活，8例死亡,2例放弃治疗。6个月后随访结果：20例恢复良好，8例轻瘫，4例重瘫，6例植物生存状态。结论：这种综合疗法加快了血肿清除，提高了疏通脑脊液循环通路的效率，尤其适合于全脑室铸形出血的患者。
【关键词】全脑室出血；外引流；ommaya囊；尿激酶；脑脊液
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0177-02
全脑室铸型出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。如何快速的清除血肿降低颅压，改善脑脊液循环通路成为治疗此病的关键。采用双侧侧脑室外引流（其中一侧为ommaya）并用尿激酶冲洗治疗联合腰大池置管引流血性脑脊液，治疗脑室出血，取得较好效果。报告如下。
1对象与方法
1.1对象：我科从 2008 年 05 月至 2010年 05月对本院收治的全脑室出血患者 48例，采用双侧侧脑室外引流联合腰大池置管引流治疗。48例中男性30例，女性18例，年龄46～82岁，平均62岁。均经头颅CT证实为全脑室铸型出血，其中高血压性脑出血42例，烟雾病3例，动脉瘤破裂出血2例，原因未明1例。
临床表现：术前意识障碍用哥拉斯格昏迷计分法(GCS)计算，5分10例，6～8分38例。病灶侧瞳孔散大12例，余36例双侧瞳孔缩小；对光反射迟钝40例，消失7例，光反射灵敏1例。48例中伴冠心病房颤4例，急性心肌梗死3例，吸入性肺炎30例，应激性溃疡26例，高热(T＞39℃)16例。
1.2方法
（1）辅助检查：颅脑CT表现：均为全脑室出血并形成铸型，侧脑室及第三、四脑室扩大。
（2）手术方法及术后处理：本组36例于发病后2～24小时内予甘露醇、速尿等脱水剂及对症治疗的同时，立即行双侧侧脑室穿刺术；另12例在起病后24～48小时内行穿刺术。常规备皮消毒,铺无菌洞巾，局麻后行一侧行侧脑室三角区穿刺，选直径3.0 mm有槽颅锥锥通颅骨及硬脑膜后，置外径3.0 mm的硅胶脑室引流管，垂直穿刺约4.0～6.0 cm，即有血性脑脊液涌出，在保持颅内压80～180 mmH2O范围情况下，用生理盐水反复多次冲洗后注入尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml，夹管2小时后松管，引流管高度应平行于脑室平面上18.0 cm。此后每日向脑室内注入尿激酶1～2次，尿激酶用药总量在4～8万U。引流时间在7天以内，本组脑室引流液平均400 ml。另侧侧脑室额角采用常规方法施行Ommaya管（美国Vygon公司，OS03S型）埋置。在拔除普通侧脑室外引流管后，根据脑脊液性质（压力、细胞数、蛋白量）或脑室形态决定Ommaya囊穿刺引流与否和频次，但ommaya管侧常规注入尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml，保持通畅。术后第二天行腰大池置管术及脑脊液置换术，患者侧卧按常规腰椎穿刺方法，行腰大池置管术，测定初压，以0.5～1.0 ml/min速度缓慢均匀放出血性脑脊液，始终保持蛛网膜下腔压力及终压维持在80～180 mmH2O 之间，置换血性脑脊液结束后向腰大池注入尿激酶1万U加生理盐水3 ml，夹管2小时后松管。此引流管高度应低于脑室引流管高度3cm。平均脑脊液总流出量100 ml。根据CT复查结果和引流液性状调整尿激酶用量及放管时间，必要时可行侧脑室引流管与腰大池引流管对口引流。拔管指征：术后7天内引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第三、四脑室，导水管及室间孔已通畅，试夹管24小时，临床症状无恶化时可拔除引流管；术后第7天所有病例均拔除头部引流管，引流效果欠佳的可改为经穿刺ommaya囊引流，直至脑脊液完全变清后停止引流。
2结果
所有病例术后2～7天内复查2次CT，结果显示，20例脑室已通畅，三、四脑室及导水管积血已消失，仅两侧侧脑室后角残留少量积血(小于同侧脑室的10％)。10例完全消失，另18例术后第10天复查CT显示出血已基本消失。所有病例7天后均行均未发现明显脑积水。38例存活，8例死亡,2例因经济差，放弃治疗，死亡8例均为起病48～72小时内行脑室引流术，其中4例合并心功能衰竭死于术后3周左右，1例术前合并大面积心肌梗死，死于术后1周，3例合并肺部感染呼吸衰竭死于术后2周左右。术后3个月随访38例，用日常生活能力 (ADL)评定疗效，ADL1(恢复日常生活)20例，ADL2(日常生活自理)8例，ADL3(生活需要帮助，可扶行)4例，ADL4(卧床不起，有意识)6例。
3讨论
全脑室铸型出血无论原发性或继发性均为脑出血重症类型，其病情恶化迅速，分析其原因主要为:（1）血肿致脑室急剧膨胀，压迫丘脑、脑干导致多脏器功能衰竭；（2）脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，形成急性梗阻性脑积水，脑疝形成死亡。传统的内、外科治疗，死亡率居高不下，达75％～100％［1］；外科开颅血肿清除术及单纯脑室外引流术直接手术死亡率为36%～100％［2］；内科保守治疗死亡率几乎100％。导致死亡率居高不下的主要原因是开颅手术对脑组织损伤过大，而单纯脑室外引流术清除积血过慢，对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除，同时对第三、四脑室积血清除很少有直接作用。是否尽早清除第三、四脑室积血直接影响患者的预后。尿激酶盐水冲洗溶栓是解决脑室梗阻的关键。超早期尿激酶溶栓治疗自发性脑室内积血可使脑室内积血短期内清除，使第Ⅲ、Ⅳ脑室通畅，解除梗阻，是目前治疗自发性脑室内积血最有效的方法之一［3］。我们认为，脑室铸型后，脑室系统脑脊液不通畅，仅腰穿引流治疗第三、四脑室积血，效果差；且易导致颅压梯度大甚至形成枕骨大孔疝的危险。我们根据脑室出血后脑脊液循环动力学特点设计应用脑室外引流、尿激酶灌注联合腰大池持续引流血性脑脊液治疗的方法，其优点在于：(1)侧脑室穿刺部位的选择，由于重力原因大部分血性液体聚集侧脑室三角部及颞角，选择侧脑室三角部穿刺置管较常规额角穿刺置管对于血肿清除更彻底；（2）双侧侧脑室外引流及腰大池引流比单侧侧脑室外引流更安全，双侧脑室注入尿激酶加速血肿液化，有利于血肿清除，缩短引流时间，有利尽早解除丘脑、脑干的压迫，同时缩短病程预防脑室感染及其他并发症发生有着积极的作用；(3)虽双侧脑室外引流直接对第三、四脑室积血不起作用，但行可一侧侧脑室生理盐水滴注，同时腰大池持续引流，使得全脑室系统早期畅通，但必须注意观察出入量必须平衡，防止脑疝形成；(4)手术治疗时间越早疗效越好，理论上血肿清除越早越好。但超早期(6小时内)手术因血肿形成尚不稳定,易发生继续出血或再出血[4],多在6小时后行手术治疗。对超早期进行穿刺者一定要慎抽吸或不抽吸,如果出血量大,病情凶险,易形成脑疝或已形成脑疝时立即进行穿刺引流,抽出部分血肿,缓解高颅压,纠正脑疝后缓慢引流。死亡8病例为起病48～72小时内行脑室引流术，其原因可能是早期清除血肿有利于阻止恶性脑水肿的发生、发展；同时解除对脑组织的压迫或减轻对脑深部组织的移位，防止脑损害进一步加重；并且有利于防止蛛网膜颗粒的机化粘连，阻止梗阻性脑积水的发生。（5）ommaya囊应用防治慢性脑积水，引流充分且可控制，通过连续放液解决脑脊液的吸收障碍问题。(6）引流时间得以延长，提高了主动性和灵活性，显然有利于降低颅内压、排出血液和蛋白、避免持续性脑积水，有文献报道,持续脑室外引流7～10天,颅内感染的发生率增加[5]。ommaya囊置入皮下不与外界直接相通，穿刺针头细，对较清的脑脊液引流有效，且不易感染。对存在积血未完全引流的这类病人，如果直接拔管，可能会引起脑积水或昏迷，只能通过延长引流时间来防止此现象的发生［6］，改为ommaya囊穿刺引流，既充分发挥了传统脑室外引流管引流快的优点，又避免了其不宜长期留置的弊端；（7）可用于脑脊液采样、颅内压监测，简化了后期操作，如行分流术，只需单纯取除Ommaya囊，保留脑室导管，连接分流阀及腹腔导管。
总之双侧侧脑室外引流联合腰大池置管引流这种综合疗法加快了血肿清除解除压迫，提高了疏通脑脊液循环通路的效率，尤其适合于全脑室铸形出血的患者。但对可疑动脉瘤、血管畸形破裂致脑室出血等应及早明确诊断，进行病因治疗，防止再出血；脑室出血者治疗病程长，在如何减少术中术后患者的并发症和增强病人体质，提高生活质量、减少治疗费用等方面，仍应需进一步探讨。
参考文献
[1]张新延，张成，何守俭，等.脑室持续体外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3：81-83
［2］巫志明，许志恩，陈富嫦.37例脑室出血治疗分析.中风与神经疾病杂志，1994，11：28-29
［3］万金中,蔡岳.超早期溶栓治疗自发性脑室内积血［J］.浙江临床医学,2005,7(6):585-586
［4］靳峰,郭守刚,张长远,等.手术时机对重型脑室出血患者神经功能的影响.中国康复医学杂志,2006,21:811
［5］罗良生,李英斌,王东,等.脑室外引流结合储液囊埋植引流术治疗重度脑室内出血.中国临床神经外科杂志,2007,12:240-541
［6］张延平，吴铁军，张攀，等．高血压脑出血破入脑室的治疗．中华神经外科杂志，2000，16（4）：218
【关键词】全脑室出血；外引流；ommaya囊；尿激酶；脑脊液
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0177-02
全脑室铸型出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。如何快速的清除血肿降低颅压，改善脑脊液循环通路成为治疗此病的关键。采用双侧侧脑室外引流（其中一侧为ommaya）并用尿激酶冲洗治疗联合腰大池置管引流血性脑脊液，治疗脑室出血，取得较好效果。报告如下。
1对象与方法
1.1对象：我科从 2008 年 05 月至 2010年 05月对本院收治的全脑室出血患者 48例，采用双侧侧脑室外引流联合腰大池置管引流治疗。48例中男性30例，女性18例，年龄46～82岁，平均62岁。均经头颅CT证实为全脑室铸型出血，其中高血压性脑出血42例，烟雾病3例，动脉瘤破裂出血2例，原因未明1例。
临床表现：术前意识障碍用哥拉斯格昏迷计分法(GCS)计算，5分10例，6～8分38例。病灶侧瞳孔散大12例，余36例双侧瞳孔缩小；对光反射迟钝40例，消失7例，光反射灵敏1例。48例中伴冠心病房颤4例，急性心肌梗死3例，吸入性肺炎30例，应激性溃疡26例，高热(T＞39℃)16例。
1.2方法
（1）辅助检查：颅脑CT表现：均为全脑室出血并形成铸型，侧脑室及第三、四脑室扩大。
（2）手术方法及术后处理：本组36例于发病后2～24小时内予甘露醇、速尿等脱水剂及对症治疗的同时，立即行双侧侧脑室穿刺术；另12例在起病后24～48小时内行穿刺术。常规备皮消毒,铺无菌洞巾，局麻后行一侧行侧脑室三角区穿刺，选直径3.0 mm有槽颅锥锥通颅骨及硬脑膜后，置外径3.0 mm的硅胶脑室引流管，垂直穿刺约4.0～6.0 cm，即有血性脑脊液涌出，在保持颅内压80～180 mmH2O范围情况下，用生理盐水反复多次冲洗后注入尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml，夹管2小时后松管，引流管高度应平行于脑室平面上18.0 cm。此后每日向脑室内注入尿激酶1～2次，尿激酶用药总量在4～8万U。引流时间在7天以内，本组脑室引流液平均400 ml。另侧侧脑室额角采用常规方法施行Ommaya管（美国Vygon公司，OS03S型）埋置。在拔除普通侧脑室外引流管后，根据脑脊液性质（压力、细胞数、蛋白量）或脑室形态决定Ommaya囊穿刺引流与否和频次，但ommaya管侧常规注入尿激酶1～2万U加生理盐水3 ml，保持通畅。术后第二天行腰大池置管术及脑脊液置换术，患者侧卧按常规腰椎穿刺方法，行腰大池置管术，测定初压，以0.5～1.0 ml/min速度缓慢均匀放出血性脑脊液，始终保持蛛网膜下腔压力及终压维持在80～180 mmH2O 之间，置换血性脑脊液结束后向腰大池注入尿激酶1万U加生理盐水3 ml，夹管2小时后松管。此引流管高度应低于脑室引流管高度3cm。平均脑脊液总流出量100 ml。根据CT复查结果和引流液性状调整尿激酶用量及放管时间，必要时可行侧脑室引流管与腰大池引流管对口引流。拔管指征：术后7天内引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第三、四脑室，导水管及室间孔已通畅，试夹管24小时，临床症状无恶化时可拔除引流管；术后第7天所有病例均拔除头部引流管，引流效果欠佳的可改为经穿刺ommaya囊引流，直至脑脊液完全变清后停止引流。
2结果
所有病例术后2～7天内复查2次CT，结果显示，20例脑室已通畅，三、四脑室及导水管积血已消失，仅两侧侧脑室后角残留少量积血(小于同侧脑室的10％)。10例完全消失，另18例术后第10天复查CT显示出血已基本消失。所有病例7天后均行均未发现明显脑积水。38例存活，8例死亡,2例因经济差，放弃治疗，死亡8例均为起病48～72小时内行脑室引流术，其中4例合并心功能衰竭死于术后3周左右，1例术前合并大面积心肌梗死，死于术后1周，3例合并肺部感染呼吸衰竭死于术后2周左右。术后3个月随访38例，用日常生活能力 (ADL)评定疗效，ADL1(恢复日常生活)20例，ADL2(日常生活自理)8例，ADL3(生活需要帮助，可扶行)4例，ADL4(卧床不起，有意识)6例。
3讨论
全脑室铸型出血无论原发性或继发性均为脑出血重症类型，其病情恶化迅速，分析其原因主要为:（1）血肿致脑室急剧膨胀，压迫丘脑、脑干导致多脏器功能衰竭；（2）脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，形成急性梗阻性脑积水，脑疝形成死亡。传统的内、外科治疗，死亡率居高不下，达75％～100％［1］；外科开颅血肿清除术及单纯脑室外引流术直接手术死亡率为36%～100％［2］；内科保守治疗死亡率几乎100％。导致死亡率居高不下的主要原因是开颅手术对脑组织损伤过大，而单纯脑室外引流术清除积血过慢，对丘脑下部及脑干受压不能迅速解除，同时对第三、四脑室积血清除很少有直接作用。是否尽早清除第三、四脑室积血直接影响患者的预后。尿激酶盐水冲洗溶栓是解决脑室梗阻的关键。超早期尿激酶溶栓治疗自发性脑室内积血可使脑室内积血短期内清除，使第Ⅲ、Ⅳ脑室通畅，解除梗阻，是目前治疗自发性脑室内积血最有效的方法之一［3］。我们认为，脑室铸型后，脑室系统脑脊液不通畅，仅腰穿引流治疗第三、四脑室积血，效果差；且易导致颅压梯度大甚至形成枕骨大孔疝的危险。我们根据脑室出血后脑脊液循环动力学特点设计应用脑室外引流、尿激酶灌注联合腰大池持续引流血性脑脊液治疗的方法，其优点在于：(1)侧脑室穿刺部位的选择，由于重力原因大部分血性液体聚集侧脑室三角部及颞角，选择侧脑室三角部穿刺置管较常规额角穿刺置管对于血肿清除更彻底；（2）双侧侧脑室外引流及腰大池引流比单侧侧脑室外引流更安全，双侧脑室注入尿激酶加速血肿液化，有利于血肿清除，缩短引流时间，有利尽早解除丘脑、脑干的压迫，同时缩短病程预防脑室感染及其他并发症发生有着积极的作用；(3)虽双侧脑室外引流直接对第三、四脑室积血不起作用，但行可一侧侧脑室生理盐水滴注，同时腰大池持续引流，使得全脑室系统早期畅通，但必须注意观察出入量必须平衡，防止脑疝形成；(4)手术治疗时间越早疗效越好，理论上血肿清除越早越好。但超早期(6小时内)手术因血肿形成尚不稳定,易发生继续出血或再出血[4],多在6小时后行手术治疗。对超早期进行穿刺者一定要慎抽吸或不抽吸,如果出血量大,病情凶险,易形成脑疝或已形成脑疝时立即进行穿刺引流,抽出部分血肿,缓解高颅压,纠正脑疝后缓慢引流。死亡8病例为起病48～72小时内行脑室引流术，其原因可能是早期清除血肿有利于阻止恶性脑水肿的发生、发展；同时解除对脑组织的压迫或减轻对脑深部组织的移位，防止脑损害进一步加重；并且有利于防止蛛网膜颗粒的机化粘连，阻止梗阻性脑积水的发生。（5）ommaya囊应用防治慢性脑积水，引流充分且可控制，通过连续放液解决脑脊液的吸收障碍问题。(6）引流时间得以延长，提高了主动性和灵活性，显然有利于降低颅内压、排出血液和蛋白、避免持续性脑积水，有文献报道,持续脑室外引流7～10天,颅内感染的发生率增加[5]。ommaya囊置入皮下不与外界直接相通，穿刺针头细，对较清的脑脊液引流有效，且不易感染。对存在积血未完全引流的这类病人，如果直接拔管，可能会引起脑积水或昏迷，只能通过延长引流时间来防止此现象的发生［6］，改为ommaya囊穿刺引流，既充分发挥了传统脑室外引流管引流快的优点，又避免了其不宜长期留置的弊端；（7）可用于脑脊液采样、颅内压监测，简化了后期操作，如行分流术，只需单纯取除Ommaya囊，保留脑室导管，连接分流阀及腹腔导管。
总之双侧侧脑室外引流联合腰大池置管引流这种综合疗法加快了血肿清除解除压迫，提高了疏通脑脊液循环通路的效率，尤其适合于全脑室铸形出血的患者。但对可疑动脉瘤、血管畸形破裂致脑室出血等应及早明确诊断，进行病因治疗，防止再出血；脑室出血者治疗病程长，在如何减少术中术后患者的并发症和增强病人体质，提高生活质量、减少治疗费用等方面，仍应需进一步探讨。
参考文献
[1]张新延，张成，何守俭，等.脑室持续体外引流治疗脑室出血.中华神经外科杂志，1987，3：81-83
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［3］万金中,蔡岳.超早期溶栓治疗自发性脑室内积血［J］.浙江临床医学,2005,7(6):585-586
［4］靳峰,郭守刚,张长远,等.手术时机对重型脑室出血患者神经功能的影响.中国康复医学杂志,2006,21:811
［5］罗良生,李英斌,王东,等.脑室外引流结合储液囊埋植引流术治疗重度脑室内出血.中国临床神经外科杂志,2007,12:240-541
［6］张延平，吴铁军，张攀，等．高血压脑出血破入脑室的治疗．中华神经外科杂志，2000，16（4）：218