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[摘要] 通过分析既往文献报道，结合我院收治的1例脾血管肉瘤患者的临床资料，整理出脾血管肉瘤的临床病理特点及临床诊治经验，以提高脾血管肉瘤的疗效。由于脾血管肉瘤缺乏特异性症状，诊断主要依靠影像学检查，多数病变在影像学上酷似海绵状血管瘤，确诊主要依靠病理及免疫组化检查,提示血管分化的免疫组化检测指标，如CD34、CD31、SMA、Vim、F8、UEA-1、CDl05、VEGFR3等至少两项为阳性；提示组织细胞分化的免疫组化检测指标，如CD68、CD8和S100蛋白等至少有一项为阳性。本病首选的治疗方法是脾脏切除，术后是否需要放化疗目前尚未有统一意见。
[关键词] 原发性脾血管肉瘤；脾肿瘤；诊断；治疗
[中图分类号] R733.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）08-138-03
Splenic hemangiosarcoma：Report of 1 cases
HOU Jie ZHAO Ying
The First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China
[Abstract] Through the analysis of the literature, combined with the clinical data of 1 case of splenic angiosarcoma patients in our hospital, sorting out the clinical pathologic characteristics and clinical experience in diagnosis and treatment of splenic angiosarcoma, in order to improve the efficacy of splenic angiosarcoma. Splenic angiosarcoma due to the lack of specific symptoms, the diagnosis mainly depends on imaging examination, the majority of lesions on imaging resembles a cavernous hemangioma, diagnosis depends on pathological and immunohistochemical examination, immunohistochemical detection indicators suggest that vascular differentiation： Such as, CD34, CD31, SMA, Vim, F8, UEA-1, CDl05, VEGFR3 at least two as positive; immune group tip cell differentiation detection index： Such asCD68, CD8 and S100 protein in at least one positive. Method for treatment of this disease is the first choice of spleen resection, postoperative need chemotherapy is not yet a unified opinion.
[Key words] Primary splenic angiosarcoma; Splenic tumor; Diagnosis; Treatment
脾血管肉瘤（spleen angioscarcoma，SA）又稱脾恶性血管内皮细胞瘤,1879年Langhans首次报道，是间叶细胞来源的高度恶性肿瘤，由脾血窦向内皮细胞分化而成。临床非常罕见,占脾脏恶性肿瘤的7％[1]。任何年龄均可发病，发病年龄为14个月～89岁，平均发病年龄为50～60岁[2-4]。两性均可发病，但男性发病率较高，男女比例约为4∶3。病因尚不明，多认为与放疗、化疗、接触过氧化物、二氧化钍和砷等有毒物质有关。恶性程度极高，预后极差。极易经血行转移，多数患者在确诊前已发生转移。Neuhauser等[3]报道常见转移部位以次为肝（89％）、肺（78％）、淋巴结（56％）、骨（44％），其他学者报道亦可向肾脏、肾上腺和脑等器官发生转移。即使患者术前检查未发现肿瘤转移而行脾脏切除，术后肿瘤转移的发生率仍很高。
脾血管肉瘤临床十分罕见，我院曾收治1例，现报道如下。
1 临床报道
患者，男性，47岁，主因“体检发现脾脏多发占位性病变十余日”入院，一般情况良好,无明显不适主诉。查体：未触及包块。入院化验示，PLT：108×109/L。腹部B超示（见图1）：脾脏薄膜光整，脾厚径4.91cm，肋下6.84cm，内回声欠均匀，其内可及多个中低回声区，较大的为3.21cm×2.23cm，2.66cm×1.98cm，2.04cm×1.67cm等，边界欠清。腹部CT示（见图2～3）：脾脏体积增大，其边缘凹凸不平，脾实质内见多发大小不等类圆形低密度影，部分突出于脾轮廓外，最大者越3.6cm×3.2cm，密度欠均匀，CT值约26～36HU，增强扫描动脉期脾内病灶CT值约28～45HU，静脉期约30～48HU，延迟期越28～53HU，静脉期及延迟期强化程度增高，强化范围扩大，脾门处见小结节状软组织密度影，其强化方式同脾。术中探查见脾脏增大，大小约18cm×10cm×5cm，周围血管轻度曲张，脾脏表面满布大小不等的暗红色结节（见图4），腹腔内未见肿大淋巴结，肝脏未见明显异常，遂行脾切除术。术后第一日PLT恢复正常，术后第8日患者出院。术后病理检查，脾血管肉瘤，免疫组化染色：CD31（+），CD34（+），F8（+），FLi-1（+），AE1/AE3（-），KP-1（-），CD8（-），Vim（+）。
图1 超声图像
图2 CT图像
图3 CT图像
图4 大体标本
2 讨论
国内外文献报道的术后生存期存在差异。Neuhauser报道患者多于术后6个月内死亡，很少超过2年，6个月的存活率亦仅为20％[3]。而Hsu等[5]报道的生存期为5～62个月，中位生存时间为36个月。其中4例患者的生存期为10～62个月。存活最长的1例为62个月，这是目前国内外文献报道的生存期最长的病例。
本病早期临床表现缺乏特异症状，诊断困难，临床主要表现有左上腹不适、微痛或胀痛、脾大、左上腹包块、乏力、贫血、发热、体重减轻或脾破裂等为首发症状而就诊。有下列情况应注意PSA的发生：（1）无恶性淋巴瘤、白血病、髓样纤维变性、微血管病变性溶血性贫血或其他造血系统疾病的脾肿大。（2）合并肝硬化应排除门静脉高压症的脾肿大。（3）伴有左上腹疼痛、消瘦、乏力、纳差。（4）成人脾肿大伴有贫血时，往往伴有血小板减少。（5）不明原因的腹腔内出血伴脾肿大[6-7]。
B超声像图特征因其组织病理学不同而不同：呈恶性血管瘤构像时，声像图类似于血管瘤，呈高回声，边界较清，内部回声不均，但周边可见晕圈，血流信号丰富；呈实体性肿瘤组织构像时，呈低回声或不均质回声区，边界欠清，肿瘤发生囊性变时可见无回声区，血流信号丰富。
CT检查对脾脏血管肉瘤具有较大价值[8]：主要表现为：脾脏增大或大小正常，可表现为巨脾；脾内单发或多发边缘模糊的类圆形或不规则形低密度影，急性出血或含铁血黄素沉积时可见高密度影，并可伴有坏死、囊性变、纤维化或网格状钙化，多数病变的强化特点酷似海绵状血管瘤，即增强早期病变呈边缘性不规则状明显强化，随着时间的延长，对比剂逐渐向病变区中央充填；少数病例可只有边缘性强化，极少数病例可无明显强化。肝脏、腹膜后淋巴结等远处可发现转移灶。
确诊本病依靠病理检查。大体病理可见脾脏实质内多发紫红色结节，常伴出血、坏死及囊性变。瘤组织形态多样，其组织学特点主要包括两种最基本的组织构像，一种是恶性血管形成构像；另一种是实体性肿瘤组织构像。核分裂象多见，异型性明显，核膜清楚。分化差的区域，内皮细胞成实性结构，几乎不见管腔结构[9]。
免疫组织化学染色对SA的诊断有重要参考价值，提示血管分化的免疫组化检测指标，如CD34、CD31、SMA、Vim、F8、UEA-1、CDl05、VEGFR3等至少两项为阳性；提示组织细胞分化的免疫组化检测指标，如CD68、CD8和S100蛋白等至少有一项为阳性[10]。
影响预后的独立因素包括有丝分裂计数、肿瘤大小及治疗方式[5，11]。脾脏切除是本病首选的治疗方法，术后是否需要放化疗目前尚未有统一意见。Hara等[13]在脾脏切除后应用CHOP 方案大剂量化疗3 周期，随后进行自体同源外周血干细胞移植（auto-PBSCT），患者存活6年，提示这种治疗方法可能有效。也有多位学者报道使用表柔比星、环磷酰胺、紫杉醇等药物，但疗效较差[12-13]。
[参考文献]
[1] 何小东，康维明，郑朝纪，等.脾脏占位性病变的临床诊治分析[J].中华普通外科杂志，2000，15：669-670.
[2] Kaza RK，Azar S，Al-Hawary MM，et al.Francis.Primary and secondary neoplasms of the spleen[J].Cancer Imaging，2010，10（1）：173-182.
[3] Neuhauser TS，Derringer GA，Thompson LD，et al.Splenic angiosarcoma：a clinicopathologic and immunophenotypic study of 28 cases[J].Mod Pathol，2000，13（9）：978-987.
[4] Ersin Oztubk，Hakan Mutlu.Primary angiosarcoma of the spleen[J].Turk J Gastroenterol，2007，18（4）：72-275.
[5] Hsu JT，Chen HM，Lin CY，et al.Primary angiosarcoma of the spleen[J].J Surg Oncol，2005，92（4）：312-316.
[6] 朱玉云，吳长君，栾伟.膈肌血管肉瘤的超声表现一例[J].中华超声影像学杂志，2003，12（6）：346.
[7] 何冬雷，郑武平，夏利平.脾脏血管肉瘤一例[J].中华普通外科杂志，2001，10（4）：316.
[8] 白晓枫，梁建伟，赵东，等.原发性脾脏肿瘤的临床病理特点及外科治疗[J].中华医学杂志，2007，87（24）：1673-1675.
[9] 苏丽丽.原发性脾脏血管肉瘤的免疫组化研究[J].实用肿瘤学杂志，2007，21（5）：441.
[10] 武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：2486-2487.
[11] Manouras A，Giannopoulos P，Toufektzian L，et al.Splenic rupture as the presenting manifestation of primary splenic angiosarcoma in a teenage woman：a case report[J].J Med Case Reports，2008，2（1）：133.
[12] Hai SA，Genato R，Gressel I，et al.Primary splenic angiosarcoma：case report and literature review [J].J Natl Med Assoc，2000，92（3）：143-146.
[13] Hara T，Tsurumi H，Kasahara S，et al.Long-term survival of a patient with splenic angiosarcoma after resection，high-dose chemotherapy，and autologous peripheral blood stem cell transplantation[J].Intern Med，2010，49（20）：2253-2257.
（收稿日期：2014-01-27）
[关键词] 原发性脾血管肉瘤；脾肿瘤；诊断；治疗
[中图分类号] R733.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）08-138-03
Splenic hemangiosarcoma：Report of 1 cases
HOU Jie ZHAO Ying
The First Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China
[Abstract] Through the analysis of the literature, combined with the clinical data of 1 case of splenic angiosarcoma patients in our hospital, sorting out the clinical pathologic characteristics and clinical experience in diagnosis and treatment of splenic angiosarcoma, in order to improve the efficacy of splenic angiosarcoma. Splenic angiosarcoma due to the lack of specific symptoms, the diagnosis mainly depends on imaging examination, the majority of lesions on imaging resembles a cavernous hemangioma, diagnosis depends on pathological and immunohistochemical examination, immunohistochemical detection indicators suggest that vascular differentiation： Such as, CD34, CD31, SMA, Vim, F8, UEA-1, CDl05, VEGFR3 at least two as positive; immune group tip cell differentiation detection index： Such asCD68, CD8 and S100 protein in at least one positive. Method for treatment of this disease is the first choice of spleen resection, postoperative need chemotherapy is not yet a unified opinion.
[Key words] Primary splenic angiosarcoma; Splenic tumor; Diagnosis; Treatment
脾血管肉瘤（spleen angioscarcoma，SA）又稱脾恶性血管内皮细胞瘤,1879年Langhans首次报道，是间叶细胞来源的高度恶性肿瘤，由脾血窦向内皮细胞分化而成。临床非常罕见,占脾脏恶性肿瘤的7％[1]。任何年龄均可发病，发病年龄为14个月～89岁，平均发病年龄为50～60岁[2-4]。两性均可发病，但男性发病率较高，男女比例约为4∶3。病因尚不明，多认为与放疗、化疗、接触过氧化物、二氧化钍和砷等有毒物质有关。恶性程度极高，预后极差。极易经血行转移，多数患者在确诊前已发生转移。Neuhauser等[3]报道常见转移部位以次为肝（89％）、肺（78％）、淋巴结（56％）、骨（44％），其他学者报道亦可向肾脏、肾上腺和脑等器官发生转移。即使患者术前检查未发现肿瘤转移而行脾脏切除，术后肿瘤转移的发生率仍很高。
脾血管肉瘤临床十分罕见，我院曾收治1例，现报道如下。
1 临床报道
患者，男性，47岁，主因“体检发现脾脏多发占位性病变十余日”入院，一般情况良好,无明显不适主诉。查体：未触及包块。入院化验示，PLT：108×109/L。腹部B超示（见图1）：脾脏薄膜光整，脾厚径4.91cm，肋下6.84cm，内回声欠均匀，其内可及多个中低回声区，较大的为3.21cm×2.23cm，2.66cm×1.98cm，2.04cm×1.67cm等，边界欠清。腹部CT示（见图2～3）：脾脏体积增大，其边缘凹凸不平，脾实质内见多发大小不等类圆形低密度影，部分突出于脾轮廓外，最大者越3.6cm×3.2cm，密度欠均匀，CT值约26～36HU，增强扫描动脉期脾内病灶CT值约28～45HU，静脉期约30～48HU，延迟期越28～53HU，静脉期及延迟期强化程度增高，强化范围扩大，脾门处见小结节状软组织密度影，其强化方式同脾。术中探查见脾脏增大，大小约18cm×10cm×5cm，周围血管轻度曲张，脾脏表面满布大小不等的暗红色结节（见图4），腹腔内未见肿大淋巴结，肝脏未见明显异常，遂行脾切除术。术后第一日PLT恢复正常，术后第8日患者出院。术后病理检查，脾血管肉瘤，免疫组化染色：CD31（+），CD34（+），F8（+），FLi-1（+），AE1/AE3（-），KP-1（-），CD8（-），Vim（+）。
图1 超声图像
图2 CT图像
图3 CT图像
图4 大体标本
2 讨论
国内外文献报道的术后生存期存在差异。Neuhauser报道患者多于术后6个月内死亡，很少超过2年，6个月的存活率亦仅为20％[3]。而Hsu等[5]报道的生存期为5～62个月，中位生存时间为36个月。其中4例患者的生存期为10～62个月。存活最长的1例为62个月，这是目前国内外文献报道的生存期最长的病例。
本病早期临床表现缺乏特异症状，诊断困难，临床主要表现有左上腹不适、微痛或胀痛、脾大、左上腹包块、乏力、贫血、发热、体重减轻或脾破裂等为首发症状而就诊。有下列情况应注意PSA的发生：（1）无恶性淋巴瘤、白血病、髓样纤维变性、微血管病变性溶血性贫血或其他造血系统疾病的脾肿大。（2）合并肝硬化应排除门静脉高压症的脾肿大。（3）伴有左上腹疼痛、消瘦、乏力、纳差。（4）成人脾肿大伴有贫血时，往往伴有血小板减少。（5）不明原因的腹腔内出血伴脾肿大[6-7]。
B超声像图特征因其组织病理学不同而不同：呈恶性血管瘤构像时，声像图类似于血管瘤，呈高回声，边界较清，内部回声不均，但周边可见晕圈，血流信号丰富；呈实体性肿瘤组织构像时，呈低回声或不均质回声区，边界欠清，肿瘤发生囊性变时可见无回声区，血流信号丰富。
CT检查对脾脏血管肉瘤具有较大价值[8]：主要表现为：脾脏增大或大小正常，可表现为巨脾；脾内单发或多发边缘模糊的类圆形或不规则形低密度影，急性出血或含铁血黄素沉积时可见高密度影，并可伴有坏死、囊性变、纤维化或网格状钙化，多数病变的强化特点酷似海绵状血管瘤，即增强早期病变呈边缘性不规则状明显强化，随着时间的延长，对比剂逐渐向病变区中央充填；少数病例可只有边缘性强化，极少数病例可无明显强化。肝脏、腹膜后淋巴结等远处可发现转移灶。
确诊本病依靠病理检查。大体病理可见脾脏实质内多发紫红色结节，常伴出血、坏死及囊性变。瘤组织形态多样，其组织学特点主要包括两种最基本的组织构像，一种是恶性血管形成构像；另一种是实体性肿瘤组织构像。核分裂象多见，异型性明显，核膜清楚。分化差的区域，内皮细胞成实性结构，几乎不见管腔结构[9]。
免疫组织化学染色对SA的诊断有重要参考价值，提示血管分化的免疫组化检测指标，如CD34、CD31、SMA、Vim、F8、UEA-1、CDl05、VEGFR3等至少两项为阳性；提示组织细胞分化的免疫组化检测指标，如CD68、CD8和S100蛋白等至少有一项为阳性[10]。
影响预后的独立因素包括有丝分裂计数、肿瘤大小及治疗方式[5，11]。脾脏切除是本病首选的治疗方法，术后是否需要放化疗目前尚未有统一意见。Hara等[13]在脾脏切除后应用CHOP 方案大剂量化疗3 周期，随后进行自体同源外周血干细胞移植（auto-PBSCT），患者存活6年，提示这种治疗方法可能有效。也有多位学者报道使用表柔比星、环磷酰胺、紫杉醇等药物，但疗效较差[12-13]。
[参考文献]
[1] 何小东，康维明，郑朝纪，等.脾脏占位性病变的临床诊治分析[J].中华普通外科杂志，2000，15：669-670.
[2] Kaza RK，Azar S，Al-Hawary MM，et al.Francis.Primary and secondary neoplasms of the spleen[J].Cancer Imaging，2010，10（1）：173-182.
[3] Neuhauser TS，Derringer GA，Thompson LD，et al.Splenic angiosarcoma：a clinicopathologic and immunophenotypic study of 28 cases[J].Mod Pathol，2000，13（9）：978-987.
[4] Ersin Oztubk，Hakan Mutlu.Primary angiosarcoma of the spleen[J].Turk J Gastroenterol，2007，18（4）：72-275.
[5] Hsu JT，Chen HM，Lin CY，et al.Primary angiosarcoma of the spleen[J].J Surg Oncol，2005，92（4）：312-316.
[6] 朱玉云，吳长君，栾伟.膈肌血管肉瘤的超声表现一例[J].中华超声影像学杂志，2003，12（6）：346.
[7] 何冬雷，郑武平，夏利平.脾脏血管肉瘤一例[J].中华普通外科杂志，2001，10（4）：316.
[8] 白晓枫，梁建伟，赵东，等.原发性脾脏肿瘤的临床病理特点及外科治疗[J].中华医学杂志，2007，87（24）：1673-1675.
[9] 苏丽丽.原发性脾脏血管肉瘤的免疫组化研究[J].实用肿瘤学杂志，2007，21（5）：441.
[10] 武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：2486-2487.
[11] Manouras A，Giannopoulos P，Toufektzian L，et al.Splenic rupture as the presenting manifestation of primary splenic angiosarcoma in a teenage woman：a case report[J].J Med Case Reports，2008，2（1）：133.
[12] Hai SA，Genato R，Gressel I，et al.Primary splenic angiosarcoma：case report and literature review [J].J Natl Med Assoc，2000，92（3）：143-146.
[13] Hara T，Tsurumi H，Kasahara S，et al.Long-term survival of a patient with splenic angiosarcoma after resection，high-dose chemotherapy，and autologous peripheral blood stem cell transplantation[J].Intern Med，2010，49（20）：2253-2257.
（收稿日期：2014-01-27）