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关键词肾病综合征 并发症 防治策略
感 染
肾病综合症(NS)病人易发生感染、免疫功能紊乱及营养不良，严重的皮下水肿及腹水也使致病菌易于侵入，并繁殖扩散。在应用大剂量免疫抑制剂后除可引起一般细菌感染外，还可导致严重的病毒感染、霉菌感染或结核血行播散，故应高度警惕。
即使感染不严重，也常影响NS治疗疗效或使NS复发。因此，一旦发生感染就应及时选用敏感、强效、无肾毒性的抗微生物药物进行治疗，并加强支持疗法。对于经常发生感染者可配合应用免疫增强剂。但是，应用免疫抑制剂时不宜滥用抗生素(尤其是广谱抗生素)预防感染，以免导致霉菌双重感染发生。
血栓及栓塞
血栓并发症常发生于静脉，也可发生于动脉。常见的静脉血栓为肾静脉血栓、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓。静脉血栓可脱落而导致肺栓塞。急性肾静脉主干大血栓(常见于膜性肾病)可出现典型临床表现，包括腰痛、血尿、尿蛋白增多及肾小球滤过率急剧下降等，B超发现患侧肾体积增大。但是慢性肾静脉分支小血栓，尤其已有侧支循环形成者，临床常无症状，不做静脉造影极难识别，这类临床无症状者约占3/4。动脉血栓可形成于肺动脉、脑动脉及肢体动脉，前两者可致命，后者常致肢体坏疽。
血栓、栓塞并发症应重在预防。许多人主张血浆白蛋白<20g/L时即给予肝素，对膜性肾病更应如此。肝素可降低血浆黏度和红细胞变性，还有报道肝素有潜在抗醛固酮作用，可缓解患者临床症状[1]。常予肝素钙50mg皮下注射，每12小时1次；也可予肝素钠25mg皮下注射，每6小时1次(肝素钠体内代谢快，4～6小时作用消失，因此必须小量反复注射)。皆需使凝血时间(试管法)达到正常2倍。还可配合服用抗血小板聚集药(潘生丁300～400ml/日或阿司匹林50～100ml/日)。
一旦血栓、栓塞发生，应及时给予尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶激活剂(tPA)溶栓，越快越好，6小时内效果最佳。还需应用抗凝药，并需持续抗凝半年以上，若半年以上NS仍未缓解，还应继续用药。长期抗凝以口服抗凝药(如华法令及其他双香豆素类制剂)较方便，应密切监测凝血酶原时间，也应使其达到正常2倍。溶栓及抗凝治疗均需避免药物过量出血。
高脂血症及并发症
NS时高脂血症可引起許多重要并发症：①促进动脉粥样硬化，导致心血管病，是肾脏病各个阶段死亡原因[2]。②血栓形成。③LDL及脂蛋白(a)对肾小球系膜细胞有刺激或毒性作用。1982年Moorhead等[3]提出高脂血症是肾小球硬化的独立致病因素。
只要估计NS难以迅速缓解(如激素抵抗性NS)、脂代谢紊乱要持续较长时间，降脂治疗就应尽早开始。虽然NS缓解前其脂代谢紊乱无法完全矫正，但降脂治疗仍可减轻高脂血症，从而减少并发症。
血清胆固醇增高为主者，应首选羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂治疗。这类药物能明显降低总胆固醇、LDL和VLDL，升高HDL，并轻度降低甘油三脂，惟对脂蛋白(a)无作用。现常用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，均每日晚餐时顿服。该类药若与去胆汁酸药物(如消胆胺或降胆宁等)并用，降脂效果会更好，但不宜与纤维酸衍生物并用，否则会出现严重肌病及肝损伤。治疗NS时若与环胞素并用，此类药用量要小，以免加重其毒性。此类药与双香豆素类药并用时，双香豆素类药要减量，因此类药可增加其抗凝效果。近年，又出现一种新的HMG-CoA还原酶抑制剂氟伐他汀，其最大优点为循环中无该药活性代谢产物，故与其他药物(纤维酸衍生物、菸酸孢素、双香豆素类药)均无相互干扰作用，用药安全。
血清甘油三脂增高为主时，应首选纤维衍生物治疗。这类药能明显降低甘油三脂及VLDL，并中度升高HDL。这类药包括氟贝丁酯、古菲贝齐及苯扎贝特等。现常选用苯扎贝特，除不良反应小外，有报道此药还能降低血清脂蛋白(a)，但仍需验证。此类药不宜与HMG-CoA还原酶抑制剂并用(氟伐他汀例外)，以免导致严重肌损伤。NS时药物结合蛋白减少，游离态药物血浓度增高，可使此类药肝毒性增加(吉菲贝齐尤明显)，故NS病人需减量使用。
药物需配合饮食治疗才能获最佳降脂效果。膳食应选择少含饱合脂肪酸及胆固醇，而富含多聚不饱合脂肪酸(豆油、玉米胚油和芝麻油)及甾醇(向日葵油、米糠油和菜籽油富含甾醇)的食物，并应适当增添可溶性纤维食物(燕麦、谷类麸皮等)。
低蛋白血症及营养不良
由于大量蛋白质从尿中丢失，NS时机体常呈负氮平衡，久之便出现低蛋白血症及营养不良。严重低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，血浆内水分外渗，造成组织水肿及体腔积液，部分病人因此导致有效血容量不足、血液黏稠度增加，加之低蛋白血症使血小扳聚集，而诱发血栓；药物结合蛋白减少，可使游离态血药浓度增加，而使药物毒性增加，游离态药物易被排泄或降解，又使药物疗效减低；金属结合蛋白及维生素D结合蛋白减少，可导致铁、锌、铜缺乏及钙磷代谢紊乱；营养不良可使小儿生长发育延迟，并使患者易发生感染。所以，纠正NS时严重的蛋白质代谢紊乱十分重要。
矫正NS负氮平衡低蛋白血症的关键是减少尿蛋白排泄；同时，保证蛋白质入量及促进肝脏合成蛋白质也很重要。①蛋白质入量：近年提倡每日进0.8～1.0g/kg蛋白质，并充分保证患者热量(每日≥146.44g/kg)。②促进肝脏蛋白合成：黄芪60g，当归12g 或当归30g，煎服，每日1剂。能使肝脏合成蛋白质增加，改善低蛋白血症。③减少尿蛋白：除用免疫抑制剂“治本”外，还可服血管紧张素转换酶抑制剂来“对症性”减少尿蛋白。当然，若有铁、锌、铜、钙及活性维生素D 缺乏，也应通过饮食或药物做相应补充，其中用25(OH)2D3或1，25(OH)2D3治疗活性维生素D 缺乏及低钙血症最佳。
低血容量及急性肾功能衰竭
约1/3的NS病人因水分外渗而致血容量减少，这些病人可出现低血压或虚脱，并因肾供血不足而出现可逆性肾前性氮质血症。此时病人尿量减少，尿比重及渗透压增高，血清尿素氮及肌酐不成比例上升(肾供血不足时，原尿合成减少，流经肾小管速度减慢，致使肾小管对尿素重吸收增多，故使血中前者上升较后者明显。这些病人在及时静脉管输注血浆代用品(低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉，但尿量<400mg/日时禁用)或血浆制品(血浆或白蛋白，但不宜过多应用)扩容后尿量常迅速增加，肾功能恢复正常。
但是，在此需强调NS还能并发与低血容量无关的急性肾衰(ARF)。这种ARF常发生于微小病变肾病，尤其在NS复发时，但亦可发生在其他病理类型，如局灶性节段性肾小球硬化。病人无明显诱因出现少尿、尿比重及渗透压减低，肾功能急剧恶化，迅速达尿毒症期。病人不伴低血容量，用胶体液扩容无利尿效果，反易诱发肺水肿。肾活检病理检查除可见原有肾小球病变外，肾间质常呈弥漫水肿，肾小管上皮细胞变性、坏死，并可见大量管型。
ARF治疗原则是血液透析及积极治疗基础肾脏病。由于多数为微小病变肾病，故对强化治疗(包括甲基泼尼松龙冲击)反应良好，随着尿量增多，ARF逆转；但基础病若为局灶性节段性肾小球硬化等激素抵抗疾病时，则预后差。
参考文献
1 Schwarx a.New Aspects of the treatment of nephrotic syndrome.J Am Soc Nephrol，2001，12：844.
2 Parfrey PS，Foley RN.J Am Soc Nephrol，1999，10：1606-15.
3 Moorhead JF，Chan MR，EI-Nahas M，et al.Lancet，1982，2：1309-11.
感 染
肾病综合症(NS)病人易发生感染、免疫功能紊乱及营养不良，严重的皮下水肿及腹水也使致病菌易于侵入，并繁殖扩散。在应用大剂量免疫抑制剂后除可引起一般细菌感染外，还可导致严重的病毒感染、霉菌感染或结核血行播散，故应高度警惕。
即使感染不严重，也常影响NS治疗疗效或使NS复发。因此，一旦发生感染就应及时选用敏感、强效、无肾毒性的抗微生物药物进行治疗，并加强支持疗法。对于经常发生感染者可配合应用免疫增强剂。但是，应用免疫抑制剂时不宜滥用抗生素(尤其是广谱抗生素)预防感染，以免导致霉菌双重感染发生。
血栓及栓塞
血栓并发症常发生于静脉，也可发生于动脉。常见的静脉血栓为肾静脉血栓、下腔静脉血栓及肢体静脉血栓。静脉血栓可脱落而导致肺栓塞。急性肾静脉主干大血栓(常见于膜性肾病)可出现典型临床表现，包括腰痛、血尿、尿蛋白增多及肾小球滤过率急剧下降等，B超发现患侧肾体积增大。但是慢性肾静脉分支小血栓，尤其已有侧支循环形成者，临床常无症状，不做静脉造影极难识别，这类临床无症状者约占3/4。动脉血栓可形成于肺动脉、脑动脉及肢体动脉，前两者可致命，后者常致肢体坏疽。
血栓、栓塞并发症应重在预防。许多人主张血浆白蛋白<20g/L时即给予肝素，对膜性肾病更应如此。肝素可降低血浆黏度和红细胞变性，还有报道肝素有潜在抗醛固酮作用，可缓解患者临床症状[1]。常予肝素钙50mg皮下注射，每12小时1次；也可予肝素钠25mg皮下注射，每6小时1次(肝素钠体内代谢快，4～6小时作用消失，因此必须小量反复注射)。皆需使凝血时间(试管法)达到正常2倍。还可配合服用抗血小板聚集药(潘生丁300～400ml/日或阿司匹林50～100ml/日)。
一旦血栓、栓塞发生，应及时给予尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶激活剂(tPA)溶栓，越快越好，6小时内效果最佳。还需应用抗凝药，并需持续抗凝半年以上，若半年以上NS仍未缓解，还应继续用药。长期抗凝以口服抗凝药(如华法令及其他双香豆素类制剂)较方便，应密切监测凝血酶原时间，也应使其达到正常2倍。溶栓及抗凝治疗均需避免药物过量出血。
高脂血症及并发症
NS时高脂血症可引起許多重要并发症：①促进动脉粥样硬化，导致心血管病，是肾脏病各个阶段死亡原因[2]。②血栓形成。③LDL及脂蛋白(a)对肾小球系膜细胞有刺激或毒性作用。1982年Moorhead等[3]提出高脂血症是肾小球硬化的独立致病因素。
只要估计NS难以迅速缓解(如激素抵抗性NS)、脂代谢紊乱要持续较长时间，降脂治疗就应尽早开始。虽然NS缓解前其脂代谢紊乱无法完全矫正，但降脂治疗仍可减轻高脂血症，从而减少并发症。
血清胆固醇增高为主者，应首选羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂治疗。这类药物能明显降低总胆固醇、LDL和VLDL，升高HDL，并轻度降低甘油三脂，惟对脂蛋白(a)无作用。现常用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，均每日晚餐时顿服。该类药若与去胆汁酸药物(如消胆胺或降胆宁等)并用，降脂效果会更好，但不宜与纤维酸衍生物并用，否则会出现严重肌病及肝损伤。治疗NS时若与环胞素并用，此类药用量要小，以免加重其毒性。此类药与双香豆素类药并用时，双香豆素类药要减量，因此类药可增加其抗凝效果。近年，又出现一种新的HMG-CoA还原酶抑制剂氟伐他汀，其最大优点为循环中无该药活性代谢产物，故与其他药物(纤维酸衍生物、菸酸孢素、双香豆素类药)均无相互干扰作用，用药安全。
血清甘油三脂增高为主时，应首选纤维衍生物治疗。这类药能明显降低甘油三脂及VLDL，并中度升高HDL。这类药包括氟贝丁酯、古菲贝齐及苯扎贝特等。现常选用苯扎贝特，除不良反应小外，有报道此药还能降低血清脂蛋白(a)，但仍需验证。此类药不宜与HMG-CoA还原酶抑制剂并用(氟伐他汀例外)，以免导致严重肌损伤。NS时药物结合蛋白减少，游离态药物血浓度增高，可使此类药肝毒性增加(吉菲贝齐尤明显)，故NS病人需减量使用。
药物需配合饮食治疗才能获最佳降脂效果。膳食应选择少含饱合脂肪酸及胆固醇，而富含多聚不饱合脂肪酸(豆油、玉米胚油和芝麻油)及甾醇(向日葵油、米糠油和菜籽油富含甾醇)的食物，并应适当增添可溶性纤维食物(燕麦、谷类麸皮等)。
低蛋白血症及营养不良
由于大量蛋白质从尿中丢失，NS时机体常呈负氮平衡，久之便出现低蛋白血症及营养不良。严重低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，血浆内水分外渗，造成组织水肿及体腔积液，部分病人因此导致有效血容量不足、血液黏稠度增加，加之低蛋白血症使血小扳聚集，而诱发血栓；药物结合蛋白减少，可使游离态血药浓度增加，而使药物毒性增加，游离态药物易被排泄或降解，又使药物疗效减低；金属结合蛋白及维生素D结合蛋白减少，可导致铁、锌、铜缺乏及钙磷代谢紊乱；营养不良可使小儿生长发育延迟，并使患者易发生感染。所以，纠正NS时严重的蛋白质代谢紊乱十分重要。
矫正NS负氮平衡低蛋白血症的关键是减少尿蛋白排泄；同时，保证蛋白质入量及促进肝脏合成蛋白质也很重要。①蛋白质入量：近年提倡每日进0.8～1.0g/kg蛋白质，并充分保证患者热量(每日≥146.44g/kg)。②促进肝脏蛋白合成：黄芪60g，当归12g 或当归30g，煎服，每日1剂。能使肝脏合成蛋白质增加，改善低蛋白血症。③减少尿蛋白：除用免疫抑制剂“治本”外，还可服血管紧张素转换酶抑制剂来“对症性”减少尿蛋白。当然，若有铁、锌、铜、钙及活性维生素D 缺乏，也应通过饮食或药物做相应补充，其中用25(OH)2D3或1，25(OH)2D3治疗活性维生素D 缺乏及低钙血症最佳。
低血容量及急性肾功能衰竭
约1/3的NS病人因水分外渗而致血容量减少，这些病人可出现低血压或虚脱，并因肾供血不足而出现可逆性肾前性氮质血症。此时病人尿量减少，尿比重及渗透压增高，血清尿素氮及肌酐不成比例上升(肾供血不足时，原尿合成减少，流经肾小管速度减慢，致使肾小管对尿素重吸收增多，故使血中前者上升较后者明显。这些病人在及时静脉管输注血浆代用品(低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉，但尿量<400mg/日时禁用)或血浆制品(血浆或白蛋白，但不宜过多应用)扩容后尿量常迅速增加，肾功能恢复正常。
但是，在此需强调NS还能并发与低血容量无关的急性肾衰(ARF)。这种ARF常发生于微小病变肾病，尤其在NS复发时，但亦可发生在其他病理类型，如局灶性节段性肾小球硬化。病人无明显诱因出现少尿、尿比重及渗透压减低，肾功能急剧恶化，迅速达尿毒症期。病人不伴低血容量，用胶体液扩容无利尿效果，反易诱发肺水肿。肾活检病理检查除可见原有肾小球病变外，肾间质常呈弥漫水肿，肾小管上皮细胞变性、坏死，并可见大量管型。
ARF治疗原则是血液透析及积极治疗基础肾脏病。由于多数为微小病变肾病，故对强化治疗(包括甲基泼尼松龙冲击)反应良好，随着尿量增多，ARF逆转；但基础病若为局灶性节段性肾小球硬化等激素抵抗疾病时，则预后差。
参考文献
1 Schwarx a.New Aspects of the treatment of nephrotic syndrome.J Am Soc Nephrol，2001，12：844.
2 Parfrey PS，Foley RN.J Am Soc Nephrol，1999，10：1606-15.
3 Moorhead JF，Chan MR，EI-Nahas M，et al.Lancet，1982，2：1309-11.