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目的:了解社区居民慢性病防治现状,探讨社区卫生服务中心的慢性病综合防治模式。方法采用随机抽样方法对社区常住居民进行 KAP问卷调查及以社区诊断为基础的慢性病综合干预、监测和评价。结果①社区诊断结果,社区60岁以上老年人口占12.46%,平均期望寿命为74.28岁;960例居民中共查出104例慢性病患者,慢性病患病率为10.83%,其中,高血压病例413例占43.0%,冠心病78例占8.16%,脑卒中46例占4.79%,糖尿病52例占5.42%,恶性肿瘤21例占2.19%,合并2种或2种以上慢性病者286例,占29.79%;慢性病防治模式实施后,居民对社区卫生服务知识的了解增加了32.24%,对健康咨询的需求增加了30.27%,主动参与健康体检的居民增加了29.45%(P<0.05)。②监测评价结果,15岁以上居民高血压标化患病率由14.0%降至9.2%,15岁以上居民糖尿病标化患病率由6.4%降至4.3%,癌症早期发现率由3.7%升至9.1%。社区居民对慢性病防治知识的知晓率和需求由干预前的48.46%提高到73.88%(P<0.01)。讨论:慢性病综合防治模式提高了社区居民对慢性病防治的知晓率,促进社区卫生服务中心的发展。