【摘 要】
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目的:探讨158例护理临界差错事件的原因,发现护理系统隐藏的缺陷,为优化护理工作流程提供依据。方法:回顾分析2015年1~12月发生的158例通过非惩罚性自愿上报系统上报的临界差
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目的:探讨158例护理临界差错事件的原因,发现护理系统隐藏的缺陷,为优化护理工作流程提供依据。方法:回顾分析2015年1~12月发生的158例通过非惩罚性自愿上报系统上报的临界差错事件,针对事件类型、发生原因、特点进行分析,寻找发生规律,制定改进及预防对策。结果:护理临界差错事件占所有护理异常事件的12.20%,前两位分别是药物相关事件、基础护理事件,药物相关事件中以药品交接所占比例最大,对护理临界差错事件进行分析,发生原因分别是查对制度落实不到位、沟通无效、健康教育效果差、评估不全面等,主要发生在8∶00~17∶00之间,24 h内上报比例占77.22%,以内科系统发生率较高,白班发生率居多。结论:对护理临界差错事件进行分析有利于发现系统内部潜藏的隐患,利于在源头做好患者安全管理。
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