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【摘要】目的探讨腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产中行子宫切除手术中的应用，评价其应用价值。方法本文通过对近期在医院进行剖宫产并行子宫切除的60例患者术中麻醉情况，分析单纯硬膜外阻滞以及腰麻联合硬膜外麻醉的应用情况，评价麻醉水平，术后结果。结果腰麻联合硬膜外麻醉起效快，用药量少，肌松好，术后镇痛效果好。结论腰麻联合硬膜外麻醉比单纯硬膜外麻醉效果较好，特别是产科的手术，保证了母胎安全，又要满足手术要求。
【关键词】腰麻联合硬膜外麻醉；产科；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.164文章编号：1004-7484（2013）-07-3651-02
腰麻联合硬膜外麻醉在现代麻醉学发展中起着非常重要的作用。联合麻醉起效快，节省了诱导时间，作用完善，肌松效果好，术后镇痛效果好[1]。现就腰麻联合硬膜外麻醉在产科的应用做以简单分析，本科就行剖宫产并行子宫切除术的60例患者术中麻醉情况的比较。
1资料与方法
1.1一般资料在ASAI-II级，年龄20-52岁，体重45-85kg的患者中选择妇产科手术120例，其中行子宫次全切除术60例，全子宫切除术20例，剖宫术20例和卵囊肿切除术20例。随机分成两组：甲组：腰麻—硬膜外联合麻醉组（CSEA，n=60）和乙组：连续硬膜外组（EA，n=60）。
1.2麻醉前分析。
1.3麻醉方法两组患者术前准备和术前用药相同，入室后连续监测心率、心电图、血压和脉搏、血氧饱和度。麻醉前输入平衡液300-500ml，两组患者均按常规行硬膜外穿刺：CSEA组选用驼人公司生产的一次性腰麻—硬膜外联合穿刺针，穿刺点选择L2、3，使用阻力消失法判断硬膜外针进入硬膜外腔后，该硬膜外针孔用25G腰穿针穿破硬脊膜（有明显突破感），抽出针芯，见脑脊液缓慢流出，均速注入0.75%布匹卡因1-2ml，退出腰穿针，通过硬膜外针向头部置管3cm，以针刺痛法测试阻滞范围，CSEA组15min内调整体位使平面达T6以下，否则硬膜外追加局麻药。EA组注入试验，最后分次注入局麻药使麻醉平面达T6以下。
2麻醉效果评价
麻醉效果评级：Ⅰ级：①麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。②麻醉維持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。③麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。④无并发症。Ⅱ级：①麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。②麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。③麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。④难以防止的轻度并发症。Ⅲ级：①麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。②麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。③麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。④产生严重并发症。所有数据经SPSS17.0进行统计分析，等级资料采用秩和检验，率的比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
2组患者麻醉效果比较。2组患者麻醉效果甲组优于乙组，Ⅰ级和Ⅱ级麻醉效果比例明显高于乙组，且甲组并发症较乙组低，见表1。
4讨论
产科麻醉一般较急，要求肌松好，镇痛好，关系到一大一小两条人命。要求高、责任重。麻醉阻滞不完全，大约有10%左右病人因为阻滞不全出现疼痛或肌松不好，但在胎儿未取出之前加辅助药对胎儿有影响[2]。麻醉诱导时间长，10到15分钟才能起效，对于急诊手术，时间就是生命，可能早一秒对胎儿来说都至关重要。由于病人紧张，测平面时不能得到客观的回答，患者因为恐惧而无法沟通，麻醉师无法判断麻醉效果。
腰麻联合硬麻（CSEA）的特点：保留了腰麻的优点，成功率高、起效迅速、肌松完全、效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。血压稳定，波动不大。95%以上病人血压与麻醉前比较波动不超过30%。应用腰硬联合麻醉后麻醉满意率大幅提高，节约时间，手术时间比之前缩短了半小时。之前困扰我们的问题也迎刃而解。手术医生满意，麻醉医师轻松。在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针[3]。
CSEA临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对CSEA的评估，提高麻醉风险意识，减少麻醉意外和并发症。
参考文献
[1]蓝惠玲.腰麻联合硬膜外麻醉用于分娩镇痛的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（4）：431-432.
[2]马从学，倪绍端.腰麻复合硬膜外不同给药方式在子宫全切术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2012，21（26）：2944-2945.
[3]马志军.产科手术腰麻硬膜外联合麻醉术中、术后并发症及处理[J].河北医药，2009，31（12）：1504-1506.
【关键词】腰麻联合硬膜外麻醉；产科；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.164文章编号：1004-7484（2013）-07-3651-02
腰麻联合硬膜外麻醉在现代麻醉学发展中起着非常重要的作用。联合麻醉起效快，节省了诱导时间，作用完善，肌松效果好，术后镇痛效果好[1]。现就腰麻联合硬膜外麻醉在产科的应用做以简单分析，本科就行剖宫产并行子宫切除术的60例患者术中麻醉情况的比较。
1资料与方法
1.1一般资料在ASAI-II级，年龄20-52岁，体重45-85kg的患者中选择妇产科手术120例，其中行子宫次全切除术60例，全子宫切除术20例，剖宫术20例和卵囊肿切除术20例。随机分成两组：甲组：腰麻—硬膜外联合麻醉组（CSEA，n=60）和乙组：连续硬膜外组（EA，n=60）。
1.2麻醉前分析。
1.3麻醉方法两组患者术前准备和术前用药相同，入室后连续监测心率、心电图、血压和脉搏、血氧饱和度。麻醉前输入平衡液300-500ml，两组患者均按常规行硬膜外穿刺：CSEA组选用驼人公司生产的一次性腰麻—硬膜外联合穿刺针，穿刺点选择L2、3，使用阻力消失法判断硬膜外针进入硬膜外腔后，该硬膜外针孔用25G腰穿针穿破硬脊膜（有明显突破感），抽出针芯，见脑脊液缓慢流出，均速注入0.75%布匹卡因1-2ml，退出腰穿针，通过硬膜外针向头部置管3cm，以针刺痛法测试阻滞范围，CSEA组15min内调整体位使平面达T6以下，否则硬膜外追加局麻药。EA组注入试验，最后分次注入局麻药使麻醉平面达T6以下。
2麻醉效果评价
麻醉效果评级：Ⅰ级：①麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。②麻醉維持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。③麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。④无并发症。Ⅱ级：①麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。②麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。③麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。④难以防止的轻度并发症。Ⅲ级：①麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。②麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。③麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。④产生严重并发症。所有数据经SPSS17.0进行统计分析，等级资料采用秩和检验，率的比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
2组患者麻醉效果比较。2组患者麻醉效果甲组优于乙组，Ⅰ级和Ⅱ级麻醉效果比例明显高于乙组，且甲组并发症较乙组低，见表1。
4讨论
产科麻醉一般较急，要求肌松好，镇痛好，关系到一大一小两条人命。要求高、责任重。麻醉阻滞不完全，大约有10%左右病人因为阻滞不全出现疼痛或肌松不好，但在胎儿未取出之前加辅助药对胎儿有影响[2]。麻醉诱导时间长，10到15分钟才能起效，对于急诊手术，时间就是生命，可能早一秒对胎儿来说都至关重要。由于病人紧张，测平面时不能得到客观的回答，患者因为恐惧而无法沟通，麻醉师无法判断麻醉效果。
腰麻联合硬麻（CSEA）的特点：保留了腰麻的优点，成功率高、起效迅速、肌松完全、效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。血压稳定，波动不大。95%以上病人血压与麻醉前比较波动不超过30%。应用腰硬联合麻醉后麻醉满意率大幅提高，节约时间，手术时间比之前缩短了半小时。之前困扰我们的问题也迎刃而解。手术医生满意，麻醉医师轻松。在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针[3]。
CSEA临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对CSEA的评估，提高麻醉风险意识，减少麻醉意外和并发症。
参考文献
[1]蓝惠玲.腰麻联合硬膜外麻醉用于分娩镇痛的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（4）：431-432.
[2]马从学，倪绍端.腰麻复合硬膜外不同给药方式在子宫全切术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2012，21（26）：2944-2945.
[3]马志军.产科手术腰麻硬膜外联合麻醉术中、术后并发症及处理[J].河北医药，2009，31（12）：1504-1506.