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【摘要】 目的 分析呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎的护理方法以及护理效果。方法 随机选取2008年1月至2013年5月期间，我院收治呼吸重症监护室收治的发生机械通气相关性肺炎的患者52例作为研究对象，回顾分析其临床资料以及病原菌分布情况，并总结其护理方法。结果 本组52例患者中，50例（96.15%）患者治愈出院，2例（3.85%）死亡；34例患者为病原菌感染，且均感染2种以上病原菌。结论 对于呼吸重症监护室患者，应加强监护规范，严格掌握机械通气的操作指征，可有效减少机械通气相关性肺炎的发生率。
【关键词】 机械通气相关性肺炎；呼吸重症监护室；护理对策
机械通气是目前临床抢救急危重症患者的主要措施，尤其是早呼吸重症监护室（RICU）中应用广泛，但容易发生机械通气相关性肺炎（VAP），且病死率较高，严重威胁患者的生命安全。本研究收集52例VAP患者，分析了其VAP的发生情况以及病原菌分布情况，并探讨了其护理对策，现总结报道如下：
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2008年1月至2013年5月期间，我院RICU收治的行机械通气的患者共186例，机械通气时间>48h，52例出现VAP，其中，男36例，女16例，年龄在60-83岁之间，平均为（73.6±4.8）岁；通气时间在18-30d之间，平均为（22.6±4.5）d。其中，22例患者的机械通气方式采用的是经鼻气管插管，14例采用气管切开，8例采用口气管插管。
1.2 方法
1.2.1 口腔护理 在患者病情允许的情况下，抬高头部至30°，进行鼻饲时则抬高30°-45°左右，并保持抬高位1h以上。如患者的腹部无法听到肠鸣音或者胃内潴留大量的物质，则应立即停止鼻饲，以免胃内容物反流至气管引发VAP甚至导致窒息，尤其是在进行口鼻面罩通气时，更应加强口腔护理。
1.2.2 正确吸痰 进行吸痰时，应注意观察湿化程度、管径粗细、间隙时间以及插管深度等。通常情况下，吸痰间隙时间应根据分泌物的多少、性质等来决定，通常为1-2h，吸痰时间应控制为15s/次，且应控制压力勿太大；吸痰管的管径应为插管深度的1/2，插管应由2人共同完成，呼吸机均应彻底消毒，吸痰应由浅至深，切忌一插到底，以免将外痰带入到气管中；在拔管或者拔气囊时，应洗净患者口咽部的分泌物，并严格无菌操作。
1.2.3 严格无菌操作 吸痰插管应采用一次性无菌管，并先将口鼻腔内的分泌物清洗干净，并严格无菌操作，以免引起交叉感染。同时，对于RICU应定时进行通风换气，以保持室内空气流通，并禁止陪护、严格控制探访时间在30-60min之间，以最大限度地降低感染风险。
1.2.4 合理湿化气道 在进行气管插管或者气管切开时，患者的呼吸道功能处于丧失状态，应定时向患者的气道内注入湿化液，通常为1h/次，以免患者的呼吸道内分泌物发生干结而堵塞气道。对于实施经口鼻面罩通气者，应定时进行拍背翻身，并使用听诊器等来辨别患者的肺内情况。
1.2.5 营养支持 由于患者难以自主进食，机体营养不足时，可出现呼吸肌功能降低，应加强对患者的营养支持，控制每日摄入的脂肪应为总摄入热量的20%左右，而葡萄糖在40%左右，蛋白质摄入量应在1.3g/kg左右，并以胰岛素合理地调节血糖水平。
2 结 果
本组186例机械通气患者中，有52例发生VAP，发生率为27.96%，其中，50例（96.15%）患者治愈出院，2例（3.85%）死亡；34例（65.38%）感染2种以上病原菌，检出病原菌共476株，其中，62株（13.03%）大肠杆菌，26株（5.46%）粪肠链球菌，124株（26.05%）鲍曼不动杆菌，108株（22.69%）板琦肠杆菌，104株（21.85%）株金黄色葡萄球菌，52株（10.92%）洛菲不动杆菌。
3 讨 论
RICU患者大多存在慢性肺部疾病，发生院内感染的风险较高，加之宿主防御功能較低，其感染发生率为普通病房患者的2-10倍，且部分患者存在严重耐药。本研究中，患者的年龄均在60岁及以上，且多存在慢性阻塞性肺部疾病，机体抵抗能力差，发生VAP的风险较大，本组发生率为27.96%。尤其是进行气管切开以及经口气管插管者，将导致其上呼吸道防御功能严重受损，在气管切开或者插管过程中，气道黏膜的防御功能受损，外部细菌将直接进入到患者的下呼吸道之中，引发呼吸道或者肺部感染等。胃肠道以及口咽部分泌物误吸导致定植菌进入呼吸道及肺部等也是导致VAP的重要原因，尤其是RICU患者的吞咽、咳嗽以及反射功能减弱，实施气管切开以后，患者更容易发生VAP。此外，在护理过程中，如果护理人员未严格遵循无菌操作以及消毒隔离制度，均将加大交叉感染风险。此外，在应用抗生素尤其是第三代头孢菌素时，如应用不合理，将导致耐药菌株增加，致使大量病菌繁殖，也将导致感染，这也是临床应用抗生素治疗VAP疗效不佳的主要原因。因此，应加强RICU患者的护理工作，充分引流吸痰，以将患者的口咽部分泌物彻底清除，保持气道通畅；并合理进行气道湿化，积极防控院内交叉感染，并确保病房内空气清晰，及时进行呼吸机吸氧，合理予以营养支持等，方可有效降低RICU内VAP的发生率。
参考文献
[1] 陈素琴.重症监护室病人机械通气相关性肺炎的预防和护理[J].全科护理，2012，10（2）：146-147.
[2] 闫娟娟.呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎护理对策[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（2）：542-542.
[3] 周雁荣，罗亮春，鲁敏，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎30例病因分析及护理对策[J].中国误诊学杂志，2008，8（17）：4151-4152.
[4] 周勤，田君，郑凯中，等.ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，6（1）：31-33.
【关键词】 机械通气相关性肺炎；呼吸重症监护室；护理对策
机械通气是目前临床抢救急危重症患者的主要措施，尤其是早呼吸重症监护室（RICU）中应用广泛，但容易发生机械通气相关性肺炎（VAP），且病死率较高，严重威胁患者的生命安全。本研究收集52例VAP患者，分析了其VAP的发生情况以及病原菌分布情况，并探讨了其护理对策，现总结报道如下：
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2008年1月至2013年5月期间，我院RICU收治的行机械通气的患者共186例，机械通气时间>48h，52例出现VAP，其中，男36例，女16例，年龄在60-83岁之间，平均为（73.6±4.8）岁；通气时间在18-30d之间，平均为（22.6±4.5）d。其中，22例患者的机械通气方式采用的是经鼻气管插管，14例采用气管切开，8例采用口气管插管。
1.2 方法
1.2.1 口腔护理 在患者病情允许的情况下，抬高头部至30°，进行鼻饲时则抬高30°-45°左右，并保持抬高位1h以上。如患者的腹部无法听到肠鸣音或者胃内潴留大量的物质，则应立即停止鼻饲，以免胃内容物反流至气管引发VAP甚至导致窒息，尤其是在进行口鼻面罩通气时，更应加强口腔护理。
1.2.2 正确吸痰 进行吸痰时，应注意观察湿化程度、管径粗细、间隙时间以及插管深度等。通常情况下，吸痰间隙时间应根据分泌物的多少、性质等来决定，通常为1-2h，吸痰时间应控制为15s/次，且应控制压力勿太大；吸痰管的管径应为插管深度的1/2，插管应由2人共同完成，呼吸机均应彻底消毒，吸痰应由浅至深，切忌一插到底，以免将外痰带入到气管中；在拔管或者拔气囊时，应洗净患者口咽部的分泌物，并严格无菌操作。
1.2.3 严格无菌操作 吸痰插管应采用一次性无菌管，并先将口鼻腔内的分泌物清洗干净，并严格无菌操作，以免引起交叉感染。同时，对于RICU应定时进行通风换气，以保持室内空气流通，并禁止陪护、严格控制探访时间在30-60min之间，以最大限度地降低感染风险。
1.2.4 合理湿化气道 在进行气管插管或者气管切开时，患者的呼吸道功能处于丧失状态，应定时向患者的气道内注入湿化液，通常为1h/次，以免患者的呼吸道内分泌物发生干结而堵塞气道。对于实施经口鼻面罩通气者，应定时进行拍背翻身，并使用听诊器等来辨别患者的肺内情况。
1.2.5 营养支持 由于患者难以自主进食，机体营养不足时，可出现呼吸肌功能降低，应加强对患者的营养支持，控制每日摄入的脂肪应为总摄入热量的20%左右，而葡萄糖在40%左右，蛋白质摄入量应在1.3g/kg左右，并以胰岛素合理地调节血糖水平。
2 结 果
本组186例机械通气患者中，有52例发生VAP，发生率为27.96%，其中，50例（96.15%）患者治愈出院，2例（3.85%）死亡；34例（65.38%）感染2种以上病原菌，检出病原菌共476株，其中，62株（13.03%）大肠杆菌，26株（5.46%）粪肠链球菌，124株（26.05%）鲍曼不动杆菌，108株（22.69%）板琦肠杆菌，104株（21.85%）株金黄色葡萄球菌，52株（10.92%）洛菲不动杆菌。
3 讨 论
RICU患者大多存在慢性肺部疾病，发生院内感染的风险较高，加之宿主防御功能較低，其感染发生率为普通病房患者的2-10倍，且部分患者存在严重耐药。本研究中，患者的年龄均在60岁及以上，且多存在慢性阻塞性肺部疾病，机体抵抗能力差，发生VAP的风险较大，本组发生率为27.96%。尤其是进行气管切开以及经口气管插管者，将导致其上呼吸道防御功能严重受损，在气管切开或者插管过程中，气道黏膜的防御功能受损，外部细菌将直接进入到患者的下呼吸道之中，引发呼吸道或者肺部感染等。胃肠道以及口咽部分泌物误吸导致定植菌进入呼吸道及肺部等也是导致VAP的重要原因，尤其是RICU患者的吞咽、咳嗽以及反射功能减弱，实施气管切开以后，患者更容易发生VAP。此外，在护理过程中，如果护理人员未严格遵循无菌操作以及消毒隔离制度，均将加大交叉感染风险。此外，在应用抗生素尤其是第三代头孢菌素时，如应用不合理，将导致耐药菌株增加，致使大量病菌繁殖，也将导致感染，这也是临床应用抗生素治疗VAP疗效不佳的主要原因。因此，应加强RICU患者的护理工作，充分引流吸痰，以将患者的口咽部分泌物彻底清除，保持气道通畅；并合理进行气道湿化，积极防控院内交叉感染，并确保病房内空气清晰，及时进行呼吸机吸氧，合理予以营养支持等，方可有效降低RICU内VAP的发生率。
参考文献
[1] 陈素琴.重症监护室病人机械通气相关性肺炎的预防和护理[J].全科护理，2012，10（2）：146-147.
[2] 闫娟娟.呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎护理对策[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（2）：542-542.
[3] 周雁荣，罗亮春，鲁敏，等.重症监护室呼吸机相关性肺炎30例病因分析及护理对策[J].中国误诊学杂志，2008，8（17）：4151-4152.
[4] 周勤，田君，郑凯中，等.ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，6（1）：31-33.