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1自动化系统的作用现代化、大规模人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著。尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，人为失误成为系统失效或事故最重要的根源之一。因此，有效地防范并减少人为失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。本文以孤东四号联合站为例，探讨人的失误机理，研究人为失误的根本原因，提出并落实相应改进措施以较好地解决这一问题。