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摘 要 目的：探讨瑞芬太尼复合七氟醚用于显微支撑喉手术的快通道麻醉方法和意义。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级支撑喉镜下喉显微手术的病人20例，快诱导后气管插管，术中持续静脉泵注瑞芬太尼（TCI）效应部位靶浓度4．5～5．0ng/ml、琥珀胆碱0．05～0．1mg/（kg•分）、七氟醚前期高流量吸入后期低流量吸入维持。比较各时点生命体征变化、麻醉恢复时间和拔管时间。结果：病人气管插管即刻(T2)的SBP、DBP、HR变化与麻醉前（T0）比较差异无显著性(P>0．05)，而放置支撑喉镜时（T4）的SBP、HR和 退出支撑喉镜即刻（T5）的SBP、DBP 、HR均下降(P<0．05)；术毕呼吸恢复时间和拔管时间明显缩短。结论：瑞芬太尼复合七氟醚快通道麻醉能有效抑制应激反应，显微支撑喉镜下手术病人具有临床应用意义。
关键词 瑞芬太尼 七氟醚 显微支撑喉 血流动力学
资料与方法
一般资料：选择ASAⅠ～Ⅱ级支撑喉镜下喉显微镜手术的病人20例，男7例，女13例，年龄35±12岁，体重56±8kg。其中声带息肉13例，声带小结5例，声带囊肿2例。所有患者既往无精神病史，术前血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和电解质检查均正常，无严重心、脑、肝、肾、呼吸功能不全。如遇声门显露困难或插管时间超过30秒的病例均不予统计。
麻醉方法：常规了解病人的术前情况，术前30分钟肌注苯巴比妥0．1g，阿托品0．5mg。病人入手术室后，常规监测心电图、血压、脉氧饱和度、麻醉气体监测，在麻醉诱导前静滴林格液300ml。诱导依次瑞芬太尼（TCI）效应部位靶浓度4．5ng/ml，异丙酚1．5mg/kg，琥珀胆碱1．5mg/kg，诱导完毕后插入ID 6～6．5气管导管，接麻醉机行IPPV，以瑞芬太尼效应部位靶浓度4．5～5．0ng/ml，持续静脉泵注琥珀胆碱0．05～0．1mg/（kg•分）[1]维持，术中病人均吸入七氟醚，首先调整七氟醚挥发罐到6Vol%，O2流量2L/分，行相对高流量吸入麻醉使七氟醚在较快时间内达到足够的麻醉深度，3～5分钟，七氟醚挥发罐调整为2Vol%，O2流量调整为0．6L/分，行低流量吸入麻醉。术毕停止所有麻醉药，关闭挥发罐，O2流量调整为6～8L/分，将七氟醚快速洗出。
观察及统计学方法：术中应用BeneView T8监测仪连续监测七氟醚呼气末浓度和ECG、HR、SPO2、PETCO2、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，分别记录麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、气管插管即刻(T2)、气管插管后3分钟(或放置支撑喉镜前)(T3)、放置支撑喉镜即刻（T4）和退出支撑喉镜即刻（T5）的SBP、DBP、HR尤其是在气管插管和放置及退出支撑喉镜时的生命体征变化。统计手术时间，术毕至呼吸恢复的时间，术毕至拔管的时间。计量资料以（X±S）表示，作t检验。
结 果
全部病例均获得良好的插管条件，在静脉诱导后（T1）的BP、HR明显下降(P<0．05)，但都不需要用药物进行处理。在刺激最强烈的气管插管即刻(T2)的BP、HR的变化差异均无显著性（P>0．05）；放置支撑喉镜即刻（T4）的SBP、HR和退出支撑喉镜即刻（T5）的HR、SBP、DBP均下降(P<0．05)；而其他阶段的血流动力学较平稳，手术时间18±7分钟，术毕到拔管时间7±2分钟，拔管后意识完全清醒。
讨 论
支撑喉镜下喉显微镜手术，因手术及麻醉操作均在咽喉部进行,对麻醉平稳影响較大。该手术的手术时间常5～30分钟，希望尽快使病人从深麻醉状态下恢复过来，尤其是恢复保护性反射功能，减少病人术毕在手术室的停留时间。
麻醉处理：气管插管后，手术医生开始准备器械、消毒到置入支撑喉镜过程需3～5分钟；支撑喉镜置入过程对病人刺激最强烈，应激反应最明显，所以这时候应达到足够的麻醉深度以抑制应激反应，因此我们调整瑞芬太尼效应部位靶浓度4．0～5．0ng/ml，同时采取七氟醚高流量洗入，经3～5分钟七氟醚呼气末浓度均能达到1．0MAC、Et 2．0%、Fi 2．3%以上。七氟醚能提供一个合适的麻醉深度，能较充分抑制支撑喉镜对机体的刺激，因为随七氟醚呼气末浓度增大，循环抑制加重，减弱心肌收缩力、减少心排量及扩张外周血管[2]，而且有协同效应。术中琥珀胆碱泵注过程中声带能保持足够的静止，之后调整为低流量吸入麻醉（近年来大量研究表明七氟烷长时间低流量循环紧闭麻醉对患者肝肾功能无明显影响[3]）,使七氟醚呼气末浓度下降过程缓慢，因此在手术结束时往往还维持在0．5MAC以上。
瑞芬太尼盐酸盐为μ阿片受体完全激动药，是一种由酯酶代谢的强效激动药，是迄今为止作用时间最短的新型阿片类麻醉镇痛药物，与其他阿片类镇痛药比较，瑞芬太尼可以改善术中血流动力学的稳定性，抑制气管插管、手术强刺激等致血压升高和心律增快的效应更强。
由本结果可见，瑞芬太尼、七氟醚、琥珀胆碱复合应用可有效抑制气管插管及支撑喉镜下操作时的应激反应，保持血流动力学的稳定，更加安全。三种药物均为短效麻醉药，因此麻醉后患者苏醒快，拔管时间短，定向力恢复快。
选择不同的镇静、镇痛、肌肉松弛药物，并注意它们的使用剂量和代谢半衰期，可以保证足够的麻醉深度，满足手术要求，又可以使病人尽快苏醒，迅速恢复保护性反射。超短效、超强镇痛作用的瑞芬太尼与七氟醚吸入麻醉药复合实施“快通道”麻醉应用于显微支撑喉手术具有临床应用意义。
参考文献
1 唐苏文.微泵恒注异丙酚－琥珀酰胆碱用于支撑喉镜下声带手术.浙江临床医学,2002,4(9):711.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:446-448.
3 王立萍,郑方,李思有,等.七氟烷和地氟烷紧闭循环麻醉下神经外科手术后病人肾功能的变化.中华麻醉学杂志,2005,25(9):657.
关键词 瑞芬太尼 七氟醚 显微支撑喉 血流动力学
资料与方法
一般资料：选择ASAⅠ～Ⅱ级支撑喉镜下喉显微镜手术的病人20例，男7例，女13例，年龄35±12岁，体重56±8kg。其中声带息肉13例，声带小结5例，声带囊肿2例。所有患者既往无精神病史，术前血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和电解质检查均正常，无严重心、脑、肝、肾、呼吸功能不全。如遇声门显露困难或插管时间超过30秒的病例均不予统计。
麻醉方法：常规了解病人的术前情况，术前30分钟肌注苯巴比妥0．1g，阿托品0．5mg。病人入手术室后，常规监测心电图、血压、脉氧饱和度、麻醉气体监测，在麻醉诱导前静滴林格液300ml。诱导依次瑞芬太尼（TCI）效应部位靶浓度4．5ng/ml，异丙酚1．5mg/kg，琥珀胆碱1．5mg/kg，诱导完毕后插入ID 6～6．5气管导管，接麻醉机行IPPV，以瑞芬太尼效应部位靶浓度4．5～5．0ng/ml，持续静脉泵注琥珀胆碱0．05～0．1mg/（kg•分）[1]维持，术中病人均吸入七氟醚，首先调整七氟醚挥发罐到6Vol%，O2流量2L/分，行相对高流量吸入麻醉使七氟醚在较快时间内达到足够的麻醉深度，3～5分钟，七氟醚挥发罐调整为2Vol%，O2流量调整为0．6L/分，行低流量吸入麻醉。术毕停止所有麻醉药，关闭挥发罐，O2流量调整为6～8L/分，将七氟醚快速洗出。
观察及统计学方法：术中应用BeneView T8监测仪连续监测七氟醚呼气末浓度和ECG、HR、SPO2、PETCO2、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，分别记录麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1）、气管插管即刻(T2)、气管插管后3分钟(或放置支撑喉镜前)(T3)、放置支撑喉镜即刻（T4）和退出支撑喉镜即刻（T5）的SBP、DBP、HR尤其是在气管插管和放置及退出支撑喉镜时的生命体征变化。统计手术时间，术毕至呼吸恢复的时间，术毕至拔管的时间。计量资料以（X±S）表示，作t检验。
结 果
全部病例均获得良好的插管条件，在静脉诱导后（T1）的BP、HR明显下降(P<0．05)，但都不需要用药物进行处理。在刺激最强烈的气管插管即刻(T2)的BP、HR的变化差异均无显著性（P>0．05）；放置支撑喉镜即刻（T4）的SBP、HR和退出支撑喉镜即刻（T5）的HR、SBP、DBP均下降(P<0．05)；而其他阶段的血流动力学较平稳，手术时间18±7分钟，术毕到拔管时间7±2分钟，拔管后意识完全清醒。
讨 论
支撑喉镜下喉显微镜手术，因手术及麻醉操作均在咽喉部进行,对麻醉平稳影响較大。该手术的手术时间常5～30分钟，希望尽快使病人从深麻醉状态下恢复过来，尤其是恢复保护性反射功能，减少病人术毕在手术室的停留时间。
麻醉处理：气管插管后，手术医生开始准备器械、消毒到置入支撑喉镜过程需3～5分钟；支撑喉镜置入过程对病人刺激最强烈，应激反应最明显，所以这时候应达到足够的麻醉深度以抑制应激反应，因此我们调整瑞芬太尼效应部位靶浓度4．0～5．0ng/ml，同时采取七氟醚高流量洗入，经3～5分钟七氟醚呼气末浓度均能达到1．0MAC、Et 2．0%、Fi 2．3%以上。七氟醚能提供一个合适的麻醉深度，能较充分抑制支撑喉镜对机体的刺激，因为随七氟醚呼气末浓度增大，循环抑制加重，减弱心肌收缩力、减少心排量及扩张外周血管[2]，而且有协同效应。术中琥珀胆碱泵注过程中声带能保持足够的静止，之后调整为低流量吸入麻醉（近年来大量研究表明七氟烷长时间低流量循环紧闭麻醉对患者肝肾功能无明显影响[3]）,使七氟醚呼气末浓度下降过程缓慢，因此在手术结束时往往还维持在0．5MAC以上。
瑞芬太尼盐酸盐为μ阿片受体完全激动药，是一种由酯酶代谢的强效激动药，是迄今为止作用时间最短的新型阿片类麻醉镇痛药物，与其他阿片类镇痛药比较，瑞芬太尼可以改善术中血流动力学的稳定性，抑制气管插管、手术强刺激等致血压升高和心律增快的效应更强。
由本结果可见，瑞芬太尼、七氟醚、琥珀胆碱复合应用可有效抑制气管插管及支撑喉镜下操作时的应激反应，保持血流动力学的稳定，更加安全。三种药物均为短效麻醉药，因此麻醉后患者苏醒快，拔管时间短，定向力恢复快。
选择不同的镇静、镇痛、肌肉松弛药物，并注意它们的使用剂量和代谢半衰期，可以保证足够的麻醉深度，满足手术要求，又可以使病人尽快苏醒，迅速恢复保护性反射。超短效、超强镇痛作用的瑞芬太尼与七氟醚吸入麻醉药复合实施“快通道”麻醉应用于显微支撑喉手术具有临床应用意义。
参考文献
1 唐苏文.微泵恒注异丙酚－琥珀酰胆碱用于支撑喉镜下声带手术.浙江临床医学,2002,4(9):711.
2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:446-448.
3 王立萍,郑方,李思有,等.七氟烷和地氟烷紧闭循环麻醉下神经外科手术后病人肾功能的变化.中华麻醉学杂志,2005,25(9):657.