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摘要：目的：研究临床路径（cP）应用于肱骨近端三部分骨折中医门诊患者的实施效果。
方法：自2009年—2012年，将收治140例新鲜闭合性肱骨近端Neer三部分骨折，完成随访118例，中医CP组59例采用手法复位、小夹板外固定的方法治疗对照组59例采用切开复位内固定手术治疗。
结果：随访3～12个月，平均（8.2月+2.1月），疗效以Neer评分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），患者治疗时间、费用比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：中医CP组与对照组治疗肱骨近端三部分骨折均能达到满意效果，CP应用于肱骨近端三部分骨折中医门诊患者，既保证了疗效，又节约了医疗资源，降低了费用。
关键词：临床路径肱骨近端三部分骨折门诊
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0047-02
近年来，部分单病种临床路径（CP）已在住院病人中逐渐实施，目的是以保证医疗质量，提高病人满意度，同时缩减医疗费用。而目前中医门诊临床路径的研究报道少见，笔者于2009-2012年以中医门诊临床路径治疗肱骨近端Neer三部分骨折118例，在治疗疗效、时间、费用上均取得满意效果。
1临床资料
2009-2012年收治肱骨近端Neer三部分骨折140例，完成随访收集完整病例118例，对照组59例采用切开手术治疗，中医CP组59例采用手法复位、小夹板外固定的方法治疗。将患者随机分为中医CP组和对照组，两组患者一般资料、性别、年龄、受伤时间无统计学差异。
2治疗方法
2.1中医CP组（中医手法复位结合夹板固定组）病人在门诊治疗。
2.1.1麻醉及体位：接诊患者后评估患者病情后做臂丛神经麻醉、仰卧位。
2.1.2手法复位方法：两助手做骨折远近端充分牵引后，术者以外科颈骨折分为外展、内收型做手法复位，并纠正大（小）结节骨折。
2.1.3固定方法：超肩小夹板4块固定后，用钢丝托板固定患肢于屈肘90度前臂旋后位。三角巾悬吊制动休息。对于内收型骨折在肘内侧放置鼓状物棉垫，使肩关节保持在外展位。
2.1.4中药：根据中医辨证论治原则进行三期中成药用药（院内制剂：三七口服液、归香正骨丸、双龙接骨丸、加味地黄丸）。
2.1.5康复功能锻炼：整复后即可作手指活动，握拳活动。3周后练习耸肩，被动肩关节前后擺。4周逐渐主动练习肩关节上举和肘关节屈伸活动，内收型骨折禁内收活动，外展型骨折禁外展活动。6周后前屈上举90°，开始内外旋练习，加大各方向活动角度直到正常。
2.1.6定期复查：患者分别在复位后第3、10、18、28、35天返门诊复查DR片，门诊医生以具体情况调整夹板松紧，并指导功能锻炼，于28天取钢丝托板，35天前后取小夹板外固定。
2.1.7护理干预：患者治疗前由护士做心理护理，缓解患者紧张痛苦心情，建立医患信任，复位前后对受伤部位皮肤护理，复位后对外固定松紧度护理，伤肢末端血循环护理，及离院前的预防并发症护理等等，填写护理观察表。
2.2对照组（切开复位锁定钢板内固定组）。
2.2.1麻醉及体位：全身麻醉，仰卧位。
2.2.2手术方法：经胸大肌三角肌间间沟显露肱骨近端，复位后锁定钢板内固定，C臂透视骨位良好，无肩峰撞击征，予冲洗、置负压引流管，关闭伤口。术后即可手指、肘部小范围活动，术后24-48小时拔出引流管，术后1周肩关节开始被动功能锻炼，3周后开始主动功能锻炼。
3统计学方法
数据库数据修改确认后，用SPSS16.0统计分析软件分析计算。①描述性分析：计量资料和半计量资料用（症状评分）用X±S表示；计数资料用率或构成（比）表示。②假设检验：分别采用参数和非参数检验法。显著性检验水准α=0.05，P值取单侧值。
4结果
4.1治疗疗效。对照组（手术组）1例因术后引流不畅，形成局部血肿，后返手术室切开清除血肿引流；1例因浅表组织感染，再次手术室清理伤口，反复换药处理。二者功能恢复时间延长，随访末次评分为差。中医CP组评分差的1例是：复位后10天复查发现骨折再次移位，重新复位固定后，延长治疗时间，随访末次评分为差。另1例是患者大结节骨折上移>1cm复位不能纠正，治疗失败后转为手术治疗。所有病人随访3～12个月，平均（8.2月±2.1月），以Neer评分，对照组满意率为89.83%，中医CP组满意率为86.44%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
注：两组患者经治疗后NEER评分以X±S表示，t检验分析可知各项评分P值均>0.05，说明两组患者NEER评分无统计学差异。
4.2中医CP组是门诊治疗，每个患者在门诊治疗5-7次，费用主要以麻醉、复位费、固定费、调整外固定费、摄片DR费，总费用在3000-3500元；而手术治疗组手术费、钢板材料费、术后输液等费用远远高于门诊治疗费。患者治疗时间、费用比较差异有统计学意义（P<0.05）。
5讨论
5.1肱骨近端骨折常常见于低能量暴力受伤的骨质疏松老年人，Neer三部分骨折属于复杂的骨折，其移位大、成角、不稳定、近关节，往往需要以内固定手术治疗[1]。目前报道非手术治疗文献少见，因为骨折的复位难度大，通常是复位不成功或复位成功而固定不稳，出现再移位而使治疗失败，这也是中医手法复位固定治疗的一大难题。通过继承郑氏中医骨伤学，总结各中医师对本类疾病治疗的自身经验，吸纳中医各派优点，规范化中医治疗，经过前期大量本病种的治疗，制定的门诊中医临床路径，并通过本次实施，总结出是临床路径（cP）应用于肱骨近端三部分骨折中医门诊患者可以规避手术风险的有效可行的治疗方法。 5.2临床路径（CP）的实施就是通过标准化的、综合多学科的方法来调整医疗行为、对患者的诊断，包括多种检查、治疗及护理等诊疗过程，依据预先指定的基于时间或治疗结果先后顺序进行，以在一定的时限及预算费用内实现预期的治疗结果。是为服务对象提供最佳医护质量的一种管理模式[2]。Neer三部分骨折的治疗，是以时间为纵轴，患者在指定的复查时间门诊就诊，医护在在预计的时间段做PDCA循环[3]：具体指临床路径的计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）与行动（Action），一是明确了医师、护士、以及相关人员在整个诊疗过程中的职责；二是强调流程，使在治疗过程中不同医生护士都能做出规范化的处理，同时对治疗的变异及时发现，并采取措施；提高疗效的满意率。
另外，这种将单病种分型，只针对肱骨近端Neer三部分骨折，是将病例分型的理念引入到临床路径管理中，在很大程序上克服了临床路径只适用于单一病种的问题，可把复杂疑难型病例也纳入临床路径管理中，有效地扩大了适用范围，使更多的患者受益[4]。细化的分类后，减少了路径中的变异，使得治疗护理更加条理清晰，便于基层推广应用。
中医门诊的临床路径研究正处于萌芽阶段，肱骨近端Neer三部分骨折的临床路径设置中，包括了首诊制，医生交叉复查制，三级医生复查制，从而保证了门诊治疗质量的可信性；由于制定的门诊护理观察表，使不同护士有了规范的护理流程，把细节做到最好，提高了患者的满意度。
肱骨近端Neer三部分骨折的中医门诊临床路径研究有利于节约医疗资源，解决国内现有的住院床位紧张问题，同时降低了病人的治疗费用。
参考文献
[1]Solberg BD， Moon CN， Franco DP， Paiement GDSurgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009Jul；91（7）：1689-97
[2]羅晓勘，闰勇，范戎等.临床路径与和循证医学相关性研究进展[J].现代临床医学，2010，（6）：412-414
[3]李瑶，张成普，张晓纲.临床路径中的“PDCA循环”[J].现代医院管理，2011，9（5）：37-40
[4]陈丽欣，张玲雁，叶立红等.以病例分型为基础的临床路径管理应用研究[J].中国数字医学，2010，10：21-23
方法：自2009年—2012年，将收治140例新鲜闭合性肱骨近端Neer三部分骨折，完成随访118例，中医CP组59例采用手法复位、小夹板外固定的方法治疗对照组59例采用切开复位内固定手术治疗。
结果：随访3～12个月，平均（8.2月+2.1月），疗效以Neer评分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），患者治疗时间、费用比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：中医CP组与对照组治疗肱骨近端三部分骨折均能达到满意效果，CP应用于肱骨近端三部分骨折中医门诊患者，既保证了疗效，又节约了医疗资源，降低了费用。
关键词：临床路径肱骨近端三部分骨折门诊
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0047-02
近年来，部分单病种临床路径（CP）已在住院病人中逐渐实施，目的是以保证医疗质量，提高病人满意度，同时缩减医疗费用。而目前中医门诊临床路径的研究报道少见，笔者于2009-2012年以中医门诊临床路径治疗肱骨近端Neer三部分骨折118例，在治疗疗效、时间、费用上均取得满意效果。
1临床资料
2009-2012年收治肱骨近端Neer三部分骨折140例，完成随访收集完整病例118例，对照组59例采用切开手术治疗，中医CP组59例采用手法复位、小夹板外固定的方法治疗。将患者随机分为中医CP组和对照组，两组患者一般资料、性别、年龄、受伤时间无统计学差异。
2治疗方法
2.1中医CP组（中医手法复位结合夹板固定组）病人在门诊治疗。
2.1.1麻醉及体位：接诊患者后评估患者病情后做臂丛神经麻醉、仰卧位。
2.1.2手法复位方法：两助手做骨折远近端充分牵引后，术者以外科颈骨折分为外展、内收型做手法复位，并纠正大（小）结节骨折。
2.1.3固定方法：超肩小夹板4块固定后，用钢丝托板固定患肢于屈肘90度前臂旋后位。三角巾悬吊制动休息。对于内收型骨折在肘内侧放置鼓状物棉垫，使肩关节保持在外展位。
2.1.4中药：根据中医辨证论治原则进行三期中成药用药（院内制剂：三七口服液、归香正骨丸、双龙接骨丸、加味地黄丸）。
2.1.5康复功能锻炼：整复后即可作手指活动，握拳活动。3周后练习耸肩，被动肩关节前后擺。4周逐渐主动练习肩关节上举和肘关节屈伸活动，内收型骨折禁内收活动，外展型骨折禁外展活动。6周后前屈上举90°，开始内外旋练习，加大各方向活动角度直到正常。
2.1.6定期复查：患者分别在复位后第3、10、18、28、35天返门诊复查DR片，门诊医生以具体情况调整夹板松紧，并指导功能锻炼，于28天取钢丝托板，35天前后取小夹板外固定。
2.1.7护理干预：患者治疗前由护士做心理护理，缓解患者紧张痛苦心情，建立医患信任，复位前后对受伤部位皮肤护理，复位后对外固定松紧度护理，伤肢末端血循环护理，及离院前的预防并发症护理等等，填写护理观察表。
2.2对照组（切开复位锁定钢板内固定组）。
2.2.1麻醉及体位：全身麻醉，仰卧位。
2.2.2手术方法：经胸大肌三角肌间间沟显露肱骨近端，复位后锁定钢板内固定，C臂透视骨位良好，无肩峰撞击征，予冲洗、置负压引流管，关闭伤口。术后即可手指、肘部小范围活动，术后24-48小时拔出引流管，术后1周肩关节开始被动功能锻炼，3周后开始主动功能锻炼。
3统计学方法
数据库数据修改确认后，用SPSS16.0统计分析软件分析计算。①描述性分析：计量资料和半计量资料用（症状评分）用X±S表示；计数资料用率或构成（比）表示。②假设检验：分别采用参数和非参数检验法。显著性检验水准α=0.05，P值取单侧值。
4结果
4.1治疗疗效。对照组（手术组）1例因术后引流不畅，形成局部血肿，后返手术室切开清除血肿引流；1例因浅表组织感染，再次手术室清理伤口，反复换药处理。二者功能恢复时间延长，随访末次评分为差。中医CP组评分差的1例是：复位后10天复查发现骨折再次移位，重新复位固定后，延长治疗时间，随访末次评分为差。另1例是患者大结节骨折上移>1cm复位不能纠正，治疗失败后转为手术治疗。所有病人随访3～12个月，平均（8.2月±2.1月），以Neer评分，对照组满意率为89.83%，中医CP组满意率为86.44%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
注：两组患者经治疗后NEER评分以X±S表示，t检验分析可知各项评分P值均>0.05，说明两组患者NEER评分无统计学差异。
4.2中医CP组是门诊治疗，每个患者在门诊治疗5-7次，费用主要以麻醉、复位费、固定费、调整外固定费、摄片DR费，总费用在3000-3500元；而手术治疗组手术费、钢板材料费、术后输液等费用远远高于门诊治疗费。患者治疗时间、费用比较差异有统计学意义（P<0.05）。
5讨论
5.1肱骨近端骨折常常见于低能量暴力受伤的骨质疏松老年人，Neer三部分骨折属于复杂的骨折，其移位大、成角、不稳定、近关节，往往需要以内固定手术治疗[1]。目前报道非手术治疗文献少见，因为骨折的复位难度大，通常是复位不成功或复位成功而固定不稳，出现再移位而使治疗失败，这也是中医手法复位固定治疗的一大难题。通过继承郑氏中医骨伤学，总结各中医师对本类疾病治疗的自身经验，吸纳中医各派优点，规范化中医治疗，经过前期大量本病种的治疗，制定的门诊中医临床路径，并通过本次实施，总结出是临床路径（cP）应用于肱骨近端三部分骨折中医门诊患者可以规避手术风险的有效可行的治疗方法。 5.2临床路径（CP）的实施就是通过标准化的、综合多学科的方法来调整医疗行为、对患者的诊断，包括多种检查、治疗及护理等诊疗过程，依据预先指定的基于时间或治疗结果先后顺序进行，以在一定的时限及预算费用内实现预期的治疗结果。是为服务对象提供最佳医护质量的一种管理模式[2]。Neer三部分骨折的治疗，是以时间为纵轴，患者在指定的复查时间门诊就诊，医护在在预计的时间段做PDCA循环[3]：具体指临床路径的计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）与行动（Action），一是明确了医师、护士、以及相关人员在整个诊疗过程中的职责；二是强调流程，使在治疗过程中不同医生护士都能做出规范化的处理，同时对治疗的变异及时发现，并采取措施；提高疗效的满意率。
另外，这种将单病种分型，只针对肱骨近端Neer三部分骨折，是将病例分型的理念引入到临床路径管理中，在很大程序上克服了临床路径只适用于单一病种的问题，可把复杂疑难型病例也纳入临床路径管理中，有效地扩大了适用范围，使更多的患者受益[4]。细化的分类后，减少了路径中的变异，使得治疗护理更加条理清晰，便于基层推广应用。
中医门诊的临床路径研究正处于萌芽阶段，肱骨近端Neer三部分骨折的临床路径设置中，包括了首诊制，医生交叉复查制，三级医生复查制，从而保证了门诊治疗质量的可信性；由于制定的门诊护理观察表，使不同护士有了规范的护理流程，把细节做到最好，提高了患者的满意度。
肱骨近端Neer三部分骨折的中医门诊临床路径研究有利于节约医疗资源，解决国内现有的住院床位紧张问题，同时降低了病人的治疗费用。
参考文献
[1]Solberg BD， Moon CN， Franco DP， Paiement GDSurgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009Jul；91（7）：1689-97
[2]羅晓勘，闰勇，范戎等.临床路径与和循证医学相关性研究进展[J].现代临床医学，2010，（6）：412-414
[3]李瑶，张成普，张晓纲.临床路径中的“PDCA循环”[J].现代医院管理，2011，9（5）：37-40
[4]陈丽欣，张玲雁，叶立红等.以病例分型为基础的临床路径管理应用研究[J].中国数字医学，2010，10：21-23