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摘要：目的： 探讨手术治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法： 回顾性分析我院自2005～2013年104例高血压脑出血患者行手术治疗后的治疗效果及预后进行回顾性分析。 结果： 50例行传统开颅手术，存活44例，死亡6例，病死率为12.0%。对44例存活者随访3～12个月，I～Ⅲ级32例，优良率为72.7%，Ⅳ级5例，V级7例。54例行小骨窗开颅，存活50例，死亡4例，病死率为8.0%。对50例存活者随访3～12个月，l～Ⅲ级39例，优良率为78.0%。Ⅳ级7例，V级4例。 结论： 根据患者病情及手术者的经验，采取个体化的原则，严格地掌握手术适应证， 选择正确的手术治疗方式可减少致残率及病死率，提高患者的生活质量。
关键词： 高血压脑出血；手术治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0089-01
高血压性脑出血（HICH），在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。本病多发生于50-60岁高血压脑动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率高达40%-70%[1]，故寻找有效的手术方法，对提高治愈率，减少死亡率极其重要。2005～2013年104例高血压脑出血患者行外科手术治疗，疗效确切，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本研究患者104例，其中男76例，女28例，年龄42～79岁，平均58岁。104例患者均伴有高血压病史，均行头颅CT扫描，诊断为高血压性脑出血，符合1995年全国第四届脑血管病会议脑出血诊断标准，术前收缩压：160—240 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）.平均（168 4-17）mm Hg，舒张压95—130 mm Hg，平均（108±12）mm Hg。经颅脑CT提示出血部位：基底节区出血68例，丘脑出血19例，脑叶出血17例。选择CT扫描中最大的血肿层面，按多田氏公式计算出血量：30～50 ml 77例，50～80ml 20例，>80 ml 7例。其中中线移位>1cm者54例。发病到手术时问2 h一5 d。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）6～13分。
1.2手术方式：患者术前意识状态是决定患者预后最重要的也是被大家公认的因素，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受损情况[2]。依据术前患者意识水平、瞳孔变化及出血情况等选择不同手术方式，包括传统的开颅术、小骨窗开颅及微创穿刺血肿碎吸术。手术方式的选择遵循以下几点：①只要患者术前血压和术前GCS理想，那么手术时间不是影响术后再出血的因素，宜尽早手术治疗；②如果患者术前GCS≤5分，出血量>60ml、合并脑疝，选择传统的开颅手术清除血肿、去骨瓣减压的术式；③对于年龄过大或伴有其它器质性疾病，不能耐受全麻手术的患者，家属同意后可行穿刺引流术。④小骨窗开颅血肿清除术适用于意识状态分级Ⅱ～Ⅲ级、GCS≥6分、血肿量在30ml～60ml左右、中线移位较轻的皮层下出血及基底节区外侧型出血患者。
1.3手术方法：
1.3.1传统开颅术：CT扫描确定血肿位置和范围的基础上在额颢部做马蹄形切口，常规骨瓣开颅，将血肿进行清除，术后在血肿腔内放置引流管，必要时进行去骨瓣减压，同时给予控制血压、降低颅内压、抗感染、营养支持。
1.3.2。小骨窗时在血肿最大层面的体表做以长直小切口，后将颞肌分开，通过颅骨钻孔扩大骨窗直径3 cm左右，以“十”字形切开硬脑膜，选取血管相对少的区域，通过脑针穿刺血肿部位，抽吸部分血肿液使其减压后，再通过切开脑皮质用低负压大口径吸引器吸取其它血肿液。并严格止血，术后注入生理盐水确认无渗血后给予尿激酶和生理盐水进行冲洗，其它处理同大骨瓣开颅组。
1.4疗效评价：以日常生活能力（activity of daily living，ADL）作为疗效的评价指标。恢复良好者为I级，生活自理为Ⅱ级，扶拐行走、生活自理困难为Ⅲ级，卧床靠他人护理为Ⅳ级，植物生存为V级，死亡为Ⅵ级。
2 结果
50例行传统开颅手术，存活44例，死亡6例，病死率为12.0%。对44例存活者随访3～12个月，I～Ⅲ级32例，优良率为72.7%，Ⅳ级5例，V级7例。54例行小骨窗开颅，存活50例，死亡4例，病死率为8.0%。对50例存活者随访3～12个月，l～Ⅲ级39例，优良率为78.0%。Ⅳ级7例，V级4例。
3讨论
高血压脑出血在临床上比较常见，其病情进展迅速，是导致高血压患者死亡的主要原因。高血压脑出血是非创伤性脑出血最常见的原因，也是一种常见危急重症，其发病率高，预后差，病死率高[3]。原因在于血肿占位和继发性水肿引起颅内压增高.导致脑干受压或脑疝。因此，如何快速有效地缓解颅内压增高是提高治疗效果的关键[4]。传统的开颅手术对于血肿量过大、发展迅速或病情危重的患者，去骨瓣减压可能更加安全。有效清除颅内血肿，充分减压，但是创伤大，水肿反应严重，同时传统开颅手术对于大脑深部及重要功能区的血肿清除较为困难，特别是对于年老的高血压脑出血患者，术后病情常加重。小骨窗具有平均住院时间相对较短、患者所受创伤小、并发症少等优点、手术时间短、适用于出血量≤60 mL或患者年龄较大、不能承受大骨瓣开颅带来损伤的患者。此种手术方法以减轻颅内压为目的，不强求血肿的彻底清除，术中不可吸引与血肿壁粘附较紧的血凝块，防止引起术中大出血。缺点是血肿不能彻底清除，减压不充分，因此对脑疝程度较重的患者疗效差，不能适用。随着微创外科的发展，目前微创手术治疗为高血压脑出血的主要手术方法，目前已广泛用于临床旧。但是微创治疗相较传统开颅手术也有其不足之处，由于微创属于盲穿，抽出积血量少，达不到尽早解除脑组织受压的目的，又不能直视下止血，因此再出血发生率高。综上所述，对高血压脑出血的患者行手术治疗时，需综合考虑血肿大小和部位、患者术前GCS评分、有无并发症等。在手术治疗高血压脑出血的患者时应做到严格掌握手术适应证，才能提高患者的手术治疗效果，降低病死率，提高术后患者的生活质量。
参考文献：
[1] 宋洋，崔益钿，万青，等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：325 327.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版， 2005：866-867.
[3] 夏国道，姚建社，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志，2003，19（3）：231-232.
[4]叶宏权，朱永正，谢峥，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血62例[J].安徽医学，2011，32（1）：54—55.
关键词： 高血压脑出血；手术治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0089-01
高血压性脑出血（HICH），在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。本病多发生于50-60岁高血压脑动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率高达40%-70%[1]，故寻找有效的手术方法，对提高治愈率，减少死亡率极其重要。2005～2013年104例高血压脑出血患者行外科手术治疗，疗效确切，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本研究患者104例，其中男76例，女28例，年龄42～79岁，平均58岁。104例患者均伴有高血压病史，均行头颅CT扫描，诊断为高血压性脑出血，符合1995年全国第四届脑血管病会议脑出血诊断标准，术前收缩压：160—240 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）.平均（168 4-17）mm Hg，舒张压95—130 mm Hg，平均（108±12）mm Hg。经颅脑CT提示出血部位：基底节区出血68例，丘脑出血19例，脑叶出血17例。选择CT扫描中最大的血肿层面，按多田氏公式计算出血量：30～50 ml 77例，50～80ml 20例，>80 ml 7例。其中中线移位>1cm者54例。发病到手术时问2 h一5 d。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）6～13分。
1.2手术方式：患者术前意识状态是决定患者预后最重要的也是被大家公认的因素，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受损情况[2]。依据术前患者意识水平、瞳孔变化及出血情况等选择不同手术方式，包括传统的开颅术、小骨窗开颅及微创穿刺血肿碎吸术。手术方式的选择遵循以下几点：①只要患者术前血压和术前GCS理想，那么手术时间不是影响术后再出血的因素，宜尽早手术治疗；②如果患者术前GCS≤5分，出血量>60ml、合并脑疝，选择传统的开颅手术清除血肿、去骨瓣减压的术式；③对于年龄过大或伴有其它器质性疾病，不能耐受全麻手术的患者，家属同意后可行穿刺引流术。④小骨窗开颅血肿清除术适用于意识状态分级Ⅱ～Ⅲ级、GCS≥6分、血肿量在30ml～60ml左右、中线移位较轻的皮层下出血及基底节区外侧型出血患者。
1.3手术方法：
1.3.1传统开颅术：CT扫描确定血肿位置和范围的基础上在额颢部做马蹄形切口，常规骨瓣开颅，将血肿进行清除，术后在血肿腔内放置引流管，必要时进行去骨瓣减压，同时给予控制血压、降低颅内压、抗感染、营养支持。
1.3.2。小骨窗时在血肿最大层面的体表做以长直小切口，后将颞肌分开，通过颅骨钻孔扩大骨窗直径3 cm左右，以“十”字形切开硬脑膜，选取血管相对少的区域，通过脑针穿刺血肿部位，抽吸部分血肿液使其减压后，再通过切开脑皮质用低负压大口径吸引器吸取其它血肿液。并严格止血，术后注入生理盐水确认无渗血后给予尿激酶和生理盐水进行冲洗，其它处理同大骨瓣开颅组。
1.4疗效评价：以日常生活能力（activity of daily living，ADL）作为疗效的评价指标。恢复良好者为I级，生活自理为Ⅱ级，扶拐行走、生活自理困难为Ⅲ级，卧床靠他人护理为Ⅳ级，植物生存为V级，死亡为Ⅵ级。
2 结果
50例行传统开颅手术，存活44例，死亡6例，病死率为12.0%。对44例存活者随访3～12个月，I～Ⅲ级32例，优良率为72.7%，Ⅳ级5例，V级7例。54例行小骨窗开颅，存活50例，死亡4例，病死率为8.0%。对50例存活者随访3～12个月，l～Ⅲ级39例，优良率为78.0%。Ⅳ级7例，V级4例。
3讨论
高血压脑出血在临床上比较常见，其病情进展迅速，是导致高血压患者死亡的主要原因。高血压脑出血是非创伤性脑出血最常见的原因，也是一种常见危急重症，其发病率高，预后差，病死率高[3]。原因在于血肿占位和继发性水肿引起颅内压增高.导致脑干受压或脑疝。因此，如何快速有效地缓解颅内压增高是提高治疗效果的关键[4]。传统的开颅手术对于血肿量过大、发展迅速或病情危重的患者，去骨瓣减压可能更加安全。有效清除颅内血肿，充分减压，但是创伤大，水肿反应严重，同时传统开颅手术对于大脑深部及重要功能区的血肿清除较为困难，特别是对于年老的高血压脑出血患者，术后病情常加重。小骨窗具有平均住院时间相对较短、患者所受创伤小、并发症少等优点、手术时间短、适用于出血量≤60 mL或患者年龄较大、不能承受大骨瓣开颅带来损伤的患者。此种手术方法以减轻颅内压为目的，不强求血肿的彻底清除，术中不可吸引与血肿壁粘附较紧的血凝块，防止引起术中大出血。缺点是血肿不能彻底清除，减压不充分，因此对脑疝程度较重的患者疗效差，不能适用。随着微创外科的发展，目前微创手术治疗为高血压脑出血的主要手术方法，目前已广泛用于临床旧。但是微创治疗相较传统开颅手术也有其不足之处，由于微创属于盲穿，抽出积血量少，达不到尽早解除脑组织受压的目的，又不能直视下止血，因此再出血发生率高。综上所述，对高血压脑出血的患者行手术治疗时，需综合考虑血肿大小和部位、患者术前GCS评分、有无并发症等。在手术治疗高血压脑出血的患者时应做到严格掌握手术适应证，才能提高患者的手术治疗效果，降低病死率，提高术后患者的生活质量。
参考文献：
[1] 宋洋，崔益钿，万青，等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：325 327.
[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版， 2005：866-867.
[3] 夏国道，姚建社，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志，2003，19（3）：231-232.
[4]叶宏权，朱永正，谢峥，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血62例[J].安徽医学，2011，32（1）：54—55.