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本文介绍了大亚湾核电站换料大修过程中的各类人因失误以及通过对事件根本原因分析后所采取的防范措施。大亚湾核电站认为任何人为失误都不可怕，可怕的是隐瞒失误的事实事相，这可能会导致人因事件的重复发生，或使事故后果更进上步恶化。大亚湾核电站运行经验证明，增加事件透明度，有利于经验反馈工作的开展和防止重大人因事故。