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摘要：随着医院信息化建设的飞速发展，电子病历系统应用成为信息化建设的中心，电子病历的质量控制成为管理者新的研究课题，在信息化建设尚未统一标准的情况下，探索如何控制数字化医院医疗质量有非常重要的意义。本文重点介绍电子病历质量控制系统应用，介绍一种先进的质量控制系统和智能化的系统功能，为医院信息化建设提供经验和参考。
关键词：质量控制;信息化;过程监测
随着信息技术的不断发展及其在医疗卫生领域应用的不断普及，医院信息系统在越来越多的得到推广应用，在临床医疗过程中发挥着巨大的作用。相比传统手写病历，电子病历有传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点。也因为它自身的特点，其应用给医疗质量控制带来了新的机遇和挑战。我院从2009 年开始数字化医院建设，采用了一体化的建设模式， 是指采用一体化的方法和技术，使用一体化的软件，建设的一体化的数字医院。其优势在于不存在复杂的接口，信息高度共享，没有集成费用。经过不断的探索实践我们与系统供应商联合开发并应用了“一体化电子病历质量控制系统”。
一、电子病历的质量控制系统的模式
我院应用电子病历质量控制系统采用的是一体化信息体系建设模式，设计依据《山东省住院病历质量检查评分标准》、《全国百姓放心医院考核评分标准》、《山东省综合医院评价标准及实施细则》、相关的法律法规和规范及医院制定的规范制度。采用事前提醒、事中监控、事后分析的闭合质控模式。通过信息化手段对医疗环节进行实时监控，发现缺漏或不及时等情况时，系统主动提醒。一体化闭合质控模式的应用，改变了传统的医疗质量控制模式，由现场质控转变成远程质控，由事后质控转变成事前提醒和实时监控，由人工质控转化为自动质控，由形式质控转化为内涵质控。医疗质量控制模式的转化，从根本上改变了过去只能针对纸质病案记录的质控模式，改变了临床科室对质控科室的依赖，一些功能已经由质控系统自检功能实现，使质控人员检查的重点更多的放在医疗质量的内涵上。
二、电子病历的质量控制系统介绍
电子病历的质量控制系统设计是通过一体化的网络系统和信息技术，变传统的终末、事后的医疗文书质控，为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及其所反映的医疗处置过程，达到及时发现问题和改进临床工作的目的，从而促进医疗质量的提高。按此思路设计的医疗质量控制模式，是指医院质量控制人员通过该系统对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
（一）医疗质量目标性监测
医疗质量目标性监测自动生成时间段内发生医疗环节质量控制指标，有急诊指标、门诊指标、病房指标、手术指标、抗生素管理指标，终未质控指标，有出院病人治愈好转率、出院病人死亡率、院内感染率、甲级病案率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率。系统自动对照事先设计并录入的根据医院等级设置的医疗质量目标，实际完成指标情况一目了然，指导质控部门进行针对性整改，及时纠正负向偏移。
（二）病历质量监控
病历既是医疗质量和学术水平的体现，又是医疗教学和科研工作的基本资料，同时病历也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼时的重要依据，病历质量监控意义重大，质控系统能够对运行和终末病历分别进行监控，事先设置监控规则，如“主诉不超过20个字（入院记录）检测”、 “ 病历缺项检测”、“输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录”等等，规则依据是《山东省住院病历质量检查评分标准》，主要针对住院期间、出院及病历归档等各诊疗过程进行监控，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则检测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值。 病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每两天一次病程记录”、“病危患者至少每一天一次病程记录”、 “48小时内有主治以上查房;1周（168小时）内至少有一次副主任以上查房”等等。
（三）医疗过程监控分析
医疗过程监控根据医生在医疗过程中发生的医疗行为进行监控统计，根据事先定义的规则可以看到每份病历的超出定义规则的警告描述，并形成饼状图直观看到科室及医生在医疗行为中的数据分析图。
（四）危重病人检测
危重病人检测可实时统计出任一时间段中所有包含病危医嘱的病人，并且能够统计出病危病人科室及全院的抢救总次数、抢救成功次数、及抢救成功率。
（五）手术过程监控
手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。检测规则如：“中等以上手术要有术前讨论（术前72小时完成）”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的检测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。
（六）缺陷自动提示
书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置为必须有的，缺少时会自动提示，如书写外伤病人主诉时，把疼痛设为关键字，当主诉缺少疼痛关键字时，则病历不能被保存，提示医生完善病历。肺炎病人如果没有胸片时系统同样会提示报警，要求医生给病人做胸片检查。
（七）院感管理
科室发生医院感染病例，医生在电子病历系统中直接上报，由回顾性监测，变成前瞻性监测。信息采集由系统自动完成，减少差错，使抗菌药物和耐药菌管理更加精确。医院感染信息化管理监测系统具有快速、稳定、安全、高效、依从性好的特性，丰富了医院感染管理者的管理手段，提升了医院感染管理能力和水平。通过系统的使用对全院病人进行动态、实时监测分析，重点部门重点管理，将医院感染的管理工作从亡羊补牢转变为防范于未然，改变了传统的管理模式，使院感管理更加科学有效。
（八）手术分级管理
医师根据专业、职称和能力申请手术种类和名称，由医院技术委员会确定，质控部门维护在质控系统中，当医师下达手术时系统会自动对照医师的手术权限，只有具备权限才能在电子病历系统中下达手术通知书开展手术，用信息化手段实现手术分级管理。
（九）身份识别
正确的病人的身份识别是医疗安全的保障。身份识别分为三个模块：（1）腕带，住院病人在入院时配备腕带，护理人员利用PDA扫描腕带查对液体。液体组里有错摆、漏摆的液体系统会自动报警，并提示错或漏的是哪个病人的什么液体，避免了因摆药差错带来的医疗风险。（2）条码管理，检验室采用全条码管理，简化了样本传送簽收流程，避免样本传送差错，检验报告单自助条码打印系统有效的避免病人交叉感染;保护了病人的隐私;防止报告单错拿丢失;还检验室一份清静;减少了检验科的工作量，提高了检验科的工作效率。（3）手术室指纹管理系统，医生在手术前通过指纹管理系统验证信息，避免错误手术的发生。
三、应用体会
电子病历质量控制系统采取事先提醒、事中监控、事后分析的闭合质控模式，对医疗文书、医疗流程、护理质量进行监控，对医疗质量进行评价，监管医疗过程中各环节各部门的医疗活动，促进医疗质量管理向规范化、专业化、标准化、精细化方向发展，从而保障患者安全。
关键词：质量控制;信息化;过程监测
随着信息技术的不断发展及其在医疗卫生领域应用的不断普及，医院信息系统在越来越多的得到推广应用，在临床医疗过程中发挥着巨大的作用。相比传统手写病历，电子病历有传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点。也因为它自身的特点，其应用给医疗质量控制带来了新的机遇和挑战。我院从2009 年开始数字化医院建设，采用了一体化的建设模式， 是指采用一体化的方法和技术，使用一体化的软件，建设的一体化的数字医院。其优势在于不存在复杂的接口，信息高度共享，没有集成费用。经过不断的探索实践我们与系统供应商联合开发并应用了“一体化电子病历质量控制系统”。
一、电子病历的质量控制系统的模式
我院应用电子病历质量控制系统采用的是一体化信息体系建设模式，设计依据《山东省住院病历质量检查评分标准》、《全国百姓放心医院考核评分标准》、《山东省综合医院评价标准及实施细则》、相关的法律法规和规范及医院制定的规范制度。采用事前提醒、事中监控、事后分析的闭合质控模式。通过信息化手段对医疗环节进行实时监控，发现缺漏或不及时等情况时，系统主动提醒。一体化闭合质控模式的应用，改变了传统的医疗质量控制模式，由现场质控转变成远程质控，由事后质控转变成事前提醒和实时监控，由人工质控转化为自动质控，由形式质控转化为内涵质控。医疗质量控制模式的转化，从根本上改变了过去只能针对纸质病案记录的质控模式，改变了临床科室对质控科室的依赖，一些功能已经由质控系统自检功能实现，使质控人员检查的重点更多的放在医疗质量的内涵上。
二、电子病历的质量控制系统介绍
电子病历的质量控制系统设计是通过一体化的网络系统和信息技术，变传统的终末、事后的医疗文书质控，为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及其所反映的医疗处置过程，达到及时发现问题和改进临床工作的目的，从而促进医疗质量的提高。按此思路设计的医疗质量控制模式，是指医院质量控制人员通过该系统对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
（一）医疗质量目标性监测
医疗质量目标性监测自动生成时间段内发生医疗环节质量控制指标，有急诊指标、门诊指标、病房指标、手术指标、抗生素管理指标，终未质控指标，有出院病人治愈好转率、出院病人死亡率、院内感染率、甲级病案率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率。系统自动对照事先设计并录入的根据医院等级设置的医疗质量目标，实际完成指标情况一目了然，指导质控部门进行针对性整改，及时纠正负向偏移。
（二）病历质量监控
病历既是医疗质量和学术水平的体现，又是医疗教学和科研工作的基本资料，同时病历也是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼时的重要依据，病历质量监控意义重大，质控系统能够对运行和终末病历分别进行监控，事先设置监控规则，如“主诉不超过20个字（入院记录）检测”、 “ 病历缺项检测”、“输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录”等等，规则依据是《山东省住院病历质量检查评分标准》，主要针对住院期间、出院及病历归档等各诊疗过程进行监控，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则检测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值。 病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每两天一次病程记录”、“病危患者至少每一天一次病程记录”、 “48小时内有主治以上查房;1周（168小时）内至少有一次副主任以上查房”等等。
（三）医疗过程监控分析
医疗过程监控根据医生在医疗过程中发生的医疗行为进行监控统计，根据事先定义的规则可以看到每份病历的超出定义规则的警告描述，并形成饼状图直观看到科室及医生在医疗行为中的数据分析图。
（四）危重病人检测
危重病人检测可实时统计出任一时间段中所有包含病危医嘱的病人，并且能够统计出病危病人科室及全院的抢救总次数、抢救成功次数、及抢救成功率。
（五）手术过程监控
手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。检测规则如：“中等以上手术要有术前讨论（术前72小时完成）”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的检测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。
（六）缺陷自动提示
书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置为必须有的，缺少时会自动提示，如书写外伤病人主诉时，把疼痛设为关键字，当主诉缺少疼痛关键字时，则病历不能被保存，提示医生完善病历。肺炎病人如果没有胸片时系统同样会提示报警，要求医生给病人做胸片检查。
（七）院感管理
科室发生医院感染病例，医生在电子病历系统中直接上报，由回顾性监测，变成前瞻性监测。信息采集由系统自动完成，减少差错，使抗菌药物和耐药菌管理更加精确。医院感染信息化管理监测系统具有快速、稳定、安全、高效、依从性好的特性，丰富了医院感染管理者的管理手段，提升了医院感染管理能力和水平。通过系统的使用对全院病人进行动态、实时监测分析，重点部门重点管理，将医院感染的管理工作从亡羊补牢转变为防范于未然，改变了传统的管理模式，使院感管理更加科学有效。
（八）手术分级管理
医师根据专业、职称和能力申请手术种类和名称，由医院技术委员会确定，质控部门维护在质控系统中，当医师下达手术时系统会自动对照医师的手术权限，只有具备权限才能在电子病历系统中下达手术通知书开展手术，用信息化手段实现手术分级管理。
（九）身份识别
正确的病人的身份识别是医疗安全的保障。身份识别分为三个模块：（1）腕带，住院病人在入院时配备腕带，护理人员利用PDA扫描腕带查对液体。液体组里有错摆、漏摆的液体系统会自动报警，并提示错或漏的是哪个病人的什么液体，避免了因摆药差错带来的医疗风险。（2）条码管理，检验室采用全条码管理，简化了样本传送簽收流程，避免样本传送差错，检验报告单自助条码打印系统有效的避免病人交叉感染;保护了病人的隐私;防止报告单错拿丢失;还检验室一份清静;减少了检验科的工作量，提高了检验科的工作效率。（3）手术室指纹管理系统，医生在手术前通过指纹管理系统验证信息，避免错误手术的发生。
三、应用体会
电子病历质量控制系统采取事先提醒、事中监控、事后分析的闭合质控模式，对医疗文书、医疗流程、护理质量进行监控，对医疗质量进行评价，监管医疗过程中各环节各部门的医疗活动，促进医疗质量管理向规范化、专业化、标准化、精细化方向发展，从而保障患者安全。