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【摘要】目的:分析老年急性白血病发病及临床特点,寻求治疗老年急性白血病的有效措施。方法:对初治的老年急性白血病38例进行临床分析,其中60～69岁31例,70岁以上7例,男性30例,女性8例,急性髓细胞白血病(AML)组30例(不包括M3型),采用DA、MA、TA、CAG方案对其中23例化疗;急性淋巴细胞白血病(ALL)8例,采用VDCLP方案对其中5例化疗。结果:CR15例,其中AML13例,ALL2例,CR率为53.57%。结论:老年白血病临床上有其特殊性,其中急性髓系白血病最常见,化疗对老年白血病有效,但化疗风险高。
【关键词】老年人;急性白血病;临床特点
【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-161-2
随着我国社会人口老龄化日趋严重,老年急性白血病(AL)的发病率有逐渐增加的趋势,因此老年急性白血病的诊治一起人们的重视。
本文回顾性分析我院2006年-2007年收治的38例老年AL患者臨床资料,现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料38例老年急性白血病均为住院患者,男30例,女8例,男:女=3.75:1,年龄60～80岁,中位年龄65.7岁,60～69岁者30例,占78.94%。全部病例均经临床、外周血象、骨髓象检查,符合急性白血病诊断标准[1]。按FAB分型,急性髓细胞性白血病(AML)30例(M12例,M2a3例,M2b1例,M4a1例,M4c3例,M5a4例,M5b12例,M61例,急性红血病1例,未分型2例),急性淋巴细胞白血病(ALL)8例(L1 1例,L2 3例,L3 4例),AML:ALL=3.75:1。
1.2临床表现38例患者起病较为隐匿,初发症状为头晕、乏力、纳差。随着病情进一步发展,才出现贫血、发热、出血、白血病浸润等症状和体征。38例中,贫血36例,其中轻度贫血8例,中度17例,重度11例。发热30例,热型多呈不规则型,体温在37℃～42℃。出血26例,其中牙龈出血7例,皮肤黏膜出血11例,鼻衄4例,黑便3例,颅内出血1例。浅表淋巴结肿大12例,肝大10例,脾大10例,胸骨压痛4例,牙龈肿胀7例。38例中合并高血压病12例,冠心病9例,慢性支气管炎并阻塞性肺气肿4例,肺内感染14例,糖尿病9例。
1.3辅助检查
1.3.1血象Hb:50～126g/L,其中≤60g/L8例,60～90g/L21例,≥90g/L9例;WBC:0.4×109～20.14×109/L,其中≤4.0×109/L14例,(4.0～10.0)×109/L5例,≥10.0×109/L19例;PLT:4～441×109/L,其中≤30×109/L13例,(30～100)×109/L20例,>100×109/L5例。
1.3.2骨髓象38例中,骨髓增生极度活跃6例,增生明显活跃14例,增生活跃14例,增生低下4例。骨髓中原始+幼稚细胞30%～80%者27例,>80%者11例。
1.4治疗情况
1.4.1治疗方法38例中9例拒绝化疗,经对症支持治疗后症状改善出院,1例入院5d后死于脑出血,余者均给予化疗及积极支持治疗。根据患者年龄、一般情况及其它基础病情况采用不同方案化疗。其中AML采用DA、MA、TA、CAG方案,具体用量:DA方案(14例):DNR30～40mg/d×3d,Ara-c100mg/d×5～7d;MA方案(10例):MTN4～10mg/d×3d,Ara-c100mg/d×5～7d;TA方案(6例):THP30～40mg/d×3d,Ara-c100mg/d×5d;CAG方案(4例):Acla10mg,d1～8,Ara-c20mg,d1～14,G-CSF300μg/d,皮下注射,第1次注射Ara-c前开始给予,至最后一次注射Ara-c之前12小时停用。白细胞>10.0×109/L停用G-CSF,不停化疗,待白细胞下降后再用G-CSF。2例M5因外周血白细胞明显增高,先用羟基脲3.0～6.0/d×9～10d,后用DA方案。ALL采用VDCLP方案,具体用量:VCR2mg/d,第1、8、15d,DNR30～40mg/d,第1～2d,CTX0.6～1.0/d,第1d,L-ASP10,000U/d,从第4d开始,连用5～8d,Pred60mg/d,第1～15d。
1.4.2辅助治疗化疗中配以积极对症支持治疗,包括成分输血(红细胞和血小板)、止血药物及止吐药物的应用;有感染征象时选用强有力的抗生素控制感染。当化疗后出现骨髓抑制时,加用粒细胞集落刺激因子rhG-CSF治疗,剂量为150～300μg/d,7～12d。
2结果
2.1疗效结果[1]38例中10例未作化疗,不计疗效统计。28例患者经化疗后完全缓解(CR)者15例,AML13例,ALL2例;CR率53.57%,死亡9例(32.14%)。
2.2血液学毒性在化疗后出现骨髓抑制25例(89.28%),口腔感染、上呼吸道感染和肺炎共12例,败血症5例,消化道出血和颅内出血5例。2.3转归13例AMLCR者随访2年,获CR时间3～24个月,中位生存期11个月,2例ALLCR者CR期为7个月、15个月。在化疗后骨髓抑制期因颅内出血死亡3例,消化道出血死亡1例,呼吸衰竭死亡2例,败血症死亡1例,多器官功能衰竭死亡2例。
3讨论
老年AL起病相对缓慢,初期临床表现常不典型,症状较隐袭,发病常呈亚急性过程,以乏力、头晕、纳差、低热等症状多见,多数患者有不明原因进行性贫血及白细胞减少,起病数月后才确诊,早期极易误诊漏诊。本组病例中有1例患者发现白细胞减少1年后才发展为ALL。因此,当老年人有上述症状时,应定期检查血象和骨髓象,及早作出诊断。
老年急性白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞;可累及多个细胞系;残余的正常干细胞池的损害与年龄和白血病有相关性;骨髓增生异常综合症(myelodyslastic syndrome,MDS)转化和三系发育异常的频率高;不良核型的频率高;良好核型的频率低;白血病细胞不良表型特征如CD34的高表达、FLT3阳性比例高、MDR1的过度表达[2];药物渗出潜能高;正常祖细胞对生长因子的敏感性低。对化疗毒性的耐受力减弱(与脏器功能状态及合并疾病有关);感染的风险增加;细胞因子的支持治疗效果差;缓解率低;缓解持续时间短,中位生存期5～6月,生存>3年者<10%[3]。Stone[4]报道老年AML CR率仅为45%,而青年AML的CR率为75%,老年AML在取得CR后长期无病生存率仅为20%。本研究中28例化疗患者,因化疗后骨髓抑制死亡9例(32.14%)。均符合老年急性白血病患者因年龄,器官功能状态及合并疾病等导致对化疗的耐受性差,感染,出血的风险增加,进而生存率低,死亡率高的特点。28例化疗化疗患者中CR者15例,CR率53.57%,与国内洪用伟[5]报道相似。化疗方案中具体药物剂量均低于标准常规剂量,与2009版NCCN指南中关于老年白血病的指导原则重视小剂量化疗的应用相符。尤其老年AML对细胞周期特异药反应差,小剂量药物延长使用,可对这些缓慢进入细胞周期的细胞起作用,同时低血浆浓度的抗白血病药物,能通过增加凋亡使细胞死亡,从而达到治疗的目的[6]。本研究中对4例骨髓增生低下的患者采用CAG方案均取得了CR,让我们看到了希望。我们认为为对于老年急性白血病应根据患者具体情况选择治疗方案,化疗方案个体化。对于年龄在60～65岁,全身情况好,且无合并症,骨髓增生明显活跃以上者,可选用与青年患者相同方案减低剂量,同时加强支持疗法。年龄>70岁,骨髓增生减低者或有心、肺、肾病变者,则选用小剂量诱导化疗。对于一般情况差的患者则以姑息支持治疗为主。期待找到更好的方法提高老年急性白血病的疗效,并最大限度地降低死亡率,延长生存期。
参考文献
[1] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准(第3版)[M].北京:科学出版社,2007,106.
[2] 秘营昌.老年急性髓系白血病[J].国际输血及血液学杂志,2009,32(2):97.
[3] 黄晓军.老年急性髓性白血病特征及治疗[J].中国中西医结合杂志,2008,28(5):873.
[4] Stone RM. The difficult p roblem of acute myeloid leukemia inthe older adult[J].CA Cancer J Clin,2002,52(6):363-271.
[5] 洪用伟,罗文纪.老年急性髓系白细胞1例临床分析[J].浙江实用医学杂志,2009,14(3):210-211.
[6] 沈志祥.血液科新进展[M].北京:人民卫生出版社,2000,74.
【关键词】老年人;急性白血病;临床特点
【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-161-2
随着我国社会人口老龄化日趋严重,老年急性白血病(AL)的发病率有逐渐增加的趋势,因此老年急性白血病的诊治一起人们的重视。
本文回顾性分析我院2006年-2007年收治的38例老年AL患者臨床资料,现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料38例老年急性白血病均为住院患者,男30例,女8例,男:女=3.75:1,年龄60～80岁,中位年龄65.7岁,60～69岁者30例,占78.94%。全部病例均经临床、外周血象、骨髓象检查,符合急性白血病诊断标准[1]。按FAB分型,急性髓细胞性白血病(AML)30例(M12例,M2a3例,M2b1例,M4a1例,M4c3例,M5a4例,M5b12例,M61例,急性红血病1例,未分型2例),急性淋巴细胞白血病(ALL)8例(L1 1例,L2 3例,L3 4例),AML:ALL=3.75:1。
1.2临床表现38例患者起病较为隐匿,初发症状为头晕、乏力、纳差。随着病情进一步发展,才出现贫血、发热、出血、白血病浸润等症状和体征。38例中,贫血36例,其中轻度贫血8例,中度17例,重度11例。发热30例,热型多呈不规则型,体温在37℃～42℃。出血26例,其中牙龈出血7例,皮肤黏膜出血11例,鼻衄4例,黑便3例,颅内出血1例。浅表淋巴结肿大12例,肝大10例,脾大10例,胸骨压痛4例,牙龈肿胀7例。38例中合并高血压病12例,冠心病9例,慢性支气管炎并阻塞性肺气肿4例,肺内感染14例,糖尿病9例。
1.3辅助检查
1.3.1血象Hb:50～126g/L,其中≤60g/L8例,60～90g/L21例,≥90g/L9例;WBC:0.4×109～20.14×109/L,其中≤4.0×109/L14例,(4.0～10.0)×109/L5例,≥10.0×109/L19例;PLT:4～441×109/L,其中≤30×109/L13例,(30～100)×109/L20例,>100×109/L5例。
1.3.2骨髓象38例中,骨髓增生极度活跃6例,增生明显活跃14例,增生活跃14例,增生低下4例。骨髓中原始+幼稚细胞30%～80%者27例,>80%者11例。
1.4治疗情况
1.4.1治疗方法38例中9例拒绝化疗,经对症支持治疗后症状改善出院,1例入院5d后死于脑出血,余者均给予化疗及积极支持治疗。根据患者年龄、一般情况及其它基础病情况采用不同方案化疗。其中AML采用DA、MA、TA、CAG方案,具体用量:DA方案(14例):DNR30～40mg/d×3d,Ara-c100mg/d×5～7d;MA方案(10例):MTN4～10mg/d×3d,Ara-c100mg/d×5～7d;TA方案(6例):THP30～40mg/d×3d,Ara-c100mg/d×5d;CAG方案(4例):Acla10mg,d1～8,Ara-c20mg,d1～14,G-CSF300μg/d,皮下注射,第1次注射Ara-c前开始给予,至最后一次注射Ara-c之前12小时停用。白细胞>10.0×109/L停用G-CSF,不停化疗,待白细胞下降后再用G-CSF。2例M5因外周血白细胞明显增高,先用羟基脲3.0～6.0/d×9～10d,后用DA方案。ALL采用VDCLP方案,具体用量:VCR2mg/d,第1、8、15d,DNR30～40mg/d,第1～2d,CTX0.6～1.0/d,第1d,L-ASP10,000U/d,从第4d开始,连用5～8d,Pred60mg/d,第1～15d。
1.4.2辅助治疗化疗中配以积极对症支持治疗,包括成分输血(红细胞和血小板)、止血药物及止吐药物的应用;有感染征象时选用强有力的抗生素控制感染。当化疗后出现骨髓抑制时,加用粒细胞集落刺激因子rhG-CSF治疗,剂量为150～300μg/d,7～12d。
2结果
2.1疗效结果[1]38例中10例未作化疗,不计疗效统计。28例患者经化疗后完全缓解(CR)者15例,AML13例,ALL2例;CR率53.57%,死亡9例(32.14%)。
2.2血液学毒性在化疗后出现骨髓抑制25例(89.28%),口腔感染、上呼吸道感染和肺炎共12例,败血症5例,消化道出血和颅内出血5例。2.3转归13例AMLCR者随访2年,获CR时间3～24个月,中位生存期11个月,2例ALLCR者CR期为7个月、15个月。在化疗后骨髓抑制期因颅内出血死亡3例,消化道出血死亡1例,呼吸衰竭死亡2例,败血症死亡1例,多器官功能衰竭死亡2例。
3讨论
老年AL起病相对缓慢,初期临床表现常不典型,症状较隐袭,发病常呈亚急性过程,以乏力、头晕、纳差、低热等症状多见,多数患者有不明原因进行性贫血及白细胞减少,起病数月后才确诊,早期极易误诊漏诊。本组病例中有1例患者发现白细胞减少1年后才发展为ALL。因此,当老年人有上述症状时,应定期检查血象和骨髓象,及早作出诊断。
老年急性白血病细胞起源于更早期的造血祖细胞;可累及多个细胞系;残余的正常干细胞池的损害与年龄和白血病有相关性;骨髓增生异常综合症(myelodyslastic syndrome,MDS)转化和三系发育异常的频率高;不良核型的频率高;良好核型的频率低;白血病细胞不良表型特征如CD34的高表达、FLT3阳性比例高、MDR1的过度表达[2];药物渗出潜能高;正常祖细胞对生长因子的敏感性低。对化疗毒性的耐受力减弱(与脏器功能状态及合并疾病有关);感染的风险增加;细胞因子的支持治疗效果差;缓解率低;缓解持续时间短,中位生存期5～6月,生存>3年者<10%[3]。Stone[4]报道老年AML CR率仅为45%,而青年AML的CR率为75%,老年AML在取得CR后长期无病生存率仅为20%。本研究中28例化疗患者,因化疗后骨髓抑制死亡9例(32.14%)。均符合老年急性白血病患者因年龄,器官功能状态及合并疾病等导致对化疗的耐受性差,感染,出血的风险增加,进而生存率低,死亡率高的特点。28例化疗化疗患者中CR者15例,CR率53.57%,与国内洪用伟[5]报道相似。化疗方案中具体药物剂量均低于标准常规剂量,与2009版NCCN指南中关于老年白血病的指导原则重视小剂量化疗的应用相符。尤其老年AML对细胞周期特异药反应差,小剂量药物延长使用,可对这些缓慢进入细胞周期的细胞起作用,同时低血浆浓度的抗白血病药物,能通过增加凋亡使细胞死亡,从而达到治疗的目的[6]。本研究中对4例骨髓增生低下的患者采用CAG方案均取得了CR,让我们看到了希望。我们认为为对于老年急性白血病应根据患者具体情况选择治疗方案,化疗方案个体化。对于年龄在60～65岁,全身情况好,且无合并症,骨髓增生明显活跃以上者,可选用与青年患者相同方案减低剂量,同时加强支持疗法。年龄>70岁,骨髓增生减低者或有心、肺、肾病变者,则选用小剂量诱导化疗。对于一般情况差的患者则以姑息支持治疗为主。期待找到更好的方法提高老年急性白血病的疗效,并最大限度地降低死亡率,延长生存期。
参考文献
[1] 张之南主编.血液病诊断及疗效标准(第3版)[M].北京:科学出版社,2007,106.
[2] 秘营昌.老年急性髓系白血病[J].国际输血及血液学杂志,2009,32(2):97.
[3] 黄晓军.老年急性髓性白血病特征及治疗[J].中国中西医结合杂志,2008,28(5):873.
[4] Stone RM. The difficult p roblem of acute myeloid leukemia inthe older adult[J].CA Cancer J Clin,2002,52(6):363-271.
[5] 洪用伟,罗文纪.老年急性髓系白细胞1例临床分析[J].浙江实用医学杂志,2009,14(3):210-211.
[6] 沈志祥.血液科新进展[M].北京:人民卫生出版社,2000,74.