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【摘要】目的探讨CT、MRI检查与手术方法对腰椎间盘突出症手术适应证的影响。方法为40例腰椎间盘患者实施微创开放式手术,术中用c型 臂x 线机定位,做3~3.5 cm长的皮肤切口,剥离椎间的部分骶棘肌,咬除部分椎板上缘及小关节内侧缘后摘除髓核,并根据需要扩大神经根管。结果术后随访2~21(平均11.5)个月,按Nakai 标准评定疗效:优28例占70% 良,9例占22%,2例占5%,差1例占2.5%。结论影像学检查在腰椎间盘突出症手术适应证的选择上起重要作用。手术方法的改进,使创伤减小、手术适应证相对放宽,疗效也更好。
【关键词】
腰椎间盘突出症;微创开放式手术;CT、MRI
【Abstract】ObjectiveDiscussion on CT、MRI examination and surgery of lumbar disc herniation on the impact of operative indication.Methods40 cases for the implementation of minimally invasive lumbar disc in patients with open surgery Patients with c-arm x-ray machine positioning,so 3-3.5-long skin incision,Stripped part of the sacral spine interbody muscle,Apart from some of the bite on the edge of lamina and facet joint after removal of the medial edge of nucleus,And in accordance with nerve root canal needs to be expanded.ResultsPatients were followed up for 2-21(average 11.5)months,By Nakai efficacy criteria:excellent in 28 cases accounted for 70% good,22 percent accounted for nine cases,two cases of 5%,1 cases of poor accounting for 2.5%.ConclusionImaging of lumbar disc herniation in the choice of surgical indications play an important role.Improvement of surgical methods to reduce the trauma,surgical indications relatively relaxed,and better efficacy.
【Key words】
Lumbar disc herniation; Open minimally invasive surgery; CT、MRI
腰椎间盘突出症是临床常见病,准确、合理地掌握其手术适应证对治疗的效果至关重要。近年来随着影像学技术和手术方法的不断改进与发展,手术适应证也有了相应的变化。2008 年3月至2009年3月,笔者对应用微创开放式手术治疗腰椎间盘突出症中影像学所起的重要性进行了探讨。
1资料与方法
1.1病例资料本组40例,男21例,女19例,年龄19~76岁。椎间盘突出:L4~5 17例,L5~S1 14例,L4~5、L5-S1 9例;双侧18例,单侧22例。伴有小关节增生和神经根管外口骨性狭窄者6例,合并侧隐窝狭窄12例。中央性突出伴有椎间盘钙化2例。按MIR分型1型5个,2型22例3型13同时突出和双侧突出。
1.2诊断标准①腿痛或腰痛,或腰腿痛。往往腿痛重于腰痛;②按压神经分布区的皮肤感觉麻木;③患侧或兼有健侧的直腿抬高试验阳性;④出现4 种神经体征(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)中的2 种);⑤与临床检查结果一致的影像学检查(包括椎管造影、 或RIS 等检查)发现,如神经感觉、运动、反射等区域异常。
1.3手术适应证①保守治疗3 个月无效,症状与体征均较严重;②首次剧烈发作的腰椎间盘突出,尤以下肢症状明显,患者往往采取被动体位;③出现肢体瘫痪或大小便障碍。中年患者,病史较长,影响工作或生活;④CT、MIR 示髓核有较大脱出或游离,估计保守治疗无效,往往可以直接手术;⑤保守治疗虽有效,但症状反复发作且疼痛较重;⑥合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱等骨结构改变。
1.4手术方法采用连续硬膜外麻醉,患者俯卧位,腹部有效悬空。在C 臂X线透视机监控下,用一长针头刺入棘突间,确定突出的椎间隙。以此针头为中心,做长3~3.5 cm皮肤切口(L4~5~S1时突出时,皮肤切口长为4~4.5 cm)。剥离骶棘肌至小关节外侧,暴露椎间上下椎板及椎间隙。切除部分棘间韧带、黄韧带、小部分椎板上缘和小关节内侧缘,开窗范围约(1 cm),牵开神经根,暴露椎间盘,用常规方法摘除突出的髓核。如有侧隐窝狭窄,则行神经根管扩大。如有双侧突出,则可在同一切口内,采用同样方法摘除对侧的髓核。皮内缝合皮肤。
2结果
本组40例均得到随访,随访时间2~21个月,平均11.5个月。根据Nakai 等[2]评分标准评定疗效。优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,需减轻工作及活动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作与生活。结果优28例,占70%;良9例,占22.5%,可2例,占5%,差1例,占2.5%。
3讨论
3.1影像学检查与手术适应证的选择,不仅有着重要的诊断价值,而且为腰椎间盘突出的病变程度提供了形态学的认识。X线片可以显示小关节的增生、椎间隙的改变、移行椎和滑脱等,动力位摄片可以提示腰椎是否稳定。如椎间隙狭窄严重,提示椎管椎间盘退变严重,神经根管受压,则需行后路Cage的植骨融合术,撑开椎间隙,扩大神经根管[3]。如动力位摄片提示腰椎不稳定,在植骨融合的同时,需行后路的经椎弓根钉内固定术。造影可以了解椎管内的情况,对椎管狭窄的诊断及判断椎管内的狭窄程度有重要价值。CT 对腰椎间盘突出的位置、类型、黄韧带的增厚、侧隐窝的狭窄、椎管狭窄等都有比较清楚地显示。MIR可以更清楚地显示椎间盘的纤维环、髓核、髓核裂、椎间盘退变和突出程度等,并可据此将腰椎间盘突出分为4型:1型:椎间盘膨隆,对硬脊膜和神经根有轻度压迫;2型:椎间盘脱出,压迫硬脊膜和神经根很严重,纤维环破裂,髓核突入椎管;3型:椎间盘椎间盘脱出压迫应棘膜和神经根很严重,纤维环破裂,髓核突入椎管;4型:椎间盘游离髓核脱入椎管,可沿椎管上下移动。根据这一分型,1、2型可以考虑保守治疗,3、4型则可以考虑手术治疗。但需要强调的是,并不是仅凭影像学检查结果来决定手术适应证,必须根据患者的症状、体征和影像学检查结果综合判断。
3.2手术方法与手术适应证的选择,自从Mixer 和Barr首次用手术证实并治愈腰椎间盘突出症以来,手术技术逐渐成熟,形成传统的开窗式、半椎板式和全椎板式髓核摘除术。根据这些手术方式,人们普遍认为的手术适应证是:①有明显神经受压症状,产生神经根功能损害者;②症状严重而经长期严格非手术治疗无效,症状持续6个月以上者;③多次反复发作者;④中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾压迫症状者。
总之,由于影像学的发展和手术方法的不断完善,腰椎间盘突出症手术适应证的选择也有了相应的变化。手术适应证有所放宽,但诊断与手术都要更精确,疗效才会更好。从而更加突显了CT、MRI检查技术在临床中的重要地位。
【关键词】
腰椎间盘突出症;微创开放式手术;CT、MRI
【Abstract】ObjectiveDiscussion on CT、MRI examination and surgery of lumbar disc herniation on the impact of operative indication.Methods40 cases for the implementation of minimally invasive lumbar disc in patients with open surgery Patients with c-arm x-ray machine positioning,so 3-3.5-long skin incision,Stripped part of the sacral spine interbody muscle,Apart from some of the bite on the edge of lamina and facet joint after removal of the medial edge of nucleus,And in accordance with nerve root canal needs to be expanded.ResultsPatients were followed up for 2-21(average 11.5)months,By Nakai efficacy criteria:excellent in 28 cases accounted for 70% good,22 percent accounted for nine cases,two cases of 5%,1 cases of poor accounting for 2.5%.ConclusionImaging of lumbar disc herniation in the choice of surgical indications play an important role.Improvement of surgical methods to reduce the trauma,surgical indications relatively relaxed,and better efficacy.
【Key words】
Lumbar disc herniation; Open minimally invasive surgery; CT、MRI
腰椎间盘突出症是临床常见病,准确、合理地掌握其手术适应证对治疗的效果至关重要。近年来随着影像学技术和手术方法的不断改进与发展,手术适应证也有了相应的变化。2008 年3月至2009年3月,笔者对应用微创开放式手术治疗腰椎间盘突出症中影像学所起的重要性进行了探讨。
1资料与方法
1.1病例资料本组40例,男21例,女19例,年龄19~76岁。椎间盘突出:L4~5 17例,L5~S1 14例,L4~5、L5-S1 9例;双侧18例,单侧22例。伴有小关节增生和神经根管外口骨性狭窄者6例,合并侧隐窝狭窄12例。中央性突出伴有椎间盘钙化2例。按MIR分型1型5个,2型22例3型13同时突出和双侧突出。
1.2诊断标准①腿痛或腰痛,或腰腿痛。往往腿痛重于腰痛;②按压神经分布区的皮肤感觉麻木;③患侧或兼有健侧的直腿抬高试验阳性;④出现4 种神经体征(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱)中的2 种);⑤与临床检查结果一致的影像学检查(包括椎管造影、 或RIS 等检查)发现,如神经感觉、运动、反射等区域异常。
1.3手术适应证①保守治疗3 个月无效,症状与体征均较严重;②首次剧烈发作的腰椎间盘突出,尤以下肢症状明显,患者往往采取被动体位;③出现肢体瘫痪或大小便障碍。中年患者,病史较长,影响工作或生活;④CT、MIR 示髓核有较大脱出或游离,估计保守治疗无效,往往可以直接手术;⑤保守治疗虽有效,但症状反复发作且疼痛较重;⑥合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱等骨结构改变。
1.4手术方法采用连续硬膜外麻醉,患者俯卧位,腹部有效悬空。在C 臂X线透视机监控下,用一长针头刺入棘突间,确定突出的椎间隙。以此针头为中心,做长3~3.5 cm皮肤切口(L4~5~S1时突出时,皮肤切口长为4~4.5 cm)。剥离骶棘肌至小关节外侧,暴露椎间上下椎板及椎间隙。切除部分棘间韧带、黄韧带、小部分椎板上缘和小关节内侧缘,开窗范围约(1 cm),牵开神经根,暴露椎间盘,用常规方法摘除突出的髓核。如有侧隐窝狭窄,则行神经根管扩大。如有双侧突出,则可在同一切口内,采用同样方法摘除对侧的髓核。皮内缝合皮肤。
2结果
本组40例均得到随访,随访时间2~21个月,平均11.5个月。根据Nakai 等[2]评分标准评定疗效。优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作;可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,需减轻工作及活动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作与生活。结果优28例,占70%;良9例,占22.5%,可2例,占5%,差1例,占2.5%。
3讨论
3.1影像学检查与手术适应证的选择,不仅有着重要的诊断价值,而且为腰椎间盘突出的病变程度提供了形态学的认识。X线片可以显示小关节的增生、椎间隙的改变、移行椎和滑脱等,动力位摄片可以提示腰椎是否稳定。如椎间隙狭窄严重,提示椎管椎间盘退变严重,神经根管受压,则需行后路Cage的植骨融合术,撑开椎间隙,扩大神经根管[3]。如动力位摄片提示腰椎不稳定,在植骨融合的同时,需行后路的经椎弓根钉内固定术。造影可以了解椎管内的情况,对椎管狭窄的诊断及判断椎管内的狭窄程度有重要价值。CT 对腰椎间盘突出的位置、类型、黄韧带的增厚、侧隐窝的狭窄、椎管狭窄等都有比较清楚地显示。MIR可以更清楚地显示椎间盘的纤维环、髓核、髓核裂、椎间盘退变和突出程度等,并可据此将腰椎间盘突出分为4型:1型:椎间盘膨隆,对硬脊膜和神经根有轻度压迫;2型:椎间盘脱出,压迫硬脊膜和神经根很严重,纤维环破裂,髓核突入椎管;3型:椎间盘椎间盘脱出压迫应棘膜和神经根很严重,纤维环破裂,髓核突入椎管;4型:椎间盘游离髓核脱入椎管,可沿椎管上下移动。根据这一分型,1、2型可以考虑保守治疗,3、4型则可以考虑手术治疗。但需要强调的是,并不是仅凭影像学检查结果来决定手术适应证,必须根据患者的症状、体征和影像学检查结果综合判断。
3.2手术方法与手术适应证的选择,自从Mixer 和Barr首次用手术证实并治愈腰椎间盘突出症以来,手术技术逐渐成熟,形成传统的开窗式、半椎板式和全椎板式髓核摘除术。根据这些手术方式,人们普遍认为的手术适应证是:①有明显神经受压症状,产生神经根功能损害者;②症状严重而经长期严格非手术治疗无效,症状持续6个月以上者;③多次反复发作者;④中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾压迫症状者。
总之,由于影像学的发展和手术方法的不断完善,腰椎间盘突出症手术适应证的选择也有了相应的变化。手术适应证有所放宽,但诊断与手术都要更精确,疗效才会更好。从而更加突显了CT、MRI检查技术在临床中的重要地位。