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高血压脑出血60%～70%发生在基底节区，是一种致残率及致死率较高的疾病［1］，随着显微外科的发展及内镜技术的发展，高血压脑出血的微创治疗达到理想水平，现介绍如下。
CT机或MR机定位下软或硬通道血肿穿刺术
患者取常规体位，消毒，铺无菌巾，局部麻醉，在CT机或MR机监测下，取血肿最大平面，立体定向穿刺，成功后，常压抽出部分凝血后注入尿激酶2万U，夹闭2小时，放开引流，2次/日。此种术式方法简单，创伤小、费用低、患者痛苦小，患者及其家属易接受，但对于血肿较大，尤其发生脑疝的，或考虑继续活动性出血的患者不适宜，且这种术式留置管时间偏长，注入尿激酶时无菌操作特别重要，同时无止血效果。
小骨窗开颅血肿清除术
患者取常规体位，气管插管麻醉，消毒、铺无菌巾，取血肿最大层面，切横切口或取颧弓上方从前往后切斜直行切口，开约3cm×3cm骨窗，经皮质造瘘后，在显微镜下进入血肿腔，进行血肿清除术，如脑疝时可进一步切除部分颞叶进一步有效降低颅内压［2］。此种术式尽量将造瘘于颞上回或颞中回前部皮层，进行颞叶切除时从颞极沿外侧裂向后4.5cm，不超过中央前沟，沿中颅底向后≤5cm(若为非优势半球可各向后延长0.5cm)切除部分颞叶，不会因此而发生失语和偏盲［3］。此种术式或可造成颞中动脉的损伤，造成颞上回以及颞中回中部梗死，造成术后语言功能障碍，但此术式可快速清除血肿，由于部分颞叶切除，进一步释放出约40ml容易，对于发生脑疝的患者彻底降低颅压，减轻继发性损伤，使受压的神经大部分有恢复的可能，且止血彻底，同时术后减少了脱水剂的用量，减少了肾功能衰竭的发生率。
小骨窗经侧裂-岛叶入路血肿清除术
患者取常规体位，气管插管麻醉后，消毒铺无菌巾，取小翼点入路，选血肿偏大层面，前后移动调节切口位置，开约3cm×3cm的骨窗，在显微镜下靠近额叶剪开蛛网膜，锐行解剖侧裂约3cm，逐步分离至岛叶表面，切开岛叶皮层进入血肿腔，进行血肿清除术。此术式通过利用外侧裂-脑的自然缝隙，在岛叶无血管区域切开皮层进入血肿腔，对脑组织损伤小，术后创伤性脑水肿较轻，术中出血点多位于血肿的前部，多为豆纹动脉破裂出血所致，而岛叶皮质离基底节区较近，经岛叶入路容易达血肿区，在显微镜下容易找到并电凝出血血管，有利于彻底止血。开放侧裂池利于蛛网膜下腔血性脑脊液尽快流出，减轻脑血管痉挛［4］。但手术一定要轻柔，牵拉脑组织时要间断牵拉，避免损伤大脑中动脉，侧裂静脉及内外侧豆纹动脉，以免引起血管损伤及痉挛，相应部位脑梗死［5］。此术式手术操作技巧要求高，手术时间偏长。
神经内镜辅助下血肿清除术
患者常规体位，气管插管麻醉后，消毒，铺无菌巾，取血肿最厚
层面为中心，开约3cm×3cm骨窗，脑皮质造瘘，进入血肿腔，将做好的神经内镜工作通道植入，后植入观察镜，配合吸引器及双极电凝，清除血肿。此种术式将小骨窗创伤小，可直接吸除血肿的优点，和充分利用神经内镜良好的照明，清晰的图像相结合将神经内镜技术与常规的神经外科手术技术相结合［6，7］，采用神经内镜辅助下血肿清除术，既克服了传统手术创伤大的缺点，又克服了单纯神经内镜腔内操作局限的不足［8］。这种术式因需要较宽的工作通道，需多次调整观察镜的深度及角度，且需不断交换手术器械，同时内镜头部常黏污血液，需反复擦镜头，期间如配合不熟练，可加重脑组织的次损伤，同时对于基层医院神经内镜的配置较差，得不到广泛应用。
对于高血压脑出血外科手术的治疗是重要的有效的治疗方法，手术目的是清除血肿，彻底降低颅内压，减轻继发损伤，使受压神经元有恢复的可能性，对于选择什么样的术式，可根据血肿大小，患者的具体情况，及医生的手术体会和相应的硬件设备去选择，根本的目的是降低患者的致残率和病死率。
参考文献
1 孙伟,刘卫东.高血压性脑出血的发病机制.国外医学·脑血管病分册,2005,13:756.
2 郑品,陆海,梁成,等.高血压脑出血性脑疝的治疗.中华神经外科杂志,2010,26:435.
3 周良辅,主编.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2001:1060-1061.
4 李家高,刘文祥,李岩.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中华神经外科杂志,2008,24:396.
5 Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian teansensular approach.Surg Neurol,2003,59:176-183.
6 劉建生,郭海银,樊斌,等.小骨窗治疗高血压脑出血的体会.中国神经精神杂志,2005,31:677-678.
7 张亚卓.重视神经内镜技术的开发和应用.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:193-195.
8 王刚,田力学,吕新兵,等.神经内镜结合小骨窗治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,2010,26:826-828.
CT机或MR机定位下软或硬通道血肿穿刺术
患者取常规体位，消毒，铺无菌巾，局部麻醉，在CT机或MR机监测下，取血肿最大平面，立体定向穿刺，成功后，常压抽出部分凝血后注入尿激酶2万U，夹闭2小时，放开引流，2次/日。此种术式方法简单，创伤小、费用低、患者痛苦小，患者及其家属易接受，但对于血肿较大，尤其发生脑疝的，或考虑继续活动性出血的患者不适宜，且这种术式留置管时间偏长，注入尿激酶时无菌操作特别重要，同时无止血效果。
小骨窗开颅血肿清除术
患者取常规体位，气管插管麻醉，消毒、铺无菌巾，取血肿最大层面，切横切口或取颧弓上方从前往后切斜直行切口，开约3cm×3cm骨窗，经皮质造瘘后，在显微镜下进入血肿腔，进行血肿清除术，如脑疝时可进一步切除部分颞叶进一步有效降低颅内压［2］。此种术式尽量将造瘘于颞上回或颞中回前部皮层，进行颞叶切除时从颞极沿外侧裂向后4.5cm，不超过中央前沟，沿中颅底向后≤5cm(若为非优势半球可各向后延长0.5cm)切除部分颞叶，不会因此而发生失语和偏盲［3］。此种术式或可造成颞中动脉的损伤，造成颞上回以及颞中回中部梗死，造成术后语言功能障碍，但此术式可快速清除血肿，由于部分颞叶切除，进一步释放出约40ml容易，对于发生脑疝的患者彻底降低颅压，减轻继发性损伤，使受压的神经大部分有恢复的可能，且止血彻底，同时术后减少了脱水剂的用量，减少了肾功能衰竭的发生率。
小骨窗经侧裂-岛叶入路血肿清除术
患者取常规体位，气管插管麻醉后，消毒铺无菌巾，取小翼点入路，选血肿偏大层面，前后移动调节切口位置，开约3cm×3cm的骨窗，在显微镜下靠近额叶剪开蛛网膜，锐行解剖侧裂约3cm，逐步分离至岛叶表面，切开岛叶皮层进入血肿腔，进行血肿清除术。此术式通过利用外侧裂-脑的自然缝隙，在岛叶无血管区域切开皮层进入血肿腔，对脑组织损伤小，术后创伤性脑水肿较轻，术中出血点多位于血肿的前部，多为豆纹动脉破裂出血所致，而岛叶皮质离基底节区较近，经岛叶入路容易达血肿区，在显微镜下容易找到并电凝出血血管，有利于彻底止血。开放侧裂池利于蛛网膜下腔血性脑脊液尽快流出，减轻脑血管痉挛［4］。但手术一定要轻柔，牵拉脑组织时要间断牵拉，避免损伤大脑中动脉，侧裂静脉及内外侧豆纹动脉，以免引起血管损伤及痉挛，相应部位脑梗死［5］。此术式手术操作技巧要求高，手术时间偏长。
神经内镜辅助下血肿清除术
患者常规体位，气管插管麻醉后，消毒，铺无菌巾，取血肿最厚
层面为中心，开约3cm×3cm骨窗，脑皮质造瘘，进入血肿腔，将做好的神经内镜工作通道植入，后植入观察镜，配合吸引器及双极电凝，清除血肿。此种术式将小骨窗创伤小，可直接吸除血肿的优点，和充分利用神经内镜良好的照明，清晰的图像相结合将神经内镜技术与常规的神经外科手术技术相结合［6，7］，采用神经内镜辅助下血肿清除术，既克服了传统手术创伤大的缺点，又克服了单纯神经内镜腔内操作局限的不足［8］。这种术式因需要较宽的工作通道，需多次调整观察镜的深度及角度，且需不断交换手术器械，同时内镜头部常黏污血液，需反复擦镜头，期间如配合不熟练，可加重脑组织的次损伤，同时对于基层医院神经内镜的配置较差，得不到广泛应用。
对于高血压脑出血外科手术的治疗是重要的有效的治疗方法，手术目的是清除血肿，彻底降低颅内压，减轻继发损伤，使受压神经元有恢复的可能性，对于选择什么样的术式，可根据血肿大小，患者的具体情况，及医生的手术体会和相应的硬件设备去选择，根本的目的是降低患者的致残率和病死率。
参考文献
1 孙伟,刘卫东.高血压性脑出血的发病机制.国外医学·脑血管病分册,2005,13:756.
2 郑品,陆海,梁成,等.高血压脑出血性脑疝的治疗.中华神经外科杂志,2010,26:435.
3 周良辅,主编.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2001:1060-1061.
4 李家高,刘文祥,李岩.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中华神经外科杂志,2008,24:396.
5 Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM,et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian teansensular approach.Surg Neurol,2003,59:176-183.
6 劉建生,郭海银,樊斌,等.小骨窗治疗高血压脑出血的体会.中国神经精神杂志,2005,31:677-678.
7 张亚卓.重视神经内镜技术的开发和应用.中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:193-195.
8 王刚,田力学,吕新兵,等.神经内镜结合小骨窗治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,2010,26:826-828.