【摘 要】
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目的 通过对髋关节置换手术记录的缺陷进行分析,提高书写质量及手术安全管理.方法 自某院病案管理系统调取2019年1月至12月期间行髋关节置换手术的62例病例,按照《河北省病历
【机 构】
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青县人民医院,河北省,青县,062650
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目的 通过对髋关节置换手术记录的缺陷进行分析,提高书写质量及手术安全管理.方法 自某院病案管理系统调取2019年1月至12月期间行髋关节置换手术的62例病例,按照《河北省病历书写规范(2013年版)》《临床技术操作规范——骨科学分册》相关要求对手术记录进行专项检查.结果 62例髋关节置换手术记录中缺陷病例48例,占比77.42％,其中手术记录中未记录支撑轴面类型25例次,发生率最高,占比为21.37％,其次为手术经过记录不详细21例次,占比17.95％,手术名称不准确19例次,占比为16.24％,手术医师与麻醉记录不一致15例次,未记录术中输液量15例次,分别占比为12.82％,术中出血/输血情况记录缺陷5例次,占比4.27％,术者未签字3例次,置入物条形码粘贴缺陷1例次.结论 髋关节置换手术记录质量函待进一步提高,需要注重落实病案书写规范的相关标准要求,并加强临床医师对临床技术操作规范、输血管理、ICD编码等相关知识的培训学习,以切实提高书写质量,促进手术患者的安全管理.
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