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【摘要】目的探讨局部枸橼酸抗凝技术在床旁血液滤过治疗中的应用，观察枸橼酸抗凝血滤患者的临床情况，总结护理要点和干预措施，以供临床借鉴。方法选取46例有高危出血倾向的危重透析患者，床旁透析治疗中应用枸橼酸局部抗凝，血流量200-230ml/min。分别在透析前与透析1h、2h、4h、6h及结束时监测患者透析管路动静脉端全血凝血时间（WBACT）、pH、剩余碱（BE）及血清总钙水平，并记录治疗中的不良反应及体外循环凝血情况。结果患者的治疗时间明显比普通抗凝有所延长，透析后酸中毒得到纠正，无碱中毒发生，出血并发症极少，透析前后血钙水平无明显变化。结论枸橼酸具有良好的局部抗凝效果，明顯延长了滤器的使用时间，有效降低了患者的出血风险，在临床中值得推广。
【关键词】枸橼酸抗凝；床旁血滤；凝血；护理
目前，床旁血液滤过已广泛应用于危重患者的抢救治疗中，而体外循环的抗凝技术是保证床旁血液滤过顺利进行的关键。临床常用的抗凝方法有肝素钠、低分子肝素钙及新一代抗凝剂水蛭素，但是当遇到有活动性出血或有出血倾向的患者时，这些抗凝方法几乎都无法使用，而真正的无肝素透析又不适合于较长时间的透析，并且由于要用一定量的生理盐水冲洗透析器，而增加超滤量，加重透析器的超滤负荷。枸橼酸抗凝作为一种新型的体外循环抗凝方法，与传统的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，应用安全、简单，显著降低了患者的临床出血风险等优点；同时，由于抗凝效果好，明显延长了滤器的使用时间，降低了治疗费用，可以较好的清除溶质和水分，保证了治疗效果。我院至今已成功对46例有高危出血倾向的患者进行枸橼酸局部抗凝技术，均达到安全、有效的治疗目的，积累了一定的临床护理经验。
1资料与方法
1.1一般资料选取46例因各种原因不能应用常规肝素抗凝，而采用枸橼酸局部抗凝的危重床旁血滤患者，其中男26例，女20例；急性肾衰竭17例，慢性维持性透析29例；长期透析病情加重者13例，活动性上消化道出血4例，肾移植术后2例，出血性心包炎、心包穿刺术后4例，大手术后急性肾损伤者8例，颅内出血9例，车祸等外伤致急性肾损伤6例。均采用动静脉内瘘直穿或股静脉留置双腔导管为循环通路；瑞典金宝Prisma flex床旁血滤机，耗材为金宝配套套盘M150系列。
1.2方法选择治疗模式为CVVH，根据机器提示逐步安装透析管路，准备肝素钠100mg+0.9%生理盐水的预冲液2000mL，透析管路与预冲液连接完毕后，按机器自动预冲键，机器进入自动预冲程序，预冲时密切观察管路是否连接紧密，有无渗漏；预冲完毕，检查管路及滤器内有无气泡，空气是否排尽，如需要可进行手动预冲排气，充分预冲后连接病人开始治疗。遵医嘱设置体外循环血流速度为200-230ml/min，置换液速度为3L/h，利用泵前泵将枸橼酸泵人透析器之前，速度为160mL/h，氯化钙泵入到滤器之后，速度为14mL/h，根据管路中钙泵前后血气中游离钙浓度进行泵入速度的调整，保持在钙泵前游离钙为0.2-0.4mmol/L，钙泵后为1.0-1.2mmol/L。
2护理
2.1严格掌握建立体外循环的时机在管路预冲完成，连接病人开始引血之前，根据医嘱提前设置机器的各项参数，包括透析液、置换液、脱水量、枸橼酸及氯化钙的泵入速率，闭路血液循环建立后立即调整血流速度至治疗速度，开启机器补液系统，这样体外循环一旦开始便有枸橼酸三钠输入，即刻达到抗凝目的，尽量缩短没有使用任何抗凝剂体外循环的时间，尽可能的避免这段时间凝血的发生。
2.2密切观察①设专人定时测定患者各项指标，并及时、准确记录。密切观察透析过程中循环系统的动脉压、静脉压、废液压和透析器及透析管路的凝血情况，发现异常及时报告医生进行处理。血浆游离钙浓度监测的频率根据病情而定，一般临床情况相对稳定的患者，开始治疗后1h内检测1次，2h后再检测1次，如果无明显异常此后每4h检测1次即可。如果发现异常，立即报告医师，调整枸橼酸三钠的浓度或补钙速度，调整后2h内应再进行1次检测，直至稳定为止。②常规观察记录患者的生命体征、临床症状，包括血压、心率、呼吸、脉氧饱和度；危重患者行床旁心电监护；如有留置引流管，还应观察引流液体的量、颜色、性状，发现异常及时报告。若患者意识清醒，可询问患者有无唇周、四肢麻木，肌肉抽搐等症状，可更直观、快速的发现低钙症状，迅速调慢或终止拘椽酸的输注，立即报告医生，并在周围静脉可预防性的补钙，用5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，切不可在体外循环血路静脉端补充钙剂，以免引起整个血路凝血。
2.3快速处理机器报警，保证血液不间断循环协助患者摆好体位，尽可能减少翻身次数，以免穿刺针刺破血管或留置导管位置发生变化而引起血流量不足，遇有问题快速处理，尽量缩短停泵时间，此外，在治疗过程中更换置换液，以及各种原因引起的机器报警等，均应快速反应，给予处理，保证不间断地输入枸橼酸三钠。
参考文献
[1]龚德华，季大玺，等.枸橼酸抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用.中华内科杂志，2003，42（2）：121-122.
[2]何援军.低浓度枸橼酸局部抗凝在高危出血患者连续性血液净化中的应用[J].海峡药学，2009，21（5）：142.
[3]李荣英.高危出血患者局部构稼酸抗凝的护理[J].上海护理，2001，8（3）0014-02.
【关键词】枸橼酸抗凝；床旁血滤；凝血；护理
目前，床旁血液滤过已广泛应用于危重患者的抢救治疗中，而体外循环的抗凝技术是保证床旁血液滤过顺利进行的关键。临床常用的抗凝方法有肝素钠、低分子肝素钙及新一代抗凝剂水蛭素，但是当遇到有活动性出血或有出血倾向的患者时，这些抗凝方法几乎都无法使用，而真正的无肝素透析又不适合于较长时间的透析，并且由于要用一定量的生理盐水冲洗透析器，而增加超滤量，加重透析器的超滤负荷。枸橼酸抗凝作为一种新型的体外循环抗凝方法，与传统的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，应用安全、简单，显著降低了患者的临床出血风险等优点；同时，由于抗凝效果好，明显延长了滤器的使用时间，降低了治疗费用，可以较好的清除溶质和水分，保证了治疗效果。我院至今已成功对46例有高危出血倾向的患者进行枸橼酸局部抗凝技术，均达到安全、有效的治疗目的，积累了一定的临床护理经验。
1资料与方法
1.1一般资料选取46例因各种原因不能应用常规肝素抗凝，而采用枸橼酸局部抗凝的危重床旁血滤患者，其中男26例，女20例；急性肾衰竭17例，慢性维持性透析29例；长期透析病情加重者13例，活动性上消化道出血4例，肾移植术后2例，出血性心包炎、心包穿刺术后4例，大手术后急性肾损伤者8例，颅内出血9例，车祸等外伤致急性肾损伤6例。均采用动静脉内瘘直穿或股静脉留置双腔导管为循环通路；瑞典金宝Prisma flex床旁血滤机，耗材为金宝配套套盘M150系列。
1.2方法选择治疗模式为CVVH，根据机器提示逐步安装透析管路，准备肝素钠100mg+0.9%生理盐水的预冲液2000mL，透析管路与预冲液连接完毕后，按机器自动预冲键，机器进入自动预冲程序，预冲时密切观察管路是否连接紧密，有无渗漏；预冲完毕，检查管路及滤器内有无气泡，空气是否排尽，如需要可进行手动预冲排气，充分预冲后连接病人开始治疗。遵医嘱设置体外循环血流速度为200-230ml/min，置换液速度为3L/h，利用泵前泵将枸橼酸泵人透析器之前，速度为160mL/h，氯化钙泵入到滤器之后，速度为14mL/h，根据管路中钙泵前后血气中游离钙浓度进行泵入速度的调整，保持在钙泵前游离钙为0.2-0.4mmol/L，钙泵后为1.0-1.2mmol/L。
2护理
2.1严格掌握建立体外循环的时机在管路预冲完成，连接病人开始引血之前，根据医嘱提前设置机器的各项参数，包括透析液、置换液、脱水量、枸橼酸及氯化钙的泵入速率，闭路血液循环建立后立即调整血流速度至治疗速度，开启机器补液系统，这样体外循环一旦开始便有枸橼酸三钠输入，即刻达到抗凝目的，尽量缩短没有使用任何抗凝剂体外循环的时间，尽可能的避免这段时间凝血的发生。
2.2密切观察①设专人定时测定患者各项指标，并及时、准确记录。密切观察透析过程中循环系统的动脉压、静脉压、废液压和透析器及透析管路的凝血情况，发现异常及时报告医生进行处理。血浆游离钙浓度监测的频率根据病情而定，一般临床情况相对稳定的患者，开始治疗后1h内检测1次，2h后再检测1次，如果无明显异常此后每4h检测1次即可。如果发现异常，立即报告医师，调整枸橼酸三钠的浓度或补钙速度，调整后2h内应再进行1次检测，直至稳定为止。②常规观察记录患者的生命体征、临床症状，包括血压、心率、呼吸、脉氧饱和度；危重患者行床旁心电监护；如有留置引流管，还应观察引流液体的量、颜色、性状，发现异常及时报告。若患者意识清醒，可询问患者有无唇周、四肢麻木，肌肉抽搐等症状，可更直观、快速的发现低钙症状，迅速调慢或终止拘椽酸的输注，立即报告医生，并在周围静脉可预防性的补钙，用5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，切不可在体外循环血路静脉端补充钙剂，以免引起整个血路凝血。
2.3快速处理机器报警，保证血液不间断循环协助患者摆好体位，尽可能减少翻身次数，以免穿刺针刺破血管或留置导管位置发生变化而引起血流量不足，遇有问题快速处理，尽量缩短停泵时间，此外，在治疗过程中更换置换液，以及各种原因引起的机器报警等，均应快速反应，给予处理，保证不间断地输入枸橼酸三钠。
参考文献
[1]龚德华，季大玺，等.枸橼酸抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用.中华内科杂志，2003，42（2）：121-122.
[2]何援军.低浓度枸橼酸局部抗凝在高危出血患者连续性血液净化中的应用[J].海峡药学，2009，21（5）：142.
[3]李荣英.高危出血患者局部构稼酸抗凝的护理[J].上海护理，2001，8（3）0014-02.