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摘要：文章基于对我国医疗基本状况以及改革现状的了解，通过分析印度、德国、美国三种不同的医疗保障制度的内容以及优点，试图寻找一个可能的解决方法，即按照我国不同收入阶层的关系，分门别类的运用外国制度优点，完善我国医疗保障体系。创造性地提出了贫困人群、城镇有收入人群和高收入人群分别适用国家集中提供医疗保障，政府计划和市场化结合的社会医疗保障以及私人个性化医疗保障的分情况而定的医疗保障制度。
关键词：医疗改革；医疗保险；阶层划分
总体上看，我国卫生事业发展取得了明显成效，但应该看到，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在。主要表现在财政卫生投入不足、卫生保障覆盖率低、资源分布不均、初级医疗服务体系的不完善，药品流通环节过多等等。
特别的，在市场化过程中，政府出现了责任缺失，没有充分履行引导作用，对于应该重点扶持的人群和项目没有尽到应尽的责任，而在市场有效的人群和项目领域上，政府又干涉过大，没有遵循具体问题具体分析的思想进行合理的规划使得管理上出现瑕疵，计划和市场化争端不断。针对这样的问题，本文分析借鉴国外相关政策，结合我国国情分析可能对策。
一、针对贫困人群的医疗政策
（一）为什么针对贫困人群实行不适宜的医疗保险制度
1、逆向选择以及信息不对称
贫困人口由于生活压力大，收入低下而导致身体素质较差，在保险市场上为了用较少的成本换得较大的风险保障，往往会出现对自身身体状况以及病史的隐瞒，通过信息的不对称获得额外的效用。另外，医疗保险的提供单位还面临着这样的问题，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动”，贫困人口购买某种保险产品时，本身就已经预见自己发生这种疾病的概率较高。因此，针对贫困人口的项目获利能力底下，这使得商业保险不愿意进驻贫困人口市场。
2、贫困人群购买医疗保险的不可行
在我国，贫困人口是指那部分年均收入1196元一下的人群，但在笔者看来，多大部分偏远地区或者近郊农村人民收入都基本只能维持温饱，在种情况下，购买市场化的医疗产品不切实际。另外，医疗保险的购买一般是基于雇主和雇员的协调出资，而在我国农村等地，农民依靠自己的小农舍经营生产，没有雇主和雇员关系。并且，我国农民大多数由于地区闭塞或是教育限制，对于提前购买保险作为预防的思想还不完善，没有成为一种习惯。因此，推广市场化的保险没有经济基础以及思想基础。
（二）针对贫困人群，借鉴印度——全民医疗保障制度
1、借鉴的基础以及印度模式的优势
印度与我国不但有着较为相同的自然条件，更在在社会经济条件上相似度极大：印度虽有领先的计算机和金融技术，但现在的发展模式和我国依旧类似，在国际市场上与我国的竞争明显，同时，从事农村生产人口占全国2/3，且贫富差距较大。因为有着这样的相似，分析印度的医疗制度对于研究我国医疗改革有一定的帮助。
印度沿袭了二战以来英国的全民医疗保障制度，即是：宪法规定，所有国民都享有免费医疗，医疗卫生制度总体特点是：政府在基础医疗这一块对全民免费。特别的，印度对生活在贫困线下人群的医疗制度值得我们关注。贫困人口占印度总人口总数29%，大约3.5亿，为保证他们的健康，国家通过公立医院提供低水平救助和免费医疗。虽然随着政策的变化，国家依次减少了对贫困地区医疗的投资，但也出台了相关的政策对其进行保护，用以减少对社会弱势群体的不公正和保持公共卫生服务的可及性。例如，2002年，印度国家卫生政策制定了加大政府对公共卫生投入的方针政策。政府表示，希望在2010年，将对公共卫生的投入从当时的所占GDP的0.9%增加到GDP的2%；也希望把中央财政补助从现在占总医疗支出的15%至少增加到25%。
另外印度政府还通过由卫生部和家庭福利部共同建立的“疾病救助基金”来向贫困人口提供救助。通过核算，这使得在正规的审批过后，分摊到每一个病患时，最多可以获得2.5万卢比的补助。这些保险分担了一部分的经济负担，切实地降低了因病致贫的风险。
2、印度模式的不足
虽然印度医疗保障实现了公平，但是，这种全覆盖、低水平的免费医疗不是有百益而无一害的，我国在采用时，必须注意避免一下的问题：
第一，体制是否民主至关重要。在印度，免费医疗的公立医院和公共卫生中心的结构僵化死板，并没有根据各地区和邦的实际情况进行调整；重投入轻结果，通常重视政策的实施、支付员工工资和保证最基本设施等方面，而并不注重对于医疗服务提供机构绩效的评估，这造成了以供给为驱动的服务提供方式；公共卫生服务中心没有一个长期的定位和规划。所以在借鉴时候，要考虑到我国现体制是否能够避免这样问题。
第二，国家大面积的提供保障，医疗点众多，效率难以保证。从管理上讲，难免出现鞭长莫及的情况，委派大量的管理人员不但会产生巨大的成本，也不能杜绝公饱私囊的腐败事件发生；从经济上讲，医疗资源是否得到充分有利的运用，也不好统计和预知，同时，大量人员排队等候治疗是的医治不能及时进行，在英国，有的慢性病甚至要等待半年才能医治。我国在借鉴时，要考虑到人口巨大的压力。
第三，机制和管理制约下的服务欠缺。公立机构管理者管理通常过于严格和死板，没有先进的管理经验，加上资金制约，公立医院很难吸引合格的好医生。
第四，运营网络维持艰难。由于整个医疗机构的运营费用都由政府负责，医疗设施是否到位、医疗质量的好坏极大地依赖政府财政，缺乏中间机构操作和监管，因此存在许多困难。
第五，全覆盖的医疗保障需要大量的国家拨款，巨大的支出必然导致国家征收重税以保证收支平衡，税收是国家通过暴力后盾向每个人定量强行征收的，但是，对于各个地区和不同人群而言，他们生病的概率不同，消费的医疗资源不同，同样的税费征收将会导致矛盾，甚至由于追求“心理平衡”而产生不必要的浪费。
3、我国借鉴过程中怎样完善印度模式
由此可知，我国若是要借鉴，必然要克服以下问题：
首先，适当引入私人医疗支持。全民医疗需要大量资金支持，在面对巨大的人口压力下，这项医疗制度仅仅能都维持在保障基本医疗，提供基本药物，兴建基本设施等方面，对于突发性的，特殊性的，不普及的项目和所需的医疗设备不可能面面俱到。而对于不能覆盖到的部分则引入商业保险机制和私人医疗。以印度引入商业保险机制上为例，在其2002年的改革中，印度曾对部分手术，重大疾病提供了商业保险，虽然由于覆盖角度的问题没有大量推广，但是在弥补全民医疗不足的情况下，确实提供了一定的参考价值。
其次，资金来源实现多样化，不仅仅局限于国家的拨款，加大对社会团体捐款资金的引导。例如，对于捐款的公司企业，在原有的税收优惠基础上进一步的适当减免，比方说调高可以抵扣的数额。而为了防止通过机构捐款的一系列问题：针对病人不直接以及资金下达过程中可能的贪污腐败等问题，可以通过直接面向个体的慈善捐助完成，由捐助方和受捐助者直接联系核实资金到达情况，有助于避免之前提及的相关问题。
再次，公费医疗的大面积覆盖难免会出现医疗人员短缺或者是医疗质量无法保证的情况，这在印度实践中可以明确的看出，能力强的医生选择待遇高地区好的大型私人医院工作，而公立医院的医生往往没有足够的技术或者是耐心，人才的单向移动非常明显。针对这样的问题，就要求加强对医疗人员技能素质的考核，我认为，可以借鉴我国的“免费师范生”政策。即是在招收医学学生时提供学费减免的名额，他们享受国家优惠的代价就是在农村等地方的公立医院为当地人民服务，服务满一定的时间并且各项指标达到标准要求的方能进行再就业。
最后，也是从最根本的问题上进行解决的方法，即是通过较长长时间对制度逐步完善，提高管理的质量以及医疗效率，这需要的是从政策制定者到医疗提供者共同的努力。
二、针对相对有保障的城乡居民的医疗政策
（一）为什么要引入医疗制度
1、经济学角度分析
医疗保险是针对可能发生的医疗事故而开发的一种风险规避机制，可以集中大量闲置不用的资金，对突发疾病的购买者进行赔付以使得他们有资金治疗疾病的一种保障体制。
图1中，横轴表示一定的患病概率，记P，纵轴表示在特定概率P下支付医疗费用W（此费用包括了保费成本），曲线l为概率下支付费用的点集，呈现上升趋势。以某人B得某疾病概率为p2为例，在不购买保险情况下p2对应的B点支付费用w2、而购买保险后，由于风险被同样购买该保险的其他人分摊，使得需要费用从w2下降到wd，即是D点。某人通过购买保险节省一定费用。
2、我国国情要求
我国正处于社会主义初级阶段，平均社会生产力还到不到中等发达国家的水平，在这种前提条件下，要实现全民医疗必然是痴人说梦，况且，就算是在老牌的发达国家英国，全民医疗的实行也因存在数多问题遭到诟病。另外，我国人口众多，就算人均年医疗仅为500元人民币，14亿人口的总和也达到700亿元。作为收入相对较高的群体，承担部分医疗费用是必要的。
3、满足人民对医疗效率和质量上一系列要求
我们都知道资源是有限的，对医疗来说，医疗设备以及医护人员都由国家分配完成显然缺乏效率。拿英国为例，一个慢性病的预约往往会排到几个月甚至几年之后，这与提高人民生活质量的宗旨显然违背。因此，我们需要引入更有效率的方式。这就是医疗保险存在的目的。
（二）为什么不适用彻底的医疗保险制度
之前已经提到，我国处于发展中国家，我国人民平均收入与国外高发达资本主义国家不可同日而语，无力承受突发疾病带来的对家庭的冲击。而一味学习美国模式追求市场化，放弃国家在医疗领域的供给，无异于增加社会不安定的因素。同样的，中国人民自古就习惯于拥有强大的国家支持，和美国崇尚个人英雄的主流思潮不吻合，没有借鉴美国模式的基础。
另外，众所周知，人们为了规避在不可预见的未来可能出现的风险，会更加倾向于存款而不是消费。而拉动经济的三驾马车：出口，投资和消费中，我国的消费本来就占据这较少的份额，不利于经济的发展，如若进行完全市场化的医疗制度改革，加剧我国人民的不安全感，这必然导致我国消费进一步的萎缩，对我国经济的长足发展起到不利的作用。
（三）针对相对有保障的城乡居民，借鉴德国——市场和政府共同参与的社会医疗保险制度
1、德国模式以及德国模式的优势
德国模式是自由市场经济和广泛社会福利计划的结合。它主要由两大制度体系构成：一是法定保险，到1998年为止，法定医疗保险已覆盖90%左右的人口；二是私人保险，约占8%的人口参保。而另外2%的人口主要是公务员，其医疗保障主要由政府负责。德国也如英国，印度一样，实现了医疗保险的全民覆盖。
不同的是，德国的法定医疗保险机构是受国家保护的私人公司——疾病基金会，它们依照相关法律条文规定法定义务界限标准，实行自负盈亏，自我管理的自主经营，并形成自上而下的管理体系。
为了防止疾病基金会为了利益而排挤有风险的参保人，也为了引导公平竞争的市场，国家法律规定如下：（1）这些基金会不得对参保人进行风险选择，即是，各种年龄各种健康状况的公民都有投保权利，每个人都可以自由选择疾病基金会。（2）保险费由雇员和雇主各负担50%，这就充分体现集体主义和社会义务。德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。（3）缴费标准是根据税前工资收入的变化而浮动，税前工资有底线，不到底线的免除缴费义务。（4）退休人员按照国家确定的标准缴纳保险费，其中养老基金承担50%。
可以说，德国走的是一种中立的路线，既不是英国那样的社会性质团体性质强烈，也不像美国那样由市场占据这主导地位。而是一种中庸的态度，将计划和市场较为完美的结合起来。
德国法定医疗保险体系主要有以下三方面的优点：
首先，患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务。
其次，投保人拥有较大的自由选择空间，可在300多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务，这就保证了医疗的质量和效率。
再次，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。但是，为了控制一定的医疗投入，还是进行了必要的节省，例如，取消一些不应由医疗保险支付的项目，例如，丧葬费、假牙费、部分眼镜费等，这使得医疗保险覆盖范围更加科学合理。
2、我国城镇可以借鉴德国模式的依据
首先，我国具备德国模式所要求的政治力量。在德国模式中，政府扮演的是自由市场中的制度制定者和秩序调控者，这对于我国是切实可行的。这个模式要求政府尽到到三个方面职责：（1）详细制定医疗制度运行的大量法律规范和技术参数。（2）充当医疗供应者和消费者之间形成僵局后的最终裁决者。（3）为医疗部门提供主要经费支持，为医疗进步和改革提供必要的资金。而我国有一个强有力的政府，以上要求均可以实现。
其次，我国城镇居民大多有较为固定的工作岗位，以定量的工资收入为主要生活来源，退休人员备录在案，符合德国模式由雇主和雇员共同出资的机制，方便进行保险的购买。而没有固定工作的人员也可以通过户籍等手段进行较为统一的管理，由国家充当雇主一方，这些条件能够实现管理效率。
三、资产丰厚阶层的医疗制度
（一）实行医疗市场化的条件——中国的高收入群体
在讨论中国如何借鉴美国模式之前，我们先要界定什么是中国的“资产丰厚人群”。由经典的洛伦茨曲线（见图2）我们可知道，占有财富的人口比例和占有财富的比例是不对等的。合理的收入差距是必要的，但是根据统计中国大陆基尼系数2010年超过0.5，比警戒线0.4高出20%以上，跨入收入差距悬殊行列。那么针对这占有大量财富比例的富人，我们可以提供更加多样化特色划的医疗服务。这些人群通常集中在中国沿海大城市，从事与房产开发、网络计算机技术、通讯技术、金融、能源等行业中。他们之中不乏挤入世界富豪排行榜的能人。在我看来，通过纳税监督的方法，可以选择出这样的特殊群体。
一方面，他们拥有大量的资本，这是实现私人医疗重要的经济基础；另一方面，他们对于更好的医疗服务或者就医环境，医治速度有一定的需求，他们不愿意或者不必要和广大的工薪阶层争夺普通医疗资源。
（二）针对资产丰厚阶层，借鉴美国——市场化的医疗保险运作
1、美国式的医疗保险及其优势
美国的医疗保险模式与英国和德国家都不相同，最明显的区别在于它没有实现全民覆盖，而是拥有世界上市场化最典型的医疗保险制度，这是因为美国私立和政府提供的两大类医疗保险都有资格限制。到目前，美国医疗保险的覆盖率仅仅维持在85%左右。
美国的医疗保险主要以多种私立医疗保险项目为主、政府医疗项目为辅的商业模式来实现的。其私立医疗保险项目主要由三部分组成：一是最早于1929年创立的蓝十字（BlueCross）和30年代创立的蓝盾（BlueShield）公司开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司的医疗保险三是健康维持组织（HealthMaintenanceOrganizations）等预付型医疗保险计划。
除此之外，美国先后颁布一些法案对医疗保障体系进行了完善。主要包括一下一些政策的出台：（1）1965年，美国国会通过了针对65岁及65岁以上老人的医疗照顾计划和针对穷人的医疗补助计划，这两项计划作为美国医疗保险的辅助项目，弥补了高度市场化影响下医疗保险领域的某些缺陷。例如保险公司的风险规避型的挑选客户，这都是的医疗保险的覆盖率进一步扩大。（2）由于美国的保险不是全民覆盖的，对于相对没有保障的未参保人员提供急诊免费医疗服务很有必要。
美国的医疗保险遵循了自由原则。医疗成为一种商品在市场上自由交易。依据保险需求理论，人们为了防止发生较大的经济损失，就会愿意购买保险；预计的风险率越高，人民在购买医疗保险上越是积极高；而预计的风险较低是，人们的行为则相反。这些活动影响着保险的价格，而更重要的是影响着医疗保险提供的内容：有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保，有的人只为突发疾病和重症疾病投保，有的人为了得到及时快速以及最好的医疗服务，愿意支付美元雇佣直升飞机运送病人到达指定医院。这种“无形的手”使得提供方制造出更多贴合需要的保险产品，更能针对人们的欲求点，提供特色服务。
而这种个性化的服务，正是能被我国发达地区借鉴的。高收入群体有充足的资金进行锻炼或者是保养，本身抗击病害的免于能力较强，一般的保险产品针对的是大众疾病，这很满足他们特殊的需求。另外，通过这些私人服务，保险公司获得相应数额的利润也使得私人医疗机构得以生存。
2、完善我国保险体制是引进市场化的基础
要借鉴美国的医疗保险机制，最重要的，也是我国最欠缺的就是商业医疗保险制度的完备性和科学性。在我国，商业医疗保险面临着诸多困境。
首先，国民对购买保险缺乏正确的认识，认为是“不吉利”，这种偏见缩小了医疗保险推广的基础。政府有义务向人民推广这种风险预见下的提前消费，而不是在突发疾病已经发生的压力下四处奔波求款。这种思想理念上的缺失，需要的是长期潜移默化的引导，短期上看，基本难以扭转。
其次，就是商业医疗保险发展空间受到制约。目前，政府为社会医疗保险提供可行的优惠政策，导致了它们的优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。针对特定群体，国家应该引导民众对商业产品的购买方向，放开部分地区的市场，让那些有实力有愿望使用更个性医疗服务的人群购买到合适的医疗产品。在这里，本文主要讨论的是商业保险在我国发达地区的运用，地区范围较小覆盖人口较少，可以实现社区医疗后退一步，私人提供商业医疗进一步，给后者更多的空间。
再次，医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费。医生乱开药等现象已经屡见不鲜，最近更是有动辄几百万的治疗费用被报道出来。这些不合理现象都加重了疾病患者和保险公司的负担，即使身价千万，也无力支付这样昂贵的医疗费用。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜。而引入我国高收入地区后，由于人数较少原因，可以借鉴我国税收征管的专人专管制度，进行管理，避免出现上述影响市场运行的不法行为，防止出现因病致贫的悲剧发生。
最后，我国商业保险方面高素质和复合型人才相对不足。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，能运用专业技术对不同客户指定不同的产品。因此，建立一支既懂金融保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍是必要的，对人才的要求很高，而这正是我国所欠缺的。
参考文献：
1、卢传坚,谢秀丽.我国医疗改革的现状分析[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007(2).
2、崔壮,李长平,郑纺,刘晓红,马骏.我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议[J].中国卫生事业管理,2010(9).
3、胡苏云,滕文.印度医疗制度及其对中国的启示[J].社会科学,2007(11).
4、钱峰.印度医疗敢与欧美拼[N].环球时报,2004-11-30.
5、于坤,曹建文.以社会医疗保险为主体医疗保障制度国家间的比较和分析[J].Chinese Health Resources,2006(9).
6、高芳英.欧美三大医疗保险模式的历史成因[J].史林,2010(6).
7、周洪波,张春华.国外医疗保障体制及其对我国的启示[J].黑龙江对外经贸,2009(2).
8、迟宓宓.美国管理化保健对我国医院体制改革的启示[J].中华医院管理杂志,2005(9).
9、蔡仁华.国际医疗保险制度模式比较研究(上)[J].中国医院管理,1997(1).
10、蔡仁华.国际医疗保险制度模式比较研究(下)[J].中国医院管理,1997(2).
（作者单位：中南财经政法大学财政税务学院）
关键词：医疗改革；医疗保险；阶层划分
总体上看，我国卫生事业发展取得了明显成效，但应该看到，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在。主要表现在财政卫生投入不足、卫生保障覆盖率低、资源分布不均、初级医疗服务体系的不完善，药品流通环节过多等等。
特别的，在市场化过程中，政府出现了责任缺失，没有充分履行引导作用，对于应该重点扶持的人群和项目没有尽到应尽的责任，而在市场有效的人群和项目领域上，政府又干涉过大，没有遵循具体问题具体分析的思想进行合理的规划使得管理上出现瑕疵，计划和市场化争端不断。针对这样的问题，本文分析借鉴国外相关政策，结合我国国情分析可能对策。
一、针对贫困人群的医疗政策
（一）为什么针对贫困人群实行不适宜的医疗保险制度
1、逆向选择以及信息不对称
贫困人口由于生活压力大，收入低下而导致身体素质较差，在保险市场上为了用较少的成本换得较大的风险保障，往往会出现对自身身体状况以及病史的隐瞒，通过信息的不对称获得额外的效用。另外，医疗保险的提供单位还面临着这样的问题，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动”，贫困人口购买某种保险产品时，本身就已经预见自己发生这种疾病的概率较高。因此，针对贫困人口的项目获利能力底下，这使得商业保险不愿意进驻贫困人口市场。
2、贫困人群购买医疗保险的不可行
在我国，贫困人口是指那部分年均收入1196元一下的人群，但在笔者看来，多大部分偏远地区或者近郊农村人民收入都基本只能维持温饱，在种情况下，购买市场化的医疗产品不切实际。另外，医疗保险的购买一般是基于雇主和雇员的协调出资，而在我国农村等地，农民依靠自己的小农舍经营生产，没有雇主和雇员关系。并且，我国农民大多数由于地区闭塞或是教育限制，对于提前购买保险作为预防的思想还不完善，没有成为一种习惯。因此，推广市场化的保险没有经济基础以及思想基础。
（二）针对贫困人群，借鉴印度——全民医疗保障制度
1、借鉴的基础以及印度模式的优势
印度与我国不但有着较为相同的自然条件，更在在社会经济条件上相似度极大：印度虽有领先的计算机和金融技术，但现在的发展模式和我国依旧类似，在国际市场上与我国的竞争明显，同时，从事农村生产人口占全国2/3，且贫富差距较大。因为有着这样的相似，分析印度的医疗制度对于研究我国医疗改革有一定的帮助。
印度沿袭了二战以来英国的全民医疗保障制度，即是：宪法规定，所有国民都享有免费医疗，医疗卫生制度总体特点是：政府在基础医疗这一块对全民免费。特别的，印度对生活在贫困线下人群的医疗制度值得我们关注。贫困人口占印度总人口总数29%，大约3.5亿，为保证他们的健康，国家通过公立医院提供低水平救助和免费医疗。虽然随着政策的变化，国家依次减少了对贫困地区医疗的投资，但也出台了相关的政策对其进行保护，用以减少对社会弱势群体的不公正和保持公共卫生服务的可及性。例如，2002年，印度国家卫生政策制定了加大政府对公共卫生投入的方针政策。政府表示，希望在2010年，将对公共卫生的投入从当时的所占GDP的0.9%增加到GDP的2%；也希望把中央财政补助从现在占总医疗支出的15%至少增加到25%。
另外印度政府还通过由卫生部和家庭福利部共同建立的“疾病救助基金”来向贫困人口提供救助。通过核算，这使得在正规的审批过后，分摊到每一个病患时，最多可以获得2.5万卢比的补助。这些保险分担了一部分的经济负担，切实地降低了因病致贫的风险。
2、印度模式的不足
虽然印度医疗保障实现了公平，但是，这种全覆盖、低水平的免费医疗不是有百益而无一害的，我国在采用时，必须注意避免一下的问题：
第一，体制是否民主至关重要。在印度，免费医疗的公立医院和公共卫生中心的结构僵化死板，并没有根据各地区和邦的实际情况进行调整；重投入轻结果，通常重视政策的实施、支付员工工资和保证最基本设施等方面，而并不注重对于医疗服务提供机构绩效的评估，这造成了以供给为驱动的服务提供方式；公共卫生服务中心没有一个长期的定位和规划。所以在借鉴时候，要考虑到我国现体制是否能够避免这样问题。
第二，国家大面积的提供保障，医疗点众多，效率难以保证。从管理上讲，难免出现鞭长莫及的情况，委派大量的管理人员不但会产生巨大的成本，也不能杜绝公饱私囊的腐败事件发生；从经济上讲，医疗资源是否得到充分有利的运用，也不好统计和预知，同时，大量人员排队等候治疗是的医治不能及时进行，在英国，有的慢性病甚至要等待半年才能医治。我国在借鉴时，要考虑到人口巨大的压力。
第三，机制和管理制约下的服务欠缺。公立机构管理者管理通常过于严格和死板，没有先进的管理经验，加上资金制约，公立医院很难吸引合格的好医生。
第四，运营网络维持艰难。由于整个医疗机构的运营费用都由政府负责，医疗设施是否到位、医疗质量的好坏极大地依赖政府财政，缺乏中间机构操作和监管，因此存在许多困难。
第五，全覆盖的医疗保障需要大量的国家拨款，巨大的支出必然导致国家征收重税以保证收支平衡，税收是国家通过暴力后盾向每个人定量强行征收的，但是，对于各个地区和不同人群而言，他们生病的概率不同，消费的医疗资源不同，同样的税费征收将会导致矛盾，甚至由于追求“心理平衡”而产生不必要的浪费。
3、我国借鉴过程中怎样完善印度模式
由此可知，我国若是要借鉴，必然要克服以下问题：
首先，适当引入私人医疗支持。全民医疗需要大量资金支持，在面对巨大的人口压力下，这项医疗制度仅仅能都维持在保障基本医疗，提供基本药物，兴建基本设施等方面，对于突发性的，特殊性的，不普及的项目和所需的医疗设备不可能面面俱到。而对于不能覆盖到的部分则引入商业保险机制和私人医疗。以印度引入商业保险机制上为例，在其2002年的改革中，印度曾对部分手术，重大疾病提供了商业保险，虽然由于覆盖角度的问题没有大量推广，但是在弥补全民医疗不足的情况下，确实提供了一定的参考价值。
其次，资金来源实现多样化，不仅仅局限于国家的拨款，加大对社会团体捐款资金的引导。例如，对于捐款的公司企业，在原有的税收优惠基础上进一步的适当减免，比方说调高可以抵扣的数额。而为了防止通过机构捐款的一系列问题：针对病人不直接以及资金下达过程中可能的贪污腐败等问题，可以通过直接面向个体的慈善捐助完成，由捐助方和受捐助者直接联系核实资金到达情况，有助于避免之前提及的相关问题。
再次，公费医疗的大面积覆盖难免会出现医疗人员短缺或者是医疗质量无法保证的情况，这在印度实践中可以明确的看出，能力强的医生选择待遇高地区好的大型私人医院工作，而公立医院的医生往往没有足够的技术或者是耐心，人才的单向移动非常明显。针对这样的问题，就要求加强对医疗人员技能素质的考核，我认为，可以借鉴我国的“免费师范生”政策。即是在招收医学学生时提供学费减免的名额，他们享受国家优惠的代价就是在农村等地方的公立医院为当地人民服务，服务满一定的时间并且各项指标达到标准要求的方能进行再就业。
最后，也是从最根本的问题上进行解决的方法，即是通过较长长时间对制度逐步完善，提高管理的质量以及医疗效率，这需要的是从政策制定者到医疗提供者共同的努力。
二、针对相对有保障的城乡居民的医疗政策
（一）为什么要引入医疗制度
1、经济学角度分析
医疗保险是针对可能发生的医疗事故而开发的一种风险规避机制，可以集中大量闲置不用的资金，对突发疾病的购买者进行赔付以使得他们有资金治疗疾病的一种保障体制。
图1中，横轴表示一定的患病概率，记P，纵轴表示在特定概率P下支付医疗费用W（此费用包括了保费成本），曲线l为概率下支付费用的点集，呈现上升趋势。以某人B得某疾病概率为p2为例，在不购买保险情况下p2对应的B点支付费用w2、而购买保险后，由于风险被同样购买该保险的其他人分摊，使得需要费用从w2下降到wd，即是D点。某人通过购买保险节省一定费用。
2、我国国情要求
我国正处于社会主义初级阶段，平均社会生产力还到不到中等发达国家的水平，在这种前提条件下，要实现全民医疗必然是痴人说梦，况且，就算是在老牌的发达国家英国，全民医疗的实行也因存在数多问题遭到诟病。另外，我国人口众多，就算人均年医疗仅为500元人民币，14亿人口的总和也达到700亿元。作为收入相对较高的群体，承担部分医疗费用是必要的。
3、满足人民对医疗效率和质量上一系列要求
我们都知道资源是有限的，对医疗来说，医疗设备以及医护人员都由国家分配完成显然缺乏效率。拿英国为例，一个慢性病的预约往往会排到几个月甚至几年之后，这与提高人民生活质量的宗旨显然违背。因此，我们需要引入更有效率的方式。这就是医疗保险存在的目的。
（二）为什么不适用彻底的医疗保险制度
之前已经提到，我国处于发展中国家，我国人民平均收入与国外高发达资本主义国家不可同日而语，无力承受突发疾病带来的对家庭的冲击。而一味学习美国模式追求市场化，放弃国家在医疗领域的供给，无异于增加社会不安定的因素。同样的，中国人民自古就习惯于拥有强大的国家支持，和美国崇尚个人英雄的主流思潮不吻合，没有借鉴美国模式的基础。
另外，众所周知，人们为了规避在不可预见的未来可能出现的风险，会更加倾向于存款而不是消费。而拉动经济的三驾马车：出口，投资和消费中，我国的消费本来就占据这较少的份额，不利于经济的发展，如若进行完全市场化的医疗制度改革，加剧我国人民的不安全感，这必然导致我国消费进一步的萎缩，对我国经济的长足发展起到不利的作用。
（三）针对相对有保障的城乡居民，借鉴德国——市场和政府共同参与的社会医疗保险制度
1、德国模式以及德国模式的优势
德国模式是自由市场经济和广泛社会福利计划的结合。它主要由两大制度体系构成：一是法定保险，到1998年为止，法定医疗保险已覆盖90%左右的人口；二是私人保险，约占8%的人口参保。而另外2%的人口主要是公务员，其医疗保障主要由政府负责。德国也如英国，印度一样，实现了医疗保险的全民覆盖。
不同的是，德国的法定医疗保险机构是受国家保护的私人公司——疾病基金会，它们依照相关法律条文规定法定义务界限标准，实行自负盈亏，自我管理的自主经营，并形成自上而下的管理体系。
为了防止疾病基金会为了利益而排挤有风险的参保人，也为了引导公平竞争的市场，国家法律规定如下：（1）这些基金会不得对参保人进行风险选择，即是，各种年龄各种健康状况的公民都有投保权利，每个人都可以自由选择疾病基金会。（2）保险费由雇员和雇主各负担50%，这就充分体现集体主义和社会义务。德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。（3）缴费标准是根据税前工资收入的变化而浮动，税前工资有底线，不到底线的免除缴费义务。（4）退休人员按照国家确定的标准缴纳保险费，其中养老基金承担50%。
可以说，德国走的是一种中立的路线，既不是英国那样的社会性质团体性质强烈，也不像美国那样由市场占据这主导地位。而是一种中庸的态度，将计划和市场较为完美的结合起来。
德国法定医疗保险体系主要有以下三方面的优点：
首先，患者就医方便。投保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务。
其次，投保人拥有较大的自由选择空间，可在300多家法定医疗保险公司之间选择最满意的保险服务，这就保证了医疗的质量和效率。
再次，医疗保险服务范围全面。德国法定医疗保险几乎支付全部的治疗费用，对大病和慢性病除医药治疗外还包括其他康复性手段的费用。但是，为了控制一定的医疗投入，还是进行了必要的节省，例如，取消一些不应由医疗保险支付的项目，例如，丧葬费、假牙费、部分眼镜费等，这使得医疗保险覆盖范围更加科学合理。
2、我国城镇可以借鉴德国模式的依据
首先，我国具备德国模式所要求的政治力量。在德国模式中，政府扮演的是自由市场中的制度制定者和秩序调控者，这对于我国是切实可行的。这个模式要求政府尽到到三个方面职责：（1）详细制定医疗制度运行的大量法律规范和技术参数。（2）充当医疗供应者和消费者之间形成僵局后的最终裁决者。（3）为医疗部门提供主要经费支持，为医疗进步和改革提供必要的资金。而我国有一个强有力的政府，以上要求均可以实现。
其次，我国城镇居民大多有较为固定的工作岗位，以定量的工资收入为主要生活来源，退休人员备录在案，符合德国模式由雇主和雇员共同出资的机制，方便进行保险的购买。而没有固定工作的人员也可以通过户籍等手段进行较为统一的管理，由国家充当雇主一方，这些条件能够实现管理效率。
三、资产丰厚阶层的医疗制度
（一）实行医疗市场化的条件——中国的高收入群体
在讨论中国如何借鉴美国模式之前，我们先要界定什么是中国的“资产丰厚人群”。由经典的洛伦茨曲线（见图2）我们可知道，占有财富的人口比例和占有财富的比例是不对等的。合理的收入差距是必要的，但是根据统计中国大陆基尼系数2010年超过0.5，比警戒线0.4高出20%以上，跨入收入差距悬殊行列。那么针对这占有大量财富比例的富人，我们可以提供更加多样化特色划的医疗服务。这些人群通常集中在中国沿海大城市，从事与房产开发、网络计算机技术、通讯技术、金融、能源等行业中。他们之中不乏挤入世界富豪排行榜的能人。在我看来，通过纳税监督的方法，可以选择出这样的特殊群体。
一方面，他们拥有大量的资本，这是实现私人医疗重要的经济基础；另一方面，他们对于更好的医疗服务或者就医环境，医治速度有一定的需求，他们不愿意或者不必要和广大的工薪阶层争夺普通医疗资源。
（二）针对资产丰厚阶层，借鉴美国——市场化的医疗保险运作
1、美国式的医疗保险及其优势
美国的医疗保险模式与英国和德国家都不相同，最明显的区别在于它没有实现全民覆盖，而是拥有世界上市场化最典型的医疗保险制度，这是因为美国私立和政府提供的两大类医疗保险都有资格限制。到目前，美国医疗保险的覆盖率仅仅维持在85%左右。
美国的医疗保险主要以多种私立医疗保险项目为主、政府医疗项目为辅的商业模式来实现的。其私立医疗保险项目主要由三部分组成：一是最早于1929年创立的蓝十字（BlueCross）和30年代创立的蓝盾（BlueShield）公司开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司的医疗保险三是健康维持组织（HealthMaintenanceOrganizations）等预付型医疗保险计划。
除此之外，美国先后颁布一些法案对医疗保障体系进行了完善。主要包括一下一些政策的出台：（1）1965年，美国国会通过了针对65岁及65岁以上老人的医疗照顾计划和针对穷人的医疗补助计划，这两项计划作为美国医疗保险的辅助项目，弥补了高度市场化影响下医疗保险领域的某些缺陷。例如保险公司的风险规避型的挑选客户，这都是的医疗保险的覆盖率进一步扩大。（2）由于美国的保险不是全民覆盖的，对于相对没有保障的未参保人员提供急诊免费医疗服务很有必要。
美国的医疗保险遵循了自由原则。医疗成为一种商品在市场上自由交易。依据保险需求理论，人们为了防止发生较大的经济损失，就会愿意购买保险；预计的风险率越高，人民在购买医疗保险上越是积极高；而预计的风险较低是，人们的行为则相反。这些活动影响着保险的价格，而更重要的是影响着医疗保险提供的内容：有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保，有的人只为突发疾病和重症疾病投保，有的人为了得到及时快速以及最好的医疗服务，愿意支付美元雇佣直升飞机运送病人到达指定医院。这种“无形的手”使得提供方制造出更多贴合需要的保险产品，更能针对人们的欲求点，提供特色服务。
而这种个性化的服务，正是能被我国发达地区借鉴的。高收入群体有充足的资金进行锻炼或者是保养，本身抗击病害的免于能力较强，一般的保险产品针对的是大众疾病，这很满足他们特殊的需求。另外，通过这些私人服务，保险公司获得相应数额的利润也使得私人医疗机构得以生存。
2、完善我国保险体制是引进市场化的基础
要借鉴美国的医疗保险机制，最重要的，也是我国最欠缺的就是商业医疗保险制度的完备性和科学性。在我国，商业医疗保险面临着诸多困境。
首先，国民对购买保险缺乏正确的认识，认为是“不吉利”，这种偏见缩小了医疗保险推广的基础。政府有义务向人民推广这种风险预见下的提前消费，而不是在突发疾病已经发生的压力下四处奔波求款。这种思想理念上的缺失，需要的是长期潜移默化的引导，短期上看，基本难以扭转。
其次，就是商业医疗保险发展空间受到制约。目前，政府为社会医疗保险提供可行的优惠政策，导致了它们的优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。针对特定群体，国家应该引导民众对商业产品的购买方向，放开部分地区的市场，让那些有实力有愿望使用更个性医疗服务的人群购买到合适的医疗产品。在这里，本文主要讨论的是商业保险在我国发达地区的运用，地区范围较小覆盖人口较少，可以实现社区医疗后退一步，私人提供商业医疗进一步，给后者更多的空间。
再次，医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费。医生乱开药等现象已经屡见不鲜，最近更是有动辄几百万的治疗费用被报道出来。这些不合理现象都加重了疾病患者和保险公司的负担，即使身价千万，也无力支付这样昂贵的医疗费用。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜。而引入我国高收入地区后，由于人数较少原因，可以借鉴我国税收征管的专人专管制度，进行管理，避免出现上述影响市场运行的不法行为，防止出现因病致贫的悲剧发生。
最后，我国商业保险方面高素质和复合型人才相对不足。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，能运用专业技术对不同客户指定不同的产品。因此，建立一支既懂金融保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍是必要的，对人才的要求很高，而这正是我国所欠缺的。
参考文献：
1、卢传坚,谢秀丽.我国医疗改革的现状分析[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007(2).
2、崔壮,李长平,郑纺,刘晓红,马骏.我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议[J].中国卫生事业管理,2010(9).
3、胡苏云,滕文.印度医疗制度及其对中国的启示[J].社会科学,2007(11).
4、钱峰.印度医疗敢与欧美拼[N].环球时报,2004-11-30.
5、于坤,曹建文.以社会医疗保险为主体医疗保障制度国家间的比较和分析[J].Chinese Health Resources,2006(9).
6、高芳英.欧美三大医疗保险模式的历史成因[J].史林,2010(6).
7、周洪波,张春华.国外医疗保障体制及其对我国的启示[J].黑龙江对外经贸,2009(2).
8、迟宓宓.美国管理化保健对我国医院体制改革的启示[J].中华医院管理杂志,2005(9).
9、蔡仁华.国际医疗保险制度模式比较研究(上)[J].中国医院管理,1997(1).
10、蔡仁华.国际医疗保险制度模式比较研究(下)[J].中国医院管理,1997(2).
（作者单位：中南财经政法大学财政税务学院）