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目的：通过对护理不良事件进行原因分析，针对性采取有效防范措施，减少和避免不良事件的发生，提高护理质量，提高病人的满意度。方法：对2008—2010年发生的48例护理不良事件进行回顾性分析，提出防范不茛事件的措施。结果：48例护理不良事件中，给药错误居首位，管道滑脱占第二位；护理工作年限在5年之内的护士发生护理不良事件的概率较高，白班出错率多。结论：必须在科内创建护理安全文化，加强安全教育，严格实施质量控制，加强细节管理，尽可能地避免和减少护理不良事件的发生，保障患者安全。