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摘要：目的：探讨咪达唑仑复合不同麻醉药物对ICU术后机械通气患者镇静效果及谵妄发生率的影响。方法：选取2013年1月到2014年1月我院ICU需要机械通气的患者共58例，将患者采用随机分组方法分为两组，每组各29例。对照组患者给予咪达唑仑联合吗啡，试验给予咪达唑仑联合芬太尼镇静，观察和比较两组患者镇静效果，采用Ramsay镇静进行评分。结果：试验组29例患者在治疗之后，患者镇静评分结果为（3.40±0.58），对照组为（3.41±0.40），两组间镇静效果对比差异不显著，其中，对照组咪达唑仑用量明显低于试验组（0.04±0.01 vs 0.07±0.03mg/.kg.h），两组对比有显著性差异，谵妄发生率（1/29 vs 5/29），对照组明显低于试验组；但试验组较对照物血流动力学更为稳定。结论：ICU患者在接受机械通气治疗期间，对于接受咪达唑仑镇静的患者，吗啡与芬太尼相比，可减少咪达唑仑用量，并降低谵妄发生率。对ICU内血流动力学稳定的患者，为降低谵妄发生率，可使用咪达唑仑联合吗啡镇静治疗。
关键词：咪达唑仑；芬太尼；吗啡；机械通气；谵妄
【中图分类号】
R917 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0054-02
重症患者大多数需要进行机械通气治疗，而采用的麻醉药物及剂量非常关键，不仅要有很好的镇静效果，同时还要降低镇静药物带来的不良反应。咪达唑仑是ICU内最常用的镇静药物，近年来的研究表明，咪达唑仑可明显增加ICU机械通气患者谵妄发生率，但咪达唑仑镇静多需要联合阿片类镇痛药物，既往研究未能阐明镇痛药物对咪达唑仑致谵妄作用的影响。本研究的主要目的即是探讨吗啡和芬太尼两种ICU内最常用阿片类镇痛药与咪达唑仑联合时，对ICU患者谵妄发生率的影响。本研究选取2013年1月到2014年1月我院ICU需要机械通气的患者共58例，作为本次研究的主要对象，其具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组选择我院于2013年1月至2014年1月收治的ICU术后机械通气患者共58例，将58例患者随机分为两组，观察组和对照组各29例。观察组29例患者中男性患者19例，女性患者10例，患者年龄为60-76岁，平均年龄为（68.5±4.5）岁，对照组患者中男性20例，女性患者9例，患者年龄为62-75岁，平均年龄为（70.6±6.5）岁。本次研究选取的两组患者在年龄、性别以及一般临床表现上均无明显差异，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2入选标准： ①ICU内术后需持续机械通气患者；②无相关药物过敏史等③无相关药物使用禁忌。
1.3 方法：对照组患者入ICU后即给予咪达唑仑联合吗啡治疗，咪达唑仑0.07-0.12 mg·kg-1·h-1，吗啡0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，然后每小时进行镇静程度评估，采用Rammsay镇静程度评分，镇静目标3-4分。
试验组患者则采用咪达唑仑联合芬太尼持续静脉泵入，咪达唑仑0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，芬太尼7-14 ug·kg-1·h-1，机械通气方法与对照组相同。
1.4 观察指标：两组患者在治疗前后均采用Ramsay镇静评分量表进行评分，1分：焦躁不安、抑郁；2分：平静，较配合；3分，仅对大声命令产生反应；4分，对眉间轻弹有反应；5分：患者处于睡眠状态，对轻弹有反应；6分，对外界刺激无反应。
1.5 统计学方法： 应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料进行X2检验，检验标准为α=0.05，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后镇静评分结果分析：
两组患者镇静前后评分结果无明显差异，镇静之后，观察组患者镇静评分水平明显高于对照组，分别为（3.40±0.58）、（3.01±0.40），组间镇静效果比较有统计学意义，P<0.05，详见表1。
表1 两组患者治疗前后镇静评分结果分析
2.2 两组患者动力学变化： 本次研究中，两组治疗后，观察组患者呼吸频率以及平均动脉压均较对照组水平好，组间比较具有统计学意义，P<0.05，如表2。
2.3 两组谵妄发生率对比：
观察组患者中发生谵妄的患者5例，发生率为17.2%，对照组为1例，发生率为3.4%，组间比较具有统计学意义，P<0.05，详见表3。
2.4 咪达唑仑剂量对比： 本次研究中，两组均静脉持续泵入咪达唑仑，其中，试验组为0.07-0.1 mg·kg-1·h-1，而对照组为0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，两组在咪达唑仑使用剂量上存下显著差异。
3 讨论
ICU患者在机械通气过程中，可能会出现人机不协调，而镇静镇痛能够增加患者舒适度，减少人机不协调，并能降低氧耗，故而机械通气的患者常需要持续镇静镇痛。目前为止，ICU内最常用的镇静药物为以咪达唑仑为代表的苯二氮卓类镇静药。但近年来的研究显示，咪达唑仑镇静能够显著增加ICU患者谵妄发生率，故而不再建议将咪达唑仑作为一线镇静药物使用。但咪达唑仑导致患者出现谵妄的原因未能明确。我们的研究对比了咪达唑仑联合不同的阿片类镇痛药镇静对患者谵妄的发生率。结果显示，试验组谵妄发生率显著高于对照组，而两者之间镇静深度没有差别，但对照组咪达唑仑使用剂量显著低于试验组，提示ICU镇静患者发生谵妄与镇静深度无关；同时，咪达唑仑导致患者发生谵妄推测与其剂量过大有关，而吗啡通过降低咪达唑仑使用量能够降低ICU镇静患者谵妄的发生率。本研究还发现，在达到相同的镇静深度的情况下，吗啡的不良反应，如血压降低，呼吸频率降低比芬太尼更为显著，由于咪达唑仑自身也能导致ICU患者血压降低，故在血流动力学不稳定的患者，吗啡联合咪达唑仑镇静更容易出现血流动力学的不稳定。因此，为降低ICU内谵妄的发生率，对于血流动力学相对稳定的患者，可以使用咪达唑仑联合吗啡镇静；但对于血流动力学不稳定的患者，不建议使用咪达唑仑，而应该选择对血流动力学影响小的药物联合其他非吗啡的阿片受体激动剂镇静。
本研究证实了大剂量使用咪达唑仑镇静易出现谵妄，但常规剂量的咪达唑仑是否也会导致ICU患者发生谵妄，还需要更大样本的研究来验证。另外，本研究并没有对比咪达唑仑与其他非苯二氮卓类镇静药对ICU患者谵妄发生率的影响，相信未来的研究能够进一步证实。
表2 两组患者动力学变化
参考文献
[1] 赵帅，李娟，季清娜.右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静效果观察[J].中国医药导报，2012，31：95-96+114.
[2] 阳书坤，谢江霞，霍开秀.右美托咪啶与咪达唑仑对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者镇静的比较研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，05：481-484.
[3] 王舜尧，祝利华.右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者镇静的影响[J].实用药物与临床，2014，03：308-310.
关键词：咪达唑仑；芬太尼；吗啡；机械通气；谵妄
【中图分类号】
R917 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0054-02
重症患者大多数需要进行机械通气治疗，而采用的麻醉药物及剂量非常关键，不仅要有很好的镇静效果，同时还要降低镇静药物带来的不良反应。咪达唑仑是ICU内最常用的镇静药物，近年来的研究表明，咪达唑仑可明显增加ICU机械通气患者谵妄发生率，但咪达唑仑镇静多需要联合阿片类镇痛药物，既往研究未能阐明镇痛药物对咪达唑仑致谵妄作用的影响。本研究的主要目的即是探讨吗啡和芬太尼两种ICU内最常用阿片类镇痛药与咪达唑仑联合时，对ICU患者谵妄发生率的影响。本研究选取2013年1月到2014年1月我院ICU需要机械通气的患者共58例，作为本次研究的主要对象，其具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 本组选择我院于2013年1月至2014年1月收治的ICU术后机械通气患者共58例，将58例患者随机分为两组，观察组和对照组各29例。观察组29例患者中男性患者19例，女性患者10例，患者年龄为60-76岁，平均年龄为（68.5±4.5）岁，对照组患者中男性20例，女性患者9例，患者年龄为62-75岁，平均年龄为（70.6±6.5）岁。本次研究选取的两组患者在年龄、性别以及一般临床表现上均无明显差异，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2入选标准： ①ICU内术后需持续机械通气患者；②无相关药物过敏史等③无相关药物使用禁忌。
1.3 方法：对照组患者入ICU后即给予咪达唑仑联合吗啡治疗，咪达唑仑0.07-0.12 mg·kg-1·h-1，吗啡0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，然后每小时进行镇静程度评估，采用Rammsay镇静程度评分，镇静目标3-4分。
试验组患者则采用咪达唑仑联合芬太尼持续静脉泵入，咪达唑仑0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，芬太尼7-14 ug·kg-1·h-1，机械通气方法与对照组相同。
1.4 观察指标：两组患者在治疗前后均采用Ramsay镇静评分量表进行评分，1分：焦躁不安、抑郁；2分：平静，较配合；3分，仅对大声命令产生反应；4分，对眉间轻弹有反应；5分：患者处于睡眠状态，对轻弹有反应；6分，对外界刺激无反应。
1.5 统计学方法： 应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料进行X2检验，检验标准为α=0.05，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后镇静评分结果分析：
两组患者镇静前后评分结果无明显差异，镇静之后，观察组患者镇静评分水平明显高于对照组，分别为（3.40±0.58）、（3.01±0.40），组间镇静效果比较有统计学意义，P<0.05，详见表1。
表1 两组患者治疗前后镇静评分结果分析
2.2 两组患者动力学变化： 本次研究中，两组治疗后，观察组患者呼吸频率以及平均动脉压均较对照组水平好，组间比较具有统计学意义，P<0.05，如表2。
2.3 两组谵妄发生率对比：
观察组患者中发生谵妄的患者5例，发生率为17.2%，对照组为1例，发生率为3.4%，组间比较具有统计学意义，P<0.05，详见表3。
2.4 咪达唑仑剂量对比： 本次研究中，两组均静脉持续泵入咪达唑仑，其中，试验组为0.07-0.1 mg·kg-1·h-1，而对照组为0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，两组在咪达唑仑使用剂量上存下显著差异。
3 讨论
ICU患者在机械通气过程中，可能会出现人机不协调，而镇静镇痛能够增加患者舒适度，减少人机不协调，并能降低氧耗，故而机械通气的患者常需要持续镇静镇痛。目前为止，ICU内最常用的镇静药物为以咪达唑仑为代表的苯二氮卓类镇静药。但近年来的研究显示，咪达唑仑镇静能够显著增加ICU患者谵妄发生率，故而不再建议将咪达唑仑作为一线镇静药物使用。但咪达唑仑导致患者出现谵妄的原因未能明确。我们的研究对比了咪达唑仑联合不同的阿片类镇痛药镇静对患者谵妄的发生率。结果显示，试验组谵妄发生率显著高于对照组，而两者之间镇静深度没有差别，但对照组咪达唑仑使用剂量显著低于试验组，提示ICU镇静患者发生谵妄与镇静深度无关；同时，咪达唑仑导致患者发生谵妄推测与其剂量过大有关，而吗啡通过降低咪达唑仑使用量能够降低ICU镇静患者谵妄的发生率。本研究还发现，在达到相同的镇静深度的情况下，吗啡的不良反应，如血压降低，呼吸频率降低比芬太尼更为显著，由于咪达唑仑自身也能导致ICU患者血压降低，故在血流动力学不稳定的患者，吗啡联合咪达唑仑镇静更容易出现血流动力学的不稳定。因此，为降低ICU内谵妄的发生率，对于血流动力学相对稳定的患者，可以使用咪达唑仑联合吗啡镇静；但对于血流动力学不稳定的患者，不建议使用咪达唑仑，而应该选择对血流动力学影响小的药物联合其他非吗啡的阿片受体激动剂镇静。
本研究证实了大剂量使用咪达唑仑镇静易出现谵妄，但常规剂量的咪达唑仑是否也会导致ICU患者发生谵妄，还需要更大样本的研究来验证。另外，本研究并没有对比咪达唑仑与其他非苯二氮卓类镇静药对ICU患者谵妄发生率的影响，相信未来的研究能够进一步证实。
表2 两组患者动力学变化
参考文献
[1] 赵帅，李娟，季清娜.右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者的镇静效果观察[J].中国医药导报，2012，31：95-96+114.
[2] 阳书坤，谢江霞，霍开秀.右美托咪啶与咪达唑仑对慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者镇静的比较研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，05：481-484.
[3] 王舜尧，祝利华.右美托咪定和咪达唑仑复合芬太尼对ICU术后机械通气患者镇静的影响[J].实用药物与临床，2014，03：308-310.