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摘 要 目的：研究在老人体检后家庭医生跟踪服务效果及对家庭医生工作制的影响。方法：抽取2013年1月至2014年12月辖区内1 370名体检发现有异常的60岁及以上老人，对其中540人作为跟踪服务组，进行跟踪服务，包括一对一的体检报告解读、健康教育、健康咨询、健康危险因素分析与指导、疾病管理等，830人作为对照组，不进行跟踪服务。比较跟踪服务前后老人体检结果、健康生活方式改善以及体检满意度等情况。结果：对两组体检数据进行比较，血糖、三酰甘油、胆固醇、体质指数差异均无统计学意义（P均>0.05）。对照组830人中749人（90.2%）对体检过程满意，150人（18.1%）对体检报告全面理解，124人（14.9%）知晓如何处理异常指标；跟踪服务组540人均对体检满意（100.0%），360人（66.7%）对体检报告全面理解，375人（69.4%）知晓如何处理异常指标，跟踪服务前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：跟踪服务在疾病防治方面发挥了重要作用，有利于家庭医生制工作的开展。
关键词 疾病管理 体检 跟踪服务
中图分类号：R197.1/R194.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）18-0046-02
Research of the follow-up service after the elderly health examination
LI Li， ZHANG Chunmin
（Xinqiao Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201612， China）
ABSTRACT Objective： To study the effect of the follow-up service by the family doctors and the influence on their working system after the elderly health examination. Methods： Within the jurisdiction， 1 370 elderly people aged 60 and over who were found abnormal in the physical examination were selected from Jan. 2013 to Dec. 2014 and 540 of them were as the group of the follow-up service， and received the follow-up service， which included the interpretation of the medical report one to one， health education， health counseling， health risk factor analysis and guidance， disease management and others. Eight hundred and thirty were as the control group. The results of before and after the physical examination， improvement of the healthy life style， satisfaction for the physical examination and others were compared. Results： The difference in the blood glucose， triglycerides， cholesterol， and BMI had no statistical significance in comparison of the physical examination data in two groups （P>0.05）. In the control group of 830 people， 749 （90.2%） satisfied with the process of the physical examination， 150 （18.1%） comprehensively understood the physical examination reports， and 124 （14.9%） knew how to deal with the abnormal index. In the follow-up service group of 540 people， 100% satisfied with the physical examination， 360（66.7%） comprehensively understood the physical examination report， and 375（69.4%） knew how to deal with the abnormal index. The difference in comparison of the services before and after the follow-up service had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The follow-up service plays an important role in the disease prevention and treatment and is conducive to the development of the family doctor service system. KEY WORDS disease management； health examination； follow-up service
老年人免费健康体检是人人享有公共卫生的重要举措，更是对个体健康危险因素及健康程度进行科学全面的检查、评估的过程，最终达到减少健康危险因素，预防和控制疾病，进而维护人类健康的目的[1]。在这一过程中，体检只是第一步，体检的后续服务才是重中之重[2]。如果健康体检只停留在是否检出疾病的层面，而不是开展跟踪服务或者健康管理的开始，那么就不能实现减少健康危险因素，预防和控制疾病，进而维护健康的目的。
1 对象与方法
1.1 对象
上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心从2013年1月至2014年12月免费健康体检者中，选取有实验室检查异常、危险因素和不良生活方式的1 370老年人（≥60岁）进行研究，排除行动不便、患有严重疾病不能配合者。将2013年1月至12月体检的830人作为对照组，不进行跟踪服务，2014年1月至12月再次体检的540人作为跟踪服务组，进行跟踪服务。
1.2 方法
跟踪服务组体检结束2周后，家庭医生去社区卫生室（共10家）对共计540人进行一对一的体检报告解读。家庭医生通过了解体检者的既往史、个人生活史等，结合体检结果，给体检者提供针对性强、个体化的指导意见。包括预防方式、生活方式（比如饮食、运动、戒烟限酒的不良生活习惯的改变）、药物治疗（服用药物、更换药物、药物加量等）、随访时间等具体问题，并每周1次给体检者提供健康咨询和健康危险因素分析与指导。
对肥胖、血脂异常、吸烟、血压增高等有危险因素或健康问题体检者，分组集中在一起，由社区护士进行集体健康教育，每季度1次。对血脂增高、血糖增高、胆固醇增高、肥胖、吸烟等异常指标和不良生活方式的体检者定期复查提醒、督促和跟踪。血糖每季度复查1次，血脂每年复查1次，吸烟等不良生活方式每季度提醒1次，以增强患者的自我管理知识和能力。
比较两组老人的体检结果异常率、生活方式改善和对体检满意度。
1.3 统计学方法
应用Excel建立数据库，应用SPSS 13.0软件，率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组体质指数（body mass index，BMI）、三酰甘油、血胆固醇、血糖情况差异无统计学意义（P均>0.05）。
对照组830人中，749人（90.2%）对体检满意，150人（18.1%）对体检报告全面理解，124人（14.9%）知晓如何处理异常指标。跟踪服务组540人（100%）均对体检满意，360人（66.7%）对体检报告全面理解，375人（69.4%）知晓如何处理异常指标，与对照组比较差异均有统计学意义（P均<0.05，表1）。
跟踪服务组老人在饮食、运动、吸烟等生活方式全面改善30人，占调查人数的5.6%；部分改善120人，占22.2%；有意识尽力改善者375人，占69.4%。
3 讨论
3.1 跟踪服务在疾病防治方面发挥了重要作用
跟踪服务的本质是健康管理，慢性病已成为危害人类健康的最重要疾病，个人的不良生活方式在慢性病的诱因中所占的比例高达60%[4]。首先，通过体检跟踪服务，有针对性的为居民制度健康管理方案，有69.4%的居民开始有意识地改善不良生活方式，虽然居民的体检结果各项指标改善不明显，可能与跟踪服务时间短有关，根据健康教育的知信行模式，经过更长时间的坚持，一定会有更好的结果。其次，传统的体检是将检查结果呈现给体检者，当其处于亚健康状态时，体检结果可能完全正常，因此预防亚健康的最佳时机常常被忽略[1]。跟踪服务通过提供一系列连续的健康服务，可以及时发现和预防疾病的发生。
3.2 体检后跟踪服务有利于家庭医生制工作的开展[5]
家庭医生制工作如何赢得居民的认可，由家庭医生制服务在居民中的形象和所提供的服务决定。通过开展体检后跟踪服务，增多了医务人员与居民沟通的机会，拉近了与社区居民的距离，增进了情感，使得医患关系更加和谐，居民逐渐把家庭医生团队当成了朋友，最终成为家庭医生制服务的忠实拥护者，体检后跟踪服务可以作为开展家庭医生制服务的重要突破口。调查发现，参与体检报告与医生面对面解读的社区居民，对社区医生更信任，对医生的医嘱依从性更高。
3.3 家庭医生在老年人健康体检后期跟踪服务仍存在很多问题
首先，家庭医生团队中的社区护士在健康教育、患者随访方面的作用没有完全发挥，加重了家庭医生的工作负担，降低了工作质量，这与居民对护士的认识片面有关，同时也要进一步完善家庭医生团队结构、职责分工，强化社区护士的作用，提高效率和管理效果[6]。其次，信息支持技术有待进一步提高，健康电子档案与健康体检联通，健康评估及健康方案制定都可以在信息系统中完成，将节约大量人力物力，更好的完成体检后跟踪服务。
类似体检后跟踪服务健康管理方式，对家庭医生为社区居民开展健康管理提供了一种方便的途径，通过不断的完善跟踪服务内容、跟踪服务方式、跟踪服务标准，相信家庭医生服务会为居民的健康带来越来越多的益处。
参考文献
[1] 周志高. 健康管理在健康体检服务中的探索与研究[J]. 中外健康文摘， 2012， 9（35）： 409-410.
[2] 王佑娟. 加强体检的后续服务和信息化建设[J]. 中华健康管理学杂， 2010， 4（1）： 12-13.
[3] 孙荣， 王永红， 刘正淑. 健康体检满意度问卷调查结果分析与质量控制[J]. 重庆医学， 2012， 41（14）： 1435-1436.
[4] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志 2011， 39（7）： 579-616.
[5] 孟仲莹， 杜兆辉. 社区健康管理家园模式的建立与实践[J]. 中国全科医学， 2012， 15（31）： 3647-3648， 3653.
[6] 刘月星， 严非， 宗文红. 基于家庭医生制的健康管理可行性探讨[J]. 中华医院管理杂志， 2015， 31（2）： 147-149.
关键词 疾病管理 体检 跟踪服务
中图分类号：R197.1/R194.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2015）18-0046-02
Research of the follow-up service after the elderly health examination
LI Li， ZHANG Chunmin
（Xinqiao Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201612， China）
ABSTRACT Objective： To study the effect of the follow-up service by the family doctors and the influence on their working system after the elderly health examination. Methods： Within the jurisdiction， 1 370 elderly people aged 60 and over who were found abnormal in the physical examination were selected from Jan. 2013 to Dec. 2014 and 540 of them were as the group of the follow-up service， and received the follow-up service， which included the interpretation of the medical report one to one， health education， health counseling， health risk factor analysis and guidance， disease management and others. Eight hundred and thirty were as the control group. The results of before and after the physical examination， improvement of the healthy life style， satisfaction for the physical examination and others were compared. Results： The difference in the blood glucose， triglycerides， cholesterol， and BMI had no statistical significance in comparison of the physical examination data in two groups （P>0.05）. In the control group of 830 people， 749 （90.2%） satisfied with the process of the physical examination， 150 （18.1%） comprehensively understood the physical examination reports， and 124 （14.9%） knew how to deal with the abnormal index. In the follow-up service group of 540 people， 100% satisfied with the physical examination， 360（66.7%） comprehensively understood the physical examination report， and 375（69.4%） knew how to deal with the abnormal index. The difference in comparison of the services before and after the follow-up service had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The follow-up service plays an important role in the disease prevention and treatment and is conducive to the development of the family doctor service system. KEY WORDS disease management； health examination； follow-up service
老年人免费健康体检是人人享有公共卫生的重要举措，更是对个体健康危险因素及健康程度进行科学全面的检查、评估的过程，最终达到减少健康危险因素，预防和控制疾病，进而维护人类健康的目的[1]。在这一过程中，体检只是第一步，体检的后续服务才是重中之重[2]。如果健康体检只停留在是否检出疾病的层面，而不是开展跟踪服务或者健康管理的开始，那么就不能实现减少健康危险因素，预防和控制疾病，进而维护健康的目的。
1 对象与方法
1.1 对象
上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心从2013年1月至2014年12月免费健康体检者中，选取有实验室检查异常、危险因素和不良生活方式的1 370老年人（≥60岁）进行研究，排除行动不便、患有严重疾病不能配合者。将2013年1月至12月体检的830人作为对照组，不进行跟踪服务，2014年1月至12月再次体检的540人作为跟踪服务组，进行跟踪服务。
1.2 方法
跟踪服务组体检结束2周后，家庭医生去社区卫生室（共10家）对共计540人进行一对一的体检报告解读。家庭医生通过了解体检者的既往史、个人生活史等，结合体检结果，给体检者提供针对性强、个体化的指导意见。包括预防方式、生活方式（比如饮食、运动、戒烟限酒的不良生活习惯的改变）、药物治疗（服用药物、更换药物、药物加量等）、随访时间等具体问题，并每周1次给体检者提供健康咨询和健康危险因素分析与指导。
对肥胖、血脂异常、吸烟、血压增高等有危险因素或健康问题体检者，分组集中在一起，由社区护士进行集体健康教育，每季度1次。对血脂增高、血糖增高、胆固醇增高、肥胖、吸烟等异常指标和不良生活方式的体检者定期复查提醒、督促和跟踪。血糖每季度复查1次，血脂每年复查1次，吸烟等不良生活方式每季度提醒1次，以增强患者的自我管理知识和能力。
比较两组老人的体检结果异常率、生活方式改善和对体检满意度。
1.3 统计学方法
应用Excel建立数据库，应用SPSS 13.0软件，率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组体质指数（body mass index，BMI）、三酰甘油、血胆固醇、血糖情况差异无统计学意义（P均>0.05）。
对照组830人中，749人（90.2%）对体检满意，150人（18.1%）对体检报告全面理解，124人（14.9%）知晓如何处理异常指标。跟踪服务组540人（100%）均对体检满意，360人（66.7%）对体检报告全面理解，375人（69.4%）知晓如何处理异常指标，与对照组比较差异均有统计学意义（P均<0.05，表1）。
跟踪服务组老人在饮食、运动、吸烟等生活方式全面改善30人，占调查人数的5.6%；部分改善120人，占22.2%；有意识尽力改善者375人，占69.4%。
3 讨论
3.1 跟踪服务在疾病防治方面发挥了重要作用
跟踪服务的本质是健康管理，慢性病已成为危害人类健康的最重要疾病，个人的不良生活方式在慢性病的诱因中所占的比例高达60%[4]。首先，通过体检跟踪服务，有针对性的为居民制度健康管理方案，有69.4%的居民开始有意识地改善不良生活方式，虽然居民的体检结果各项指标改善不明显，可能与跟踪服务时间短有关，根据健康教育的知信行模式，经过更长时间的坚持，一定会有更好的结果。其次，传统的体检是将检查结果呈现给体检者，当其处于亚健康状态时，体检结果可能完全正常，因此预防亚健康的最佳时机常常被忽略[1]。跟踪服务通过提供一系列连续的健康服务，可以及时发现和预防疾病的发生。
3.2 体检后跟踪服务有利于家庭医生制工作的开展[5]
家庭医生制工作如何赢得居民的认可，由家庭医生制服务在居民中的形象和所提供的服务决定。通过开展体检后跟踪服务，增多了医务人员与居民沟通的机会，拉近了与社区居民的距离，增进了情感，使得医患关系更加和谐，居民逐渐把家庭医生团队当成了朋友，最终成为家庭医生制服务的忠实拥护者，体检后跟踪服务可以作为开展家庭医生制服务的重要突破口。调查发现，参与体检报告与医生面对面解读的社区居民，对社区医生更信任，对医生的医嘱依从性更高。
3.3 家庭医生在老年人健康体检后期跟踪服务仍存在很多问题
首先，家庭医生团队中的社区护士在健康教育、患者随访方面的作用没有完全发挥，加重了家庭医生的工作负担，降低了工作质量，这与居民对护士的认识片面有关，同时也要进一步完善家庭医生团队结构、职责分工，强化社区护士的作用，提高效率和管理效果[6]。其次，信息支持技术有待进一步提高，健康电子档案与健康体检联通，健康评估及健康方案制定都可以在信息系统中完成，将节约大量人力物力，更好的完成体检后跟踪服务。
类似体检后跟踪服务健康管理方式，对家庭医生为社区居民开展健康管理提供了一种方便的途径，通过不断的完善跟踪服务内容、跟踪服务方式、跟踪服务标准，相信家庭医生服务会为居民的健康带来越来越多的益处。
参考文献
[1] 周志高. 健康管理在健康体检服务中的探索与研究[J]. 中外健康文摘， 2012， 9（35）： 409-410.
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[5] 孟仲莹， 杜兆辉. 社区健康管理家园模式的建立与实践[J]. 中国全科医学， 2012， 15（31）： 3647-3648， 3653.
[6] 刘月星， 严非， 宗文红. 基于家庭医生制的健康管理可行性探讨[J]. 中华医院管理杂志， 2015， 31（2）： 147-149.