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【摘 要】 大动脉炎在临床中年轻女性的发病机率较高，发病原因与发病机制至今未明。当妊娠合并大动脉炎时行剖宫产的麻醉风险较高，因此需要特别加以注意。
【关键词】 妊娠 大动脉炎 麻醉管理
【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0090-01
大动脉炎（TA） 是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，可累及外周动脉如腋动脉、肱动脉、股动脉和股浅动脉等。 该病的病因及发病机制至今未明， 多发生于年轻女性， 妊娠合并大动脉炎的发病率为0.6%[1]。此类患者妊娠行剖宫产术对循环稳定要求更高，麻醉风险性较大。现将本院1例妊娠合并胸腹主动脉型大动脉炎行剖宫产的麻醉管理报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女，22岁，60kg，因“G1P038+4W孕，妊娠期高血压，大动脉炎”入院。大动脉炎病史4年，降主动脉胸段局限性狭窄，曾行球囊扩张+支架置入术。拟行剖宫产术，术前BP：左上肢150/90 mmHg、右上肢160/95mmHg，眼底A/V=1/2，双下肢深静脉未见明显血栓，双侧颈动脉，锁骨下动脉未见明显异常。血沉：30mm/h。心脏彩超提示轻-中度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。其余检查未见明显异常。
1.2 麻醉处理
未用术前药。患者入室后常规面罩给氧，心电监护， 行左桡动脉穿刺测压，开放静脉双通道。选择连续硬膜外麻醉，选取L2～3穿刺，向头侧置入硬膜外导管4cm，0.9%生理盐水5ml预扩张硬膜外腔，注入2%利多卡因3ml试验剂量，5 min后无脊髓麻醉及中毒症状，分次共注入0.75%利多卡因10ml。麻醉平面控制在T6～S，开始手术前静脉注射地塞米松10mg，在胎儿剖出前及剖出后分别给予苯肾上腺素50ug，防止低血压的出现。术中补液：胶体液500ml，晶体液1000ml。血压维持在160～180/90～100mmHg，顺利剖出1男婴，Apgar评10分。胎儿取出后，缩宫素20u静脉滴注，患者情况稳定，术毕硬膜外腔镇痛，返回病房。产后随访，病人一般情况好，无明显不适，4天后出院。
2 讨论
胸腹主动脉型大动脉炎病人的病变大多导致胸腹主动脉的狭窄或闭塞。临床上主要表现为头颈、上肢的高血压及下肢供血不足的症状。严重者因主动脉血返流出现主动脉瓣关闭不全， 继而出现心力衰竭。而妊娠使孕妇血容量增加、心排出量增加、心率加快、心肌耗氧量增加，心脏负担加重，胎儿取出后，子宫突然缩小，子宫血窦内大量血液进入全身循环，同时腹内压减小，回心血量骤少，更易引起心力衰竭、脑梗死等严重并发症。因此对大动脉炎的孕妇实施麻醉具有较大风险，术中应尽量避免血流动力学功能的剧烈改变。
区域麻醉可以阻滞交感神经导致血压下降，这对于因为动脉狭窄而存在局部血液循环障碍的病人是危险的[2～3]。全麻气管插管、拔管等操作以及术中全麻深度不够都会引起应激反应增强而导致血压进一步升高。这对于大动脉炎的病人非常不利，增加围术期风险。而硬膜外麻醉给药后完全能够确保疼痛缓解，分节段逐渐阻滞交感神经导致血管扩张、血压下降 ，有助于术中平稳调控血压。硬膜外麻醉还能提供良好的术后镇痛，避免术后因疼痛刺激引起的伤害。故本例患者选择连续硬膜外麻醉。麻醉前应该输注足够的晶体液，缓慢注射麻醉药物以便逐步达到理想的阻滞平面，这些措施能有效避免血压急剧下降，同时使机体有足够的时间来进行代偿。如果血压进一步下降，可以考虑增加输液量、采用头低脚高位或者静脉注射缩血管药物。在纠正产妇低血压方面，麻黄碱和苯肾上腺素效应相似，但从新生儿安全性评价指标看，苯肾上腺素可能比麻黄碱更能增加胎儿氧供，降低缺氧性酸中毒[4]。但应注意：因为缩血管药物可以减少脏器血供，故对于已经存在器官灌注受损的病人血管收缩药物应该尽量避免使用[5]。
麻醉中血压的管理和重要脏器功能的保护对于手术和预后至关重要。因此围术期应建立完善的生命体征监测。直接动脉、CVP、ECG、SPO2、尿量等监测都是必要的。本例患者曾行球囊扩张+支架置入术，症状有所改善，同时考虑到术后恢复的舒适性，所以手术时未行CVP监测。术中预防性的使用地塞米松，加强对大动脉炎的对症治疗[6]。根据监测结果，及时调整补液，保持血流动力学稳定，保护各重要脏器，防止高血压、脑血管意外、心力衰竭的出现。总而言之，对妊娠合并大动脉炎的麻醉处理应重视术前评估，考虑患者的疾病严重程度，重视各种并发症，术中加强监测，力求麻醉平稳，才能使患者平安度过围术期[7-8]。
参考文献
[1]Giordano JM.Takayasu’s disease current status[J].Eur J Vasc Endobasc Surg，1996，11：1-3.
[2]Ishikawa K，Matsuura S.Occlusive thromboaortopathy and pregnance：clinical course and management of 33 pregnancies and deliveries.Am J Cardiol 1982；50：1293-300.
[3]Wiebers DO，Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy.Arch Neurol 1985；42：1106-13.
[4]彭梅，蕊苯肾上腺素和麻黄碱对剖宫产产妇低血压治疗有效性和新生儿安全性的影响.白求恩军医学院学报，2013，11（1）：31-33.
[5]Hauth JC，Cunningham FG，Young BK.Takayasu’s arteritis.Br J Obstet Gynecol 1997；50：373-5.
[6]李蕾等，妊娠合并大动脉炎8例临床治疗体会.心肺血管病杂志，2014，33（1）：34-37.
[7]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：13011324.
[8]丛晓亮，赵仙先.多发性大动脉炎治疗进展[J].新医学，2009，40（5）：331333.
【关键词】 妊娠 大动脉炎 麻醉管理
【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0090-01
大动脉炎（TA） 是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，可累及外周动脉如腋动脉、肱动脉、股动脉和股浅动脉等。 该病的病因及发病机制至今未明， 多发生于年轻女性， 妊娠合并大动脉炎的发病率为0.6%[1]。此类患者妊娠行剖宫产术对循环稳定要求更高，麻醉风险性较大。现将本院1例妊娠合并胸腹主动脉型大动脉炎行剖宫产的麻醉管理报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女，22岁，60kg，因“G1P038+4W孕，妊娠期高血压，大动脉炎”入院。大动脉炎病史4年，降主动脉胸段局限性狭窄，曾行球囊扩张+支架置入术。拟行剖宫产术，术前BP：左上肢150/90 mmHg、右上肢160/95mmHg，眼底A/V=1/2，双下肢深静脉未见明显血栓，双侧颈动脉，锁骨下动脉未见明显异常。血沉：30mm/h。心脏彩超提示轻-中度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全。其余检查未见明显异常。
1.2 麻醉处理
未用术前药。患者入室后常规面罩给氧，心电监护， 行左桡动脉穿刺测压，开放静脉双通道。选择连续硬膜外麻醉，选取L2～3穿刺，向头侧置入硬膜外导管4cm，0.9%生理盐水5ml预扩张硬膜外腔，注入2%利多卡因3ml试验剂量，5 min后无脊髓麻醉及中毒症状，分次共注入0.75%利多卡因10ml。麻醉平面控制在T6～S，开始手术前静脉注射地塞米松10mg，在胎儿剖出前及剖出后分别给予苯肾上腺素50ug，防止低血压的出现。术中补液：胶体液500ml，晶体液1000ml。血压维持在160～180/90～100mmHg，顺利剖出1男婴，Apgar评10分。胎儿取出后，缩宫素20u静脉滴注，患者情况稳定，术毕硬膜外腔镇痛，返回病房。产后随访，病人一般情况好，无明显不适，4天后出院。
2 讨论
胸腹主动脉型大动脉炎病人的病变大多导致胸腹主动脉的狭窄或闭塞。临床上主要表现为头颈、上肢的高血压及下肢供血不足的症状。严重者因主动脉血返流出现主动脉瓣关闭不全， 继而出现心力衰竭。而妊娠使孕妇血容量增加、心排出量增加、心率加快、心肌耗氧量增加，心脏负担加重，胎儿取出后，子宫突然缩小，子宫血窦内大量血液进入全身循环，同时腹内压减小，回心血量骤少，更易引起心力衰竭、脑梗死等严重并发症。因此对大动脉炎的孕妇实施麻醉具有较大风险，术中应尽量避免血流动力学功能的剧烈改变。
区域麻醉可以阻滞交感神经导致血压下降，这对于因为动脉狭窄而存在局部血液循环障碍的病人是危险的[2～3]。全麻气管插管、拔管等操作以及术中全麻深度不够都会引起应激反应增强而导致血压进一步升高。这对于大动脉炎的病人非常不利，增加围术期风险。而硬膜外麻醉给药后完全能够确保疼痛缓解，分节段逐渐阻滞交感神经导致血管扩张、血压下降 ，有助于术中平稳调控血压。硬膜外麻醉还能提供良好的术后镇痛，避免术后因疼痛刺激引起的伤害。故本例患者选择连续硬膜外麻醉。麻醉前应该输注足够的晶体液，缓慢注射麻醉药物以便逐步达到理想的阻滞平面，这些措施能有效避免血压急剧下降，同时使机体有足够的时间来进行代偿。如果血压进一步下降，可以考虑增加输液量、采用头低脚高位或者静脉注射缩血管药物。在纠正产妇低血压方面，麻黄碱和苯肾上腺素效应相似，但从新生儿安全性评价指标看，苯肾上腺素可能比麻黄碱更能增加胎儿氧供，降低缺氧性酸中毒[4]。但应注意：因为缩血管药物可以减少脏器血供，故对于已经存在器官灌注受损的病人血管收缩药物应该尽量避免使用[5]。
麻醉中血压的管理和重要脏器功能的保护对于手术和预后至关重要。因此围术期应建立完善的生命体征监测。直接动脉、CVP、ECG、SPO2、尿量等监测都是必要的。本例患者曾行球囊扩张+支架置入术，症状有所改善，同时考虑到术后恢复的舒适性，所以手术时未行CVP监测。术中预防性的使用地塞米松，加强对大动脉炎的对症治疗[6]。根据监测结果，及时调整补液，保持血流动力学稳定，保护各重要脏器，防止高血压、脑血管意外、心力衰竭的出现。总而言之，对妊娠合并大动脉炎的麻醉处理应重视术前评估，考虑患者的疾病严重程度，重视各种并发症，术中加强监测，力求麻醉平稳，才能使患者平安度过围术期[7-8]。
参考文献
[1]Giordano JM.Takayasu’s disease current status[J].Eur J Vasc Endobasc Surg，1996，11：1-3.
[2]Ishikawa K，Matsuura S.Occlusive thromboaortopathy and pregnance：clinical course and management of 33 pregnancies and deliveries.Am J Cardiol 1982；50：1293-300.
[3]Wiebers DO，Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy.Arch Neurol 1985；42：1106-13.
[4]彭梅，蕊苯肾上腺素和麻黄碱对剖宫产产妇低血压治疗有效性和新生儿安全性的影响.白求恩军医学院学报，2013，11（1）：31-33.
[5]Hauth JC，Cunningham FG，Young BK.Takayasu’s arteritis.Br J Obstet Gynecol 1997；50：373-5.
[6]李蕾等，妊娠合并大动脉炎8例临床治疗体会.心肺血管病杂志，2014，33（1）：34-37.
[7]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003：13011324.
[8]丛晓亮，赵仙先.多发性大动脉炎治疗进展[J].新医学，2009，40（5）：331333.