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【摘要】 目的：探讨胆固醇腹膜炎的临床-MRI诊断。方法：回顾1例胆固醇腹膜炎MRI表现，并联系临床-病理所见和文献资料对其进行总结。结果：右上腹腔肿块MRI平扫显示包膜在所有序列上均为低信号，包膜内T1WI为均匀较高信号，T2WI、FS、DWI显示肿块的远地部分呈高信号，近地部分呈中低信号。增强扫描仅见包膜强化。结论：在T2WI、FS、DWI上，囊性肿块内物质出现与重力相关的信号分层现象，对胆固醇腹膜炎的诊断可能有重要价值。
【关键词】 胆固醇腹膜炎； 含胆固醇的囊性液体； 磁共振成像； 病理学
胆固醇腹膜炎（Cholesterol Peritonitis）少见，仅见少数文献报告并且均缺乏影像学资料[1-7]。笔者遇一例胆固醇腹膜炎患者，具有完整MRI和手术、病理资料，兹提出报告，介绍其MRI表现，并结合文献复习作初步临床-病理分析。
1 资料与方法
1.1 病例介绍 患者，女，56岁。已婚，农民，汉族。主诉：右上腹部不适数月。否认腹部外伤、结核及其他腹部疾患史。右上腹部轻度压痛。实验室检查未发现异常。
1.2 上腹部MRI检查 Philips Achieva 1.5T磁共振扫描仪。患者仰卧于检查床。T1WI：采用FFE，TE4.0，TR183，Flip80，NSA1，THK4；T2WI：采用TSE，TE80，TR447，Flip90，NSA2，THK4；FS：采用T2WI SPIR，TE80，TR858，Flip90，NSA2，THK7；DWT：b值600，TE60，TR1195，Flip90，NSA4，THK6。增强扫描：造影剂系北陆公司生产的Gd-DTPA 15 mL，序列采用THRIVE，TE1.9，TR4，Flip10，NSA1，THK4。
2 结果
2.1 MRI表现 平扫：右上腹有一5 cm×4 cm肿块，T1WI为均匀较高信号，信号强度接近肝脏，周边有厚约2.0 mm的低信号包膜（图1）；T2WI、FS、DWI显示肿块包膜内的远地部分均为高信号，而近地部分均为低信号，两者间分界模糊（图2～4）或交错（图5），并且近地部分的信号强度皆几乎与肝脏信号强度一致（图2～5）。增强扫描：肿块包膜从动脉期到延迟期呈进行性强化，包膜内无强化（图6）。诊断：右上腹良性肿块。
2.2 手术所见 右上腹腔前腹壁下有一大小约50 mm×
40 mm×30 mm质韧肿块，与腹壁致密粘连，与肝左叶部分粘连。剖视肿块见壁厚约2.0 mm，囊内大量黄油状糊状物，无异味，未见出血。行肿块切除。术后恢复良好。
2.3 病理诊断 肉眼检查：囊性肿块约60 mm×30 mm，壁厚约1.0 mm，内容物为黏稠黄色油性液体。镜下：囊内液为大量胆固醇结晶和慢性炎症性细胞（图7）；囊壁为含有慢性炎症性细胞的纤维组织（图8）。病理诊断：胆固醇性腹膜炎。
3 讨论
3.1 胆固醇腹膜炎病因 目前认为胆固醇性腹膜炎常是继发性病变，系由于腹腔内大量出血或坏死分解析出胆固醇刺激腹膜反应所致。其病理组织学特点是腹腔炎性渗出物中含有较明显的胆固醇脂类物质，腹膜炎病变中有胆固醇肉芽肿形成。可因腹膜广泛的子宫内膜异位结节出血坏死的结果；也可继发于干酪性结核性腹膜炎，因干酪坏死物分解而析出胆固醇[7]。贾慧等[3]通过连续组织学检查观察了腹腔子宫内膜异位结节从新鲜出血坏死灶向陈旧出血坏死过度而转化为胆固醇肉芽肿的全过程。Tsymbalar等[5]证实了结核引起的胆固醇腹膜炎，而杨昆宪等[2]和支莲英[1]的病例均疑似结核引起的胆固醇性腹膜炎。Spieler[6]报告2例女性卵巢巨大良性粘液囊腺瘤患者的腹水中含有大量胆固醇。本文患者为女性，病理学检查发现囊壁为含慢性炎症性细胞的纤维组织，囊内液为大量胆固醇结晶和慢性炎症性细胞，不除外由腹腔子宫内膜异位结节演变而来的可能。从现有资料看，胆固醇性腹膜炎可能是腹腔许多疾病发展过程中的并发症或转归。
3.2 胆固醇腹膜炎临床类型 从目前有限的病例报告看，临床上主要表现为较顽固、反复的腹水或腹腔肿块[1-6]。腹水型的诊断依据主要是黄色油性腹水，含有大量胆固醇结晶，含量>1.5 g/L[1-4]；肿块型的病理诊断：大量胆固醇结晶，伴有炎症细胞[4-5]。本文病例表现为腹腔肿块（胆固醇肉芽肿）。
3.3 胆固醇腹膜炎MRI表现及鉴别诊断 尚缺乏有关胆固醇腹膜炎MRI表现的报告。本文病例病灶囊液在T2WI、FS、DWI上的分层现象（图2～5），推测系囊液内胆固醇结晶于近地部分居多，而炎症细胞于远地部分居多，DWI亦显示浮上部分呈高信号，显示扩散受限（图5），也支持囊内液的浮上部分以炎性成分为主。由此，MRI信号似可反映囊内随重力分布的炎性细胞和胆固醇结晶相混合的成分，因而对胆固醇性腹膜炎的诊断可能较有特异性。如果对此类患者加做俯卧位MRI并出现随体位而改变的信号分层则可能更具说服力。上述MRI平扫显示的信号分层现象和增强扫描仅见囊壁强化（图6），有利于与腹腔内含脂性肿瘤如脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤等的鉴别。
本例囊液T1WI信号强度和T2WI、FS、DWI上囊液近地部分的信号强度为何与肝脏的信号强度非常相似，有待进一步研究。
参考文献
[1]支莲英.胆固醇腹膜炎1例[J].兰州医学院学报，2004，30（3），34.
[2]杨昆宪，吴迪，贾玲.腹膜后胆固醇腹膜炎1例报告[J].中国误诊学杂志，2004，4（6），814.
[3]贾慧，廖松林，顾方颖.腹膜子宫内膜异位继发胆固醇性肉芽肿及腹膜炎一例[J].中华妇产科杂志，1994，29（11），703.
[4]杨思林，张小明.胆固醇腹膜炎1例报告[J].四川医学，1993，14（3），128.
[5] Tsymbalar G G，Burinskaia L P.Tuberculous cholesterol peritonitis[J].Probl Tuberk，1979，11（11）：70.
[6] Spieler P.Evaluation and significance of cholesterol containing abdominal fluid[J].Schweiz Med Wocheschr，1976，106（44）：1510-1513.
[7]武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：968-969.
（收稿日期：2013-08-02） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 胆固醇腹膜炎； 含胆固醇的囊性液体； 磁共振成像； 病理学
胆固醇腹膜炎（Cholesterol Peritonitis）少见，仅见少数文献报告并且均缺乏影像学资料[1-7]。笔者遇一例胆固醇腹膜炎患者，具有完整MRI和手术、病理资料，兹提出报告，介绍其MRI表现，并结合文献复习作初步临床-病理分析。
1 资料与方法
1.1 病例介绍 患者，女，56岁。已婚，农民，汉族。主诉：右上腹部不适数月。否认腹部外伤、结核及其他腹部疾患史。右上腹部轻度压痛。实验室检查未发现异常。
1.2 上腹部MRI检查 Philips Achieva 1.5T磁共振扫描仪。患者仰卧于检查床。T1WI：采用FFE，TE4.0，TR183，Flip80，NSA1，THK4；T2WI：采用TSE，TE80，TR447，Flip90，NSA2，THK4；FS：采用T2WI SPIR，TE80，TR858，Flip90，NSA2，THK7；DWT：b值600，TE60，TR1195，Flip90，NSA4，THK6。增强扫描：造影剂系北陆公司生产的Gd-DTPA 15 mL，序列采用THRIVE，TE1.9，TR4，Flip10，NSA1，THK4。
2 结果
2.1 MRI表现 平扫：右上腹有一5 cm×4 cm肿块，T1WI为均匀较高信号，信号强度接近肝脏，周边有厚约2.0 mm的低信号包膜（图1）；T2WI、FS、DWI显示肿块包膜内的远地部分均为高信号，而近地部分均为低信号，两者间分界模糊（图2～4）或交错（图5），并且近地部分的信号强度皆几乎与肝脏信号强度一致（图2～5）。增强扫描：肿块包膜从动脉期到延迟期呈进行性强化，包膜内无强化（图6）。诊断：右上腹良性肿块。
2.2 手术所见 右上腹腔前腹壁下有一大小约50 mm×
40 mm×30 mm质韧肿块，与腹壁致密粘连，与肝左叶部分粘连。剖视肿块见壁厚约2.0 mm，囊内大量黄油状糊状物，无异味，未见出血。行肿块切除。术后恢复良好。
2.3 病理诊断 肉眼检查：囊性肿块约60 mm×30 mm，壁厚约1.0 mm，内容物为黏稠黄色油性液体。镜下：囊内液为大量胆固醇结晶和慢性炎症性细胞（图7）；囊壁为含有慢性炎症性细胞的纤维组织（图8）。病理诊断：胆固醇性腹膜炎。
3 讨论
3.1 胆固醇腹膜炎病因 目前认为胆固醇性腹膜炎常是继发性病变，系由于腹腔内大量出血或坏死分解析出胆固醇刺激腹膜反应所致。其病理组织学特点是腹腔炎性渗出物中含有较明显的胆固醇脂类物质，腹膜炎病变中有胆固醇肉芽肿形成。可因腹膜广泛的子宫内膜异位结节出血坏死的结果；也可继发于干酪性结核性腹膜炎，因干酪坏死物分解而析出胆固醇[7]。贾慧等[3]通过连续组织学检查观察了腹腔子宫内膜异位结节从新鲜出血坏死灶向陈旧出血坏死过度而转化为胆固醇肉芽肿的全过程。Tsymbalar等[5]证实了结核引起的胆固醇腹膜炎，而杨昆宪等[2]和支莲英[1]的病例均疑似结核引起的胆固醇性腹膜炎。Spieler[6]报告2例女性卵巢巨大良性粘液囊腺瘤患者的腹水中含有大量胆固醇。本文患者为女性，病理学检查发现囊壁为含慢性炎症性细胞的纤维组织，囊内液为大量胆固醇结晶和慢性炎症性细胞，不除外由腹腔子宫内膜异位结节演变而来的可能。从现有资料看，胆固醇性腹膜炎可能是腹腔许多疾病发展过程中的并发症或转归。
3.2 胆固醇腹膜炎临床类型 从目前有限的病例报告看，临床上主要表现为较顽固、反复的腹水或腹腔肿块[1-6]。腹水型的诊断依据主要是黄色油性腹水，含有大量胆固醇结晶，含量>1.5 g/L[1-4]；肿块型的病理诊断：大量胆固醇结晶，伴有炎症细胞[4-5]。本文病例表现为腹腔肿块（胆固醇肉芽肿）。
3.3 胆固醇腹膜炎MRI表现及鉴别诊断 尚缺乏有关胆固醇腹膜炎MRI表现的报告。本文病例病灶囊液在T2WI、FS、DWI上的分层现象（图2～5），推测系囊液内胆固醇结晶于近地部分居多，而炎症细胞于远地部分居多，DWI亦显示浮上部分呈高信号，显示扩散受限（图5），也支持囊内液的浮上部分以炎性成分为主。由此，MRI信号似可反映囊内随重力分布的炎性细胞和胆固醇结晶相混合的成分，因而对胆固醇性腹膜炎的诊断可能较有特异性。如果对此类患者加做俯卧位MRI并出现随体位而改变的信号分层则可能更具说服力。上述MRI平扫显示的信号分层现象和增强扫描仅见囊壁强化（图6），有利于与腹腔内含脂性肿瘤如脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤等的鉴别。
本例囊液T1WI信号强度和T2WI、FS、DWI上囊液近地部分的信号强度为何与肝脏的信号强度非常相似，有待进一步研究。
参考文献
[1]支莲英.胆固醇腹膜炎1例[J].兰州医学院学报，2004，30（3），34.
[2]杨昆宪，吴迪，贾玲.腹膜后胆固醇腹膜炎1例报告[J].中国误诊学杂志，2004，4（6），814.
[3]贾慧，廖松林，顾方颖.腹膜子宫内膜异位继发胆固醇性肉芽肿及腹膜炎一例[J].中华妇产科杂志，1994，29（11），703.
[4]杨思林，张小明.胆固醇腹膜炎1例报告[J].四川医学，1993，14（3），128.
[5] Tsymbalar G G，Burinskaia L P.Tuberculous cholesterol peritonitis[J].Probl Tuberk，1979，11（11）：70.
[6] Spieler P.Evaluation and significance of cholesterol containing abdominal fluid[J].Schweiz Med Wocheschr，1976，106（44）：1510-1513.
[7]武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：968-969.
（收稿日期：2013-08-02） （本文编辑：欧丽）