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护理病历环节质量缺陷表现
记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。
记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则， 病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。
质量缺陷原因分析
护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。有的医院减员增效，控制护士编制。这种状态加大了护理工作量，导致护士负担过重、顾此失彼，影响了工作质量，也很难写出质量上乘的病历。非中医专业毕业的护士中医专业知识缺乏，中医护理专业的毕业生中医理论与实践结合的能力稍弱。
应对策略
严格病历管理，提高护理人员对病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使其护理权，也才能有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色［1］。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段。重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导，这些新毕业护士在取得护士注册证后，要求参加学习护理部下发的《病历书写规范》，由护士长对病历书写的基本规则、格式与内容、病理记录内容及首页填写均作具体说明，通过病历书写考试合格方能正式上岗。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
重视整体护理病历质量的提高。提高质量的重点是基础护理质量，关键是质量环节，要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平，要加强医院教学管理，对带教护士进行严格的思想素质、业务素质考核评价，实行准入制度，以保证年轻护士业务水平的不断提高。
提高法律意识，防患于未然。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化，加强各级医生安全教育，认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、中华人民共和国职业护士法等法规性文件，认真学习各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性，切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故，司法取证、责任追究、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而使广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性与法律权威性。
加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。另外，由专职人员及时检查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称
晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
参考文献
1 王森，任建玲.防止因病案书写不当引发医疗纠纷.中华医院管理杂志，2001，17（10）：610.
记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。
记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则， 病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。
质量缺陷原因分析
护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。有的医院减员增效，控制护士编制。这种状态加大了护理工作量，导致护士负担过重、顾此失彼，影响了工作质量，也很难写出质量上乘的病历。非中医专业毕业的护士中医专业知识缺乏，中医护理专业的毕业生中医理论与实践结合的能力稍弱。
应对策略
严格病历管理，提高护理人员对病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使其护理权，也才能有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色［1］。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段。重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导，这些新毕业护士在取得护士注册证后，要求参加学习护理部下发的《病历书写规范》，由护士长对病历书写的基本规则、格式与内容、病理记录内容及首页填写均作具体说明，通过病历书写考试合格方能正式上岗。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
重视整体护理病历质量的提高。提高质量的重点是基础护理质量，关键是质量环节，要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平，要加强医院教学管理，对带教护士进行严格的思想素质、业务素质考核评价，实行准入制度，以保证年轻护士业务水平的不断提高。
提高法律意识，防患于未然。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化，加强各级医生安全教育，认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、中华人民共和国职业护士法等法规性文件，认真学习各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性，切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故，司法取证、责任追究、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而使广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性与法律权威性。
加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。另外，由专职人员及时检查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称
晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
参考文献
1 王森，任建玲.防止因病案书写不当引发医疗纠纷.中华医院管理杂志，2001，17（10）：610.