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【摘要】慢性胃炎是临床常见疾病,其疗效评价主要限定于临床症状的缓解。因此,本文旨在介绍多种治疗慢性胃炎的方法,结合临床工作特点优化药物治疗方案,以期达到理想的疗效,对今后的研究起到一定的积极作用。
【关键词】慢性胃炎治疗方法
【中图分类号】R573.3+9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02
慢性胃炎是常见病、多发病,其发病率在各种胃病中居首位,约占门诊胃镜检查患者的90%,年龄越大发病率越高,特别是中老年患者更为多见。慢性胃炎是指各种原因引起的胃粘膜的慢性炎症,一般是由于刺激性食物或药物、自体免疫反应、急性胃炎的遗患、十二指肠液反流、感染因素等引起胃黏膜充血、水肿或伴有渗出物,其发病过程是胃粘膜损伤与修复的慢性过程,实质是胃粘膜上皮遭受反复损伤后,由于粘膜的特异性再生能力促使粘膜发生改变,最终导致胃固有腺体不可逆萎缩,甚至消失。临床上依据胃镜下特点及胃粘膜的病理学活检分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。探讨不同药物对慢性胃炎症状的缓解效果,优化药物治疗方案,对慢性胃炎治疗具有积极意义。现结合临床中对慢性胃炎患者的治疗经验,总结慢性胃炎发病的主要病因,阐述慢性胃炎的一些治疗方法。
1 慢性胃炎诊断标准
(1)有上腹饱胀不适,特别是餐后;(2)无规律性腹痛、反酸、
恶心、呕吐等症状;(3)内镜下可见粘膜充血,伴轻度糜烂或见粘膜红白相间,可透见粘膜下血管网[1]。(4)胃镜检查排除了溃疡、肿瘤等器质性病变;(5) B超化验检查可排除了肝、胆、胰等疾患; (6)定期随诊复查未发现新病变。
2 慢性胃炎的常见病因与发病机制
(1)幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)感染:幽门螺杆菌有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜,因其有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍。由于其有尿素酶,能分解尿素产生NH3,既能保持细菌周围的中性环境,又能损伤上皮细胞膜;其细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应;其菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应。这些因素的长期存在导致胃粘膜的慢性炎症[2];(2)自身免疫:壁细胞损伤后其能作为自身抗原刺激机体的免疫系统而产生相应的壁细胞抗体和内因子抗体,终致壁细胞数减少,胃酸分泌减少乃至缺失,以及维生素B12吸收不良,导致恶性贫血;(3)十二指肠液反流:因其内的胆汁和胰液等会消弱胃粘膜屏障功能,使易受胃液—胃蛋白酶的损害作用。
3 慢性胃炎的一般治疗方法
(1)质子泵抑制剂治疗:它通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞,胃酸分泌终末步骤中的关键酶(H+-K+-ATP酶),使其不可逆地失去活性,从而抑制胃酸分泌,是目前抑酸作用最强的一类药物,常用的为奥美拉唑。奥美拉唑口服后经肠道吸收进入血液,快速分布到胃壁细胞分泌小管的高酸环境与酸结合,形成有活性的物质,与质子泵H+-K+-ATP酶的两个巯基基团发生不可逆的结合,抑制了酶的活性,从而产生强大的抑酸作用,本品抑酸作用强,且持续时间长,疗程短,炎症愈合快[3]。
(2)胶体铋剂类药物:此类药物由于其胶体特性可在酸性环境下与黏膜渗出的蛋白结合在一起,在胃黏膜上形成牢固的保护膜,并通过铋离子对幽门螺旋杆菌产生杀灭作用,从而发挥黏膜保护作用,常用的制剂有丽珠得乐,胶体碱式枸橼酸铋等[4]。
(3)抗生素类药物:抗生素类药物主要是杀菌,要求在酸性环境中不失去活性,保持稳定,能穿过黏液层在局部达到有效杀菌浓度,常用的有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑等。克拉霉素为新一代大环内脂类抗生素,在酸性环境中稳定性较好,是对Hp作用最强的药物之一[5],阿莫西林对Hp有较强的杀灭作用,在酸度较低的情况下作用更强,据报道[6],阿莫西林还具有增加胃、十二指肠黏膜血流,提高胃肠粘膜内前列腺素E水平的趋势,从而对胃肠黏膜有保护作用。甲硝唑是治疗幽门螺杆菌的一种抗生素,其抗菌疗效差,临床上有明显的耐药性。
(4)非药物辅助治疗:非药物治疗包括改善生活方式,规范饮食习惯,尽量避免化学药品对胃的刺激,调畅情志、改善环境也是非常必要的。这些非药物辅助治疗方法减少了病因对胃黏膜的刺激,以利病情好转,对症状较轻微者可达到自身恢复的目的,对症状较重者或伴有增生与肠化的患者,可减轻病人的顾虑,延缓或防止病情发展。
4 具体治疗方案
医生在用药前,要详细了解病人有无上腹部不适、反酸、嗳气、腹胀等消化道症状,如果有条件,建议到医院行胃镜检查,以除外肿瘤、溃疡等其他严重疾病,在行胃镜检查同时可进行幽门螺杆菌检测。根据临床实践经验我们发现经过质子泵抑制剂联合胶体铋剂、抗生素三类药物治疗后[7],上腹疼痛、不适、反酸等症状缓解率在80%以上,而单一药物治疗疗效不理想。通过临床比较,质子泵抑制剂类药物抑酸作用最强,并且副作用相对比较少,服药依从性好,是治疗溃疡及胃粘膜炎症的首选药物。胶体铋剂类药物抑酸作用也较强,但是副作用高于质子泵抑制剂类药物。以往认为,慢性胃炎多数胃酸偏低或无酸,可适量补充稀盐酸和胃蛋白酶。但据我们观察,稀盐酸加胃蛋白酶治疗可能加重患者上腹疼痛、不适症状,不易为患者接受。结合临床基层工作实践,我们认为,慢性胃炎患者应采取综合治疗的方法,归纳为如下几点:(1)上腹疼痛、不适或反酸为主者,应首选抑酸药物,如PPI类药物兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等,强力并持久地抑制了中枢及外周调节的胃酸分泌,并能抑制胃蛋白酶的分泌及其活性;其次,H2受体拮抗荆药物雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等,抑酸强度法莫替丁>雷尼替丁>西眯替丁,临床疗效并无明湿差异。以上药物单用或加用胃粘膜保护剂或加中成药,治疗时间以症状缓解为止或延长1一2周为宜。如经上法治疗后腹痛无明显缓解,则应考虑停用抑酸药物,并注意排除其他疾患。(2)上腹疼痛、不适合并上腹饱胀者应选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂+胃肠动力药物。(3)上腹饱胀消化不良者,可以选用胃肠动力药物或加中成药联用。(4)上腹疼痛合并胆汁反流者,选用PPI药物加吸附胆汁及粘膜保护作用的药物,如铝碳酸镁等。(5)铝碳酸镁,复方氧氧化铝等较适用于病史短、伴胃食管返流的轻症或急性胃炎及孕妇选用。(6)常用胃粘膜保护剂包括硫糖铝、铋剂等。其副作用较少,然而止痛作用较弱,应与抑酸或抗酸药物合用。(7)常用中成药有胃苏顿粒、胃力康、胃复康等。由于复方制剂成分复杂,难以明确其发挥疗效的主要成分,单用止痛作用较弱,应与抑酸药物联合使用;最好是用中医的辨证论冶思维选用,因为中医讲究寒热温凉虚实,选择错误也影响疗效。我们观察到,部分慢性胃炎(尤其以上腹疼痛为主)的患者疗效不佳,多数是未选择抑酸或抗酸药物治疗,而仅选用胃粘膜保护剂、中成药或胃动力药等。对上述药物治疗不佳的活动性胃炎患者可考虑作根除幽门螺杆菌的治疗[8],一般用质子泵抑制剂或胶体铋剂加二种抗生素(克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑/替硝唑),疗程1一2周.总体来说,对于慢性胃炎的治疗要根据患者的具体情况施以相应的治疗方案,达到更为理想的治疗效果。
参考文献
[1]张湘霓.慢性胃炎胃镜下像与病理诊断研究.中国中西医结合消化杂志.2007,15(1),49-50.
[2]中华医学会消化病学分会。幽门螺杆菌若干问题的共识意见[J]中华消化杂志,2004,24(2):126-127.
[3]夏雨亭,于中麟.胃炎临床研究进展[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2003,11(4):419-423.
[4]范军华.曾兰,胡团敏等.周末大剂量疗法根除幽门螺杆菌疗效观察,临床荟苹,2002,17(3):131.
[5]王桂琴,崔韦华,王磊.克拉霉素、庆大霉素联用治疗儿童幽门螺杆菌感染.山东医药,2001,41(5):30
[6]顾芳,李益农,叶嗣懋.阿莫西林的粘膜保护作用一动物实验及临床研究.中华消化杂志,2006,16(2):85.
[7] 夏仁斌.奥美拉唑、阿莫西林、丽珠得乐三联治疗慢性胃炎72例临床观察.医药世界,2006,8(2):22-23
[8] Ito M,Haruma K,Kamada T,eta1.HeUcobacter pylorieradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia:a 5-year Prospective study of patients with atrophic gastritis【J】.Aliment pharmacol Ther,2002,16(8):1449-1456.
作者单位:
甘肃省成县人民医院内一科742500
甘肃省兰州市第一人民医院730050
【关键词】慢性胃炎治疗方法
【中图分类号】R573.3+9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02
慢性胃炎是常见病、多发病,其发病率在各种胃病中居首位,约占门诊胃镜检查患者的90%,年龄越大发病率越高,特别是中老年患者更为多见。慢性胃炎是指各种原因引起的胃粘膜的慢性炎症,一般是由于刺激性食物或药物、自体免疫反应、急性胃炎的遗患、十二指肠液反流、感染因素等引起胃黏膜充血、水肿或伴有渗出物,其发病过程是胃粘膜损伤与修复的慢性过程,实质是胃粘膜上皮遭受反复损伤后,由于粘膜的特异性再生能力促使粘膜发生改变,最终导致胃固有腺体不可逆萎缩,甚至消失。临床上依据胃镜下特点及胃粘膜的病理学活检分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。探讨不同药物对慢性胃炎症状的缓解效果,优化药物治疗方案,对慢性胃炎治疗具有积极意义。现结合临床中对慢性胃炎患者的治疗经验,总结慢性胃炎发病的主要病因,阐述慢性胃炎的一些治疗方法。
1 慢性胃炎诊断标准
(1)有上腹饱胀不适,特别是餐后;(2)无规律性腹痛、反酸、
恶心、呕吐等症状;(3)内镜下可见粘膜充血,伴轻度糜烂或见粘膜红白相间,可透见粘膜下血管网[1]。(4)胃镜检查排除了溃疡、肿瘤等器质性病变;(5) B超化验检查可排除了肝、胆、胰等疾患; (6)定期随诊复查未发现新病变。
2 慢性胃炎的常见病因与发病机制
(1)幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)感染:幽门螺杆菌有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜,因其有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍。由于其有尿素酶,能分解尿素产生NH3,既能保持细菌周围的中性环境,又能损伤上皮细胞膜;其细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应;其菌体胞壁还可作为抗原产生免疫反应。这些因素的长期存在导致胃粘膜的慢性炎症[2];(2)自身免疫:壁细胞损伤后其能作为自身抗原刺激机体的免疫系统而产生相应的壁细胞抗体和内因子抗体,终致壁细胞数减少,胃酸分泌减少乃至缺失,以及维生素B12吸收不良,导致恶性贫血;(3)十二指肠液反流:因其内的胆汁和胰液等会消弱胃粘膜屏障功能,使易受胃液—胃蛋白酶的损害作用。
3 慢性胃炎的一般治疗方法
(1)质子泵抑制剂治疗:它通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞,胃酸分泌终末步骤中的关键酶(H+-K+-ATP酶),使其不可逆地失去活性,从而抑制胃酸分泌,是目前抑酸作用最强的一类药物,常用的为奥美拉唑。奥美拉唑口服后经肠道吸收进入血液,快速分布到胃壁细胞分泌小管的高酸环境与酸结合,形成有活性的物质,与质子泵H+-K+-ATP酶的两个巯基基团发生不可逆的结合,抑制了酶的活性,从而产生强大的抑酸作用,本品抑酸作用强,且持续时间长,疗程短,炎症愈合快[3]。
(2)胶体铋剂类药物:此类药物由于其胶体特性可在酸性环境下与黏膜渗出的蛋白结合在一起,在胃黏膜上形成牢固的保护膜,并通过铋离子对幽门螺旋杆菌产生杀灭作用,从而发挥黏膜保护作用,常用的制剂有丽珠得乐,胶体碱式枸橼酸铋等[4]。
(3)抗生素类药物:抗生素类药物主要是杀菌,要求在酸性环境中不失去活性,保持稳定,能穿过黏液层在局部达到有效杀菌浓度,常用的有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑等。克拉霉素为新一代大环内脂类抗生素,在酸性环境中稳定性较好,是对Hp作用最强的药物之一[5],阿莫西林对Hp有较强的杀灭作用,在酸度较低的情况下作用更强,据报道[6],阿莫西林还具有增加胃、十二指肠黏膜血流,提高胃肠粘膜内前列腺素E水平的趋势,从而对胃肠黏膜有保护作用。甲硝唑是治疗幽门螺杆菌的一种抗生素,其抗菌疗效差,临床上有明显的耐药性。
(4)非药物辅助治疗:非药物治疗包括改善生活方式,规范饮食习惯,尽量避免化学药品对胃的刺激,调畅情志、改善环境也是非常必要的。这些非药物辅助治疗方法减少了病因对胃黏膜的刺激,以利病情好转,对症状较轻微者可达到自身恢复的目的,对症状较重者或伴有增生与肠化的患者,可减轻病人的顾虑,延缓或防止病情发展。
4 具体治疗方案
医生在用药前,要详细了解病人有无上腹部不适、反酸、嗳气、腹胀等消化道症状,如果有条件,建议到医院行胃镜检查,以除外肿瘤、溃疡等其他严重疾病,在行胃镜检查同时可进行幽门螺杆菌检测。根据临床实践经验我们发现经过质子泵抑制剂联合胶体铋剂、抗生素三类药物治疗后[7],上腹疼痛、不适、反酸等症状缓解率在80%以上,而单一药物治疗疗效不理想。通过临床比较,质子泵抑制剂类药物抑酸作用最强,并且副作用相对比较少,服药依从性好,是治疗溃疡及胃粘膜炎症的首选药物。胶体铋剂类药物抑酸作用也较强,但是副作用高于质子泵抑制剂类药物。以往认为,慢性胃炎多数胃酸偏低或无酸,可适量补充稀盐酸和胃蛋白酶。但据我们观察,稀盐酸加胃蛋白酶治疗可能加重患者上腹疼痛、不适症状,不易为患者接受。结合临床基层工作实践,我们认为,慢性胃炎患者应采取综合治疗的方法,归纳为如下几点:(1)上腹疼痛、不适或反酸为主者,应首选抑酸药物,如PPI类药物兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等,强力并持久地抑制了中枢及外周调节的胃酸分泌,并能抑制胃蛋白酶的分泌及其活性;其次,H2受体拮抗荆药物雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等,抑酸强度法莫替丁>雷尼替丁>西眯替丁,临床疗效并无明湿差异。以上药物单用或加用胃粘膜保护剂或加中成药,治疗时间以症状缓解为止或延长1一2周为宜。如经上法治疗后腹痛无明显缓解,则应考虑停用抑酸药物,并注意排除其他疾患。(2)上腹疼痛、不适合并上腹饱胀者应选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂+胃肠动力药物。(3)上腹饱胀消化不良者,可以选用胃肠动力药物或加中成药联用。(4)上腹疼痛合并胆汁反流者,选用PPI药物加吸附胆汁及粘膜保护作用的药物,如铝碳酸镁等。(5)铝碳酸镁,复方氧氧化铝等较适用于病史短、伴胃食管返流的轻症或急性胃炎及孕妇选用。(6)常用胃粘膜保护剂包括硫糖铝、铋剂等。其副作用较少,然而止痛作用较弱,应与抑酸或抗酸药物合用。(7)常用中成药有胃苏顿粒、胃力康、胃复康等。由于复方制剂成分复杂,难以明确其发挥疗效的主要成分,单用止痛作用较弱,应与抑酸药物联合使用;最好是用中医的辨证论冶思维选用,因为中医讲究寒热温凉虚实,选择错误也影响疗效。我们观察到,部分慢性胃炎(尤其以上腹疼痛为主)的患者疗效不佳,多数是未选择抑酸或抗酸药物治疗,而仅选用胃粘膜保护剂、中成药或胃动力药等。对上述药物治疗不佳的活动性胃炎患者可考虑作根除幽门螺杆菌的治疗[8],一般用质子泵抑制剂或胶体铋剂加二种抗生素(克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑/替硝唑),疗程1一2周.总体来说,对于慢性胃炎的治疗要根据患者的具体情况施以相应的治疗方案,达到更为理想的治疗效果。
参考文献
[1]张湘霓.慢性胃炎胃镜下像与病理诊断研究.中国中西医结合消化杂志.2007,15(1),49-50.
[2]中华医学会消化病学分会。幽门螺杆菌若干问题的共识意见[J]中华消化杂志,2004,24(2):126-127.
[3]夏雨亭,于中麟.胃炎临床研究进展[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2003,11(4):419-423.
[4]范军华.曾兰,胡团敏等.周末大剂量疗法根除幽门螺杆菌疗效观察,临床荟苹,2002,17(3):131.
[5]王桂琴,崔韦华,王磊.克拉霉素、庆大霉素联用治疗儿童幽门螺杆菌感染.山东医药,2001,41(5):30
[6]顾芳,李益农,叶嗣懋.阿莫西林的粘膜保护作用一动物实验及临床研究.中华消化杂志,2006,16(2):85.
[7] 夏仁斌.奥美拉唑、阿莫西林、丽珠得乐三联治疗慢性胃炎72例临床观察.医药世界,2006,8(2):22-23
[8] Ito M,Haruma K,Kamada T,eta1.HeUcobacter pylorieradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia:a 5-year Prospective study of patients with atrophic gastritis【J】.Aliment pharmacol Ther,2002,16(8):1449-1456.
作者单位:
甘肃省成县人民医院内一科742500
甘肃省兰州市第一人民医院730050