论文部分内容阅读
［摘 要］ 目的 通过检测急性冠状动脉综合征(ACS) 患者血清脂蛋白a［Lp(a)］及纤维蛋白原(Fg)的含量，探讨其与冠状动脉粥样硬化病变程度 的关系。方法 将118例冠心病患者分为ACS组和稳定型心绞痛(SAP)组，比较其血清 Lp(a)及Fg水平，并与同期60例健康体检者作对照。 结果 冠心病患者的Lp(a)及Fg含量均高于对照组(P<0.05或P<0 .01)。ACS组患者与SAP组患者比较，Lp(a)及Fg水平均升高(P<0.05),ACS组患者Lp(a) 与Fg呈正相关(r=0.257,P<0.01)。 结论 Lp(a)与Fg水平的升高与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性相关，是 ACS发生的危险因素。联合检测Lp(a)和Fg对ACS发生的预测、诊断和防治有重要意义。
［关键词］ 急性冠脉综合征；脂蛋白（a);纤维蛋白原；动脉粥样硬 化；斑块
中图分类号：R543.3 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06_0449_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.13
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠状动脉内不稳定斑块出现糜烂、破 裂、进而血栓形成，使冠脉狭窄或完全闭塞所导致的急性心肌缺血缺氧综合征，临床上包括 不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，是冠心病的最严 重类型，病死率高。斑块的不稳定是导致急性冠脉综合症发生的关键。近年研究显示：脂蛋 白(a)［lipoprotein(a),Lp(a)］和纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)与动脉粥样硬化(atheromsc lerosis,AS)斑块的发生、发展有关。本文通过分析ACS患者、稳定型心绞痛患者（stable a ngina pectoris,SAP)及健康者的Lp(a)和Fg水平的变化，探讨其与冠状动脉粥样硬化斑块程 度的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2008年12月至2010年11月住院收治的冠心病患者118例，全部患 者入院前2周内未接受溶栓、抗凝、抗血小板、降脂治疗，排除其他心血管疾病、脑血管及 外周血管疾病、肝肾功能异常、血液病、慢性阻塞性肺疾病等。将所选患者分为ACS组和SAP 组。ACS组患者62例，男33例，女29例，年龄46～72(59.61±11.78)岁；SAP组56例，男 31例，女25例，年龄47～70(57.89±9.71)岁。依据2002年AHA/ACC关于ACS和SAP的诊治标 准，并 经冠状动脉造影检查显示三支主要冠状动脉(左前降支、左回旋支和右冠状动脉)中至少一支 固定狭窄≥50%。选择同期在我院体检中心体检未发生异常的健康者60例作为对照组，其中 男30例，女30例，年龄47～69(58.82±10.23)岁。
1.2 监测指标：118例冠心病患者及60例健康者均检测血清Lp(a)、Fg水平。入院次日清晨 取空腹静脉血，奥林巴斯全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG）、低密度脂 蛋白(LDL_C)、高密度脂蛋白(HDL_C)及Lp(a)。Clauss法（法国Stago全自动血凝仪）测定Fg 。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件。计量资料均以（x－±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验， 两个指标的相关性用Logistic相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较：三组间年龄、性别构成比均无统计学差异（P>0.05）。
2.2 三组体重及实验室资料比较，见表1。
2.3 相关性分析结果：经Logistic相关分析显示：ACS患者Lp(a)水平与Fg水平正相关(r=0 .26，P<0.01）。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化斑块的形成是冠心病发病的基础。而斑块的不稳定性（易损性）是急性冠 脉综合征的主要发病机制。多种因素参与了斑块易损这一过程［1］。本文发现：（1 )ACS组和SAP组患者的血清Lp(a)及Fg含量均高于健康对照组，表明Lp(a)及Fg水平的升高与 冠心病的发病相关；(2)ACS组Lp(a)及Fg含量较SAP组亦有升高，表明Lp(a)及Fg水平升高与 冠脉粥样斑块的不稳定性相关。
Lp(a)是肝脏合成的LDL样分子，由富含胆固醇酯的核、一个apoB100和一个apoA组成。Lp(a) 作为一种特殊类型的低密度脂蛋白，近年来已引起广泛关注，也是目前研究较多的一个AS致 病因子。文献报道血浆Lp(a)浓度升高是CHD发病的独立危险因子［2］，当Lp(a)≥0 .3g／L时，动脉粥样硬化的危险性上升2倍［3］。其致动脉硬化的主要机制：Lp(a) 通过脂质沉积参与AS的形成和发展。脂质沉积在动脉内膜并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞是 AS的始动环节。Lp(a)中游离脂肪酸易被氧化，氧化修饰过的Lp(a)更易被清道夫受体识别而 摄入巨噬细胞内，形成泡沫细胞，导致动脉内膜细胞过度凋亡，加速AS的发展。
新近调查发现：随着Lp(a)的升高，急性心肌梗死的危险逐渐增加［4］，提示Lp(a) 与动脉粥样斑块的不稳定有关。Lp(a)导致斑块不稳定的机制：Lp(a)可竞争性抑制纤维蛋白 溶解酶原与血管内皮细胞的结合，从而降低血管表面的纤溶活性，促进血栓形成；Lp(a)还 通过减少内皮细胞分泌组织纤溶酶原激活物，增加内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制剂，抑 制纤溶酶原的激活，而且还与纤维蛋白溶解酶原竞争纤维蛋白或纤维蛋白原上的结合位点，抑制血栓溶解，破坏纤溶系统的平衡［5］，从而导致粥样斑块的不稳定。
Fg是一种凝血因子，是由肝细胞及成纤维细胞合成的高分子黏附蛋白，参与凝血、纤溶及血 小板聚集过程。目前已经证明Fg是冠心病的独立危险因素。动脉粥样硬化斑块内除有LDL_C 沉积，还有Fg降解产物的沉积，粥样硬化形成过程中有血脂异常和凝血系统共同作用的机制 ［6，7］。研究显示，血浆Fg升高不但与ACS发生相关，还与冠脉病变程度密切相关 。Fg在冠状动脉粥样硬化形成及导致斑块不稳定的机制：①Fg及其降解产物不仅能刺激白细 胞迁移和增殖，刺激胶原合成，而且可直接激活血管内皮细胞，促进黏附分子表达，导致内 皮细胞功能失调［8］；(2)Fg可改变动脉粥样斑块巨噬细胞帽的稳定性，使粥样斑块 发生溃疡，易于破裂，启动血栓形成的过程［9］。③Fg通过刺激平滑肌增殖影响纤 维帽形成。反复多次形成微血栓，影响斑块构成及斑块稳定性［10］。
本文还发现：在ACS患者中，血清Lp(a)的含量与Fg呈正相关。其机制为：Lp(a)中的apoA基 因与纤溶酶原基因紧密相邻，Lp(a)与纤溶酶原具有同源结构［11］，Lp(a)竞争抑制 纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制Fg及纤维蛋白的溶解，从而使血浆Fg水平进一步升高。两者相 互促进导致凝血-纤溶系统的紊乱，增加了血栓形成的风险。
综上所述，Lp(a)和Fg水平的升高与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性相关，是ACS发生的危 险因素。对冠心病患者进行上述指标的联合检测，有助于早期识别易损斑块，尽早预防急性 冠脉事件的发生，具有重要的临床意义。
参考文献
［1］Bot I， de Jager S C， Zemecke A， et al. Perivascular mast cells p romote atherogenesis and nduce plaque destabilization in apolipoprotein Edeficie ntmice［J］.Circulation，2007，115（19)：2516-2525.
［2］Zlatohlavek L， Zidkova K， Vrablik M， et al. Lipoprotein(a) and its posit ion among other risk factors of atherosclerosis［J］.PhysiolRes，2008，57(5）：7 77-783.
［3］王燕.冠心病患者中脂蛋白(a)和同型半胱氨酸的变化［J］.实用医学杂志，2010，26( 9)：1612-1613.
［4］Kamstrup PR， Benn M， Tybjaerg_Hansen A， et al. Extreme lipoprotein(a) le vels and risk of myocardial infarction in the general population：the Copenhagen City Heart Study［J］.Circulation，2008，117(2)：176-184.
［5］李牧蔚.脂蛋白(a)与血栓形成［J］.心血管病学进展，2003,24(4):252-253.
［6］Lau DH， Huynb LT， Chew DP， et al. Prognostic impact of types of atrial f ibrillation in acute coronary syndromes［J］.Am J Cardiol，2009，104：1317-1323.
［7］刘梅颜，胡大一，周丽，等.高水平纤维蛋白原与冠状动脉狭窄严重程度相关性探讨［ J］.中华内科杂志，2004，43(11）：820-823.
［8］Guo M， Sdlrli SK， Sahni A，et al. Fibrinogen regulates the expression of inflammatory chemokines through NF_kappaB activation of endothelial cells［J］.T hromb Haemost，2004，92：858-866.
［9］Fragoso_Lona JM， Ramfrez_Bello J. Pro_inflammatory and anti_inflammatory m arkers in coronary artery disease and acute ischemic coronary syndrome［J］.ArchCardiol Mex，2009，79：54-62.
［10］Meiyan L， Dayi H. The research and development of fibfinogen and coronary heart disease［J］.Chinese Journal of Medical Guide，2005，5：335-338.
［11］Shai I， Rimm E B， Hankinson S E， et al. Lipoprotein(a) and coronary hea rt disease among women：beyond a cholesterol carrier［J］.Eur Heart J，2005，26( 16)：1633-1639.
［关键词］ 急性冠脉综合征；脂蛋白（a);纤维蛋白原；动脉粥样硬 化；斑块
中图分类号：R543.3 文献标 识码：A 文章编号：1009_816X(2011)06_0449_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.13
急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠状动脉内不稳定斑块出现糜烂、破 裂、进而血栓形成，使冠脉狭窄或完全闭塞所导致的急性心肌缺血缺氧综合征，临床上包括 不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，是冠心病的最严 重类型，病死率高。斑块的不稳定是导致急性冠脉综合症发生的关键。近年研究显示：脂蛋 白(a)［lipoprotein(a),Lp(a)］和纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)与动脉粥样硬化(atheromsc lerosis,AS)斑块的发生、发展有关。本文通过分析ACS患者、稳定型心绞痛患者（stable a ngina pectoris,SAP)及健康者的Lp(a)和Fg水平的变化，探讨其与冠状动脉粥样硬化斑块程 度的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2008年12月至2010年11月住院收治的冠心病患者118例，全部患 者入院前2周内未接受溶栓、抗凝、抗血小板、降脂治疗，排除其他心血管疾病、脑血管及 外周血管疾病、肝肾功能异常、血液病、慢性阻塞性肺疾病等。将所选患者分为ACS组和SAP 组。ACS组患者62例，男33例，女29例，年龄46～72(59.61±11.78)岁；SAP组56例，男 31例，女25例，年龄47～70(57.89±9.71)岁。依据2002年AHA/ACC关于ACS和SAP的诊治标 准，并 经冠状动脉造影检查显示三支主要冠状动脉(左前降支、左回旋支和右冠状动脉)中至少一支 固定狭窄≥50%。选择同期在我院体检中心体检未发生异常的健康者60例作为对照组，其中 男30例，女30例，年龄47～69(58.82±10.23)岁。
1.2 监测指标：118例冠心病患者及60例健康者均检测血清Lp(a)、Fg水平。入院次日清晨 取空腹静脉血，奥林巴斯全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG）、低密度脂 蛋白(LDL_C)、高密度脂蛋白(HDL_C)及Lp(a)。Clauss法（法国Stago全自动血凝仪）测定Fg 。
1.3 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件。计量资料均以（x－±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验， 两个指标的相关性用Logistic相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较：三组间年龄、性别构成比均无统计学差异（P>0.05）。
2.2 三组体重及实验室资料比较，见表1。
2.3 相关性分析结果：经Logistic相关分析显示：ACS患者Lp(a)水平与Fg水平正相关(r=0 .26，P<0.01）。
3 讨论
冠状动脉粥样硬化斑块的形成是冠心病发病的基础。而斑块的不稳定性（易损性）是急性冠 脉综合征的主要发病机制。多种因素参与了斑块易损这一过程［1］。本文发现：（1 )ACS组和SAP组患者的血清Lp(a)及Fg含量均高于健康对照组，表明Lp(a)及Fg水平的升高与 冠心病的发病相关；(2)ACS组Lp(a)及Fg含量较SAP组亦有升高，表明Lp(a)及Fg水平升高与 冠脉粥样斑块的不稳定性相关。
Lp(a)是肝脏合成的LDL样分子，由富含胆固醇酯的核、一个apoB100和一个apoA组成。Lp(a) 作为一种特殊类型的低密度脂蛋白，近年来已引起广泛关注，也是目前研究较多的一个AS致 病因子。文献报道血浆Lp(a)浓度升高是CHD发病的独立危险因子［2］，当Lp(a)≥0 .3g／L时，动脉粥样硬化的危险性上升2倍［3］。其致动脉硬化的主要机制：Lp(a) 通过脂质沉积参与AS的形成和发展。脂质沉积在动脉内膜并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞是 AS的始动环节。Lp(a)中游离脂肪酸易被氧化，氧化修饰过的Lp(a)更易被清道夫受体识别而 摄入巨噬细胞内，形成泡沫细胞，导致动脉内膜细胞过度凋亡，加速AS的发展。
新近调查发现：随着Lp(a)的升高，急性心肌梗死的危险逐渐增加［4］，提示Lp(a) 与动脉粥样斑块的不稳定有关。Lp(a)导致斑块不稳定的机制：Lp(a)可竞争性抑制纤维蛋白 溶解酶原与血管内皮细胞的结合，从而降低血管表面的纤溶活性，促进血栓形成；Lp(a)还 通过减少内皮细胞分泌组织纤溶酶原激活物，增加内皮细胞分泌纤溶酶原激活物抑制剂，抑 制纤溶酶原的激活，而且还与纤维蛋白溶解酶原竞争纤维蛋白或纤维蛋白原上的结合位点，抑制血栓溶解，破坏纤溶系统的平衡［5］，从而导致粥样斑块的不稳定。
Fg是一种凝血因子，是由肝细胞及成纤维细胞合成的高分子黏附蛋白，参与凝血、纤溶及血 小板聚集过程。目前已经证明Fg是冠心病的独立危险因素。动脉粥样硬化斑块内除有LDL_C 沉积，还有Fg降解产物的沉积，粥样硬化形成过程中有血脂异常和凝血系统共同作用的机制 ［6，7］。研究显示，血浆Fg升高不但与ACS发生相关，还与冠脉病变程度密切相关 。Fg在冠状动脉粥样硬化形成及导致斑块不稳定的机制：①Fg及其降解产物不仅能刺激白细 胞迁移和增殖，刺激胶原合成，而且可直接激活血管内皮细胞，促进黏附分子表达，导致内 皮细胞功能失调［8］；(2)Fg可改变动脉粥样斑块巨噬细胞帽的稳定性，使粥样斑块 发生溃疡，易于破裂，启动血栓形成的过程［9］。③Fg通过刺激平滑肌增殖影响纤 维帽形成。反复多次形成微血栓，影响斑块构成及斑块稳定性［10］。
本文还发现：在ACS患者中，血清Lp(a)的含量与Fg呈正相关。其机制为：Lp(a)中的apoA基 因与纤溶酶原基因紧密相邻，Lp(a)与纤溶酶原具有同源结构［11］，Lp(a)竞争抑制 纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制Fg及纤维蛋白的溶解，从而使血浆Fg水平进一步升高。两者相 互促进导致凝血-纤溶系统的紊乱，增加了血栓形成的风险。
综上所述，Lp(a)和Fg水平的升高与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性相关，是ACS发生的危 险因素。对冠心病患者进行上述指标的联合检测，有助于早期识别易损斑块，尽早预防急性 冠脉事件的发生，具有重要的临床意义。
参考文献
［1］Bot I， de Jager S C， Zemecke A， et al. Perivascular mast cells p romote atherogenesis and nduce plaque destabilization in apolipoprotein Edeficie ntmice［J］.Circulation，2007，115（19)：2516-2525.
［2］Zlatohlavek L， Zidkova K， Vrablik M， et al. Lipoprotein(a) and its posit ion among other risk factors of atherosclerosis［J］.PhysiolRes，2008，57(5）：7 77-783.
［3］王燕.冠心病患者中脂蛋白(a)和同型半胱氨酸的变化［J］.实用医学杂志，2010，26( 9)：1612-1613.
［4］Kamstrup PR， Benn M， Tybjaerg_Hansen A， et al. Extreme lipoprotein(a) le vels and risk of myocardial infarction in the general population：the Copenhagen City Heart Study［J］.Circulation，2008，117(2)：176-184.
［5］李牧蔚.脂蛋白(a)与血栓形成［J］.心血管病学进展，2003,24(4):252-253.
［6］Lau DH， Huynb LT， Chew DP， et al. Prognostic impact of types of atrial f ibrillation in acute coronary syndromes［J］.Am J Cardiol，2009，104：1317-1323.
［7］刘梅颜，胡大一，周丽，等.高水平纤维蛋白原与冠状动脉狭窄严重程度相关性探讨［ J］.中华内科杂志，2004，43(11）：820-823.
［8］Guo M， Sdlrli SK， Sahni A，et al. Fibrinogen regulates the expression of inflammatory chemokines through NF_kappaB activation of endothelial cells［J］.T hromb Haemost，2004，92：858-866.
［9］Fragoso_Lona JM， Ramfrez_Bello J. Pro_inflammatory and anti_inflammatory m arkers in coronary artery disease and acute ischemic coronary syndrome［J］.ArchCardiol Mex，2009，79：54-62.
［10］Meiyan L， Dayi H. The research and development of fibfinogen and coronary heart disease［J］.Chinese Journal of Medical Guide，2005，5：335-338.
［11］Shai I， Rimm E B， Hankinson S E， et al. Lipoprotein(a) and coronary hea rt disease among women：beyond a cholesterol carrier［J］.Eur Heart J，2005，26( 16)：1633-1639.