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摘要：成都中医药大学于白莉教授研究生导师，四川省名中医，国家优秀中医临床人才，于教授认为水湿病的发生多与肺相关，其病机关键为肺气宣降失司，水道不通，津液代谢无权。因此治疗此类疾病时应从肺气着手，以恢复肺气宣降，通调水道，消散水湿为基本治法。
关键词：宣降肺气；水湿病
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0101-02
1肺气的宣降
肺居胸中，为五脏六腑之华盖，上连气道，开窍于鼻，而主一身之气。中医认为，大气进入肺系以后，部分进入血络，行于脉内，部分留于三焦，行于脉外。通过肺气的宣发与肃降，部分属卫主表，治节诸脏，部分布津于表，下行归肾。人身之气以升降出入的形式持续不断的运动。在此过程中，气、血、津、精相互化生，阴精与阳气相互转化。气血津液也均随肺气的宣降而通行周身。若肺失宣降，不仅可以引起本脏自病，还会影响脏腑间的协调统一。《素问·至真要大论》在论述病机十九条时，将肺系病的病机概括为：“诸气膹郁，皆属于肺。”膹，喘息也；郁，痞闷也。肺脏的病变以咳喘有痰为主要症象，气液宣降失常为基本病理。一般来讲，外邪侵袭，多郁闭肺卫，影响肺气的宣发，导致以肺气不宣为主的病变；内伤及肺，多因脏腑功能异常，导致津液输布障碍，从而影响肺气的肃降，导致以肺失肃降为主的病症。肺气的宣发与肃降在生理上相辅相成，病理上互为因果，常可同时并见，而由气机失调导致的水湿内停，又可进一步影响肺脏的功能活动，最终导致气机不通、水液不疏的闭塞状态。
2人体水液代谢的过程
津液由中焦脾胃吸收、摄入后，随肺气宣发至上焦，布于体表，肃降至下焦，归于肾脏，再由肾阳蒸化，使其水津四布。《素问·经脉别论》将水液代谢的过程解释为：“饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”其中，三焦为人体水液代谢的通道，输布津液，排泄浊液。浊液的排泄途径主要为尿液和汗液。肺主皮毛、司腠理，卫气外至肌表，调节汗液排泄，肺气肃降，使津液下输膀胱，肾与膀胱气化，调节尿液排泄。由此可见，水液代谢的过程，三焦为其通道，与肺脾肾三脏密切相关。
3肺与水湿病的关系
肺为水之上源，水饮津液均随气升降出入。如果肺失宣降，水道不疏，津液失布，则见痰、湿、水、饮停聚。《素问·水热穴论》首先提出了肺与水湿病的关系：“肺者，太阴也。少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”即肺气通调失常，三焦水道不利，或导致津液不能布散周身，聚于体内则发为水饮，外溢肌肤则发为水肿；若津液之排泄障碍，则多以尿少、尿閉为主症。《金匮要略》进一步根据水饮停留的部位，将其分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮。其中痰饮是水饮停留于胃肠，与脾胃关系密切；悬饮时水饮流注于胁下，与肺肝关系密切；溢饮时饮邪留驻于四肢肌表，与肺脾关系密切，支饮是水饮停留于胸膈，与心肺关系密切。此四类，虽因水湿停聚部位的不同，导致疾病在症状上各有不同，而究其病机，均不外肺气失司，水液代谢无权，以至水饮停滞、痰湿蕴结、津液不布。
4从肺论治水湿病
于白莉教授认为，由于外感六淫或痰饮内生皆能影响到肺，使肺宣降失常，不能化气行水、通调三焦水道。在治疗上，对于水液代谢失常所致的病症，如痰饮、水肿、喘咳等，当以宣通肺气为基本原则。早在《内经》时期便提出了：开鬼门，洁净府，去宛陈莝的治水三法。一者可以直接通过玄府发汗以散水邪，二者可由升达降，间接通过肺气的肃降下利水邪，以消散停滞的水液，祛除停聚的淤血，从而使气血津液调和，恢复阴阳平衡。根据水肿部位的不同，治疗时又可分为：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
治疗水饮停滞上部的疾病时，于白莉教授认为可用麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品。一则开源导流，宣肺使表气开，水液从汗孔而出。同时因饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，且阴邪最易伤人体阳气，阳气被伤则痰饮更难于运行。反之，若阳气充足，遇温则阴邪自出。因此根据“寒者热之”的治则，治疗水肿病时以温药和之，不仅可以温肺散寒化饮，恢复肺气宣降，还可发越阳气，开宣腠理，通调水道，使痰饮得以从皮肤而散，下归膀胱而出。因此在选方上，于教授善用如小青龙汤，越婢汤，三仁汤等。
对于水饮停滞下部的疾病，除淡渗利湿治法以外，于教授根据升降相因之理，认为宣肺气可行小水，疏上源可利下源。肺为水之上源，若肺气闭阻不通，影响他脏功能及全身气机而导致的癃闭、水肿等水液代谢失调诸症时，加入辛散宣肺之药，开宣肺气，恢复一身之气的升降，从而恢复水道的通条，达到上窍通则下窍自通的目的。如《潜斋医学丛书》中指出的：肺主一身之气，肺气轻则治节有权……肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣，故清肺药皆通小水。在选方上，于教授常以麻黄、杏仁、生姜作为药对宣肺达表，逐邪外出，扁豆、薏苡仁通调水道，利水除湿，茯苓、白术转疏脾精，使“脾气散精，上归于肺”。以上药对，使发汗与利水两法兼而有之，随证加减，共奏宣肺透邪，清利湿邪之效。
同时，于教授认为，气血津液即为生理所需，又可为病理产物。这四种精微物质通行于人体时，可濡养机体，若停滞于体内，则化为病理产物。而气、血、津、液同时又相互影响，气行则血行，气血调和则津液布散，血瘀则气滞，气血瘀滞则痰饮内生。因此，在治疗水肿病时，应稍佐活血、行气之药，以使全身气血调和，津液布散，从而使阴阳平衡。在用药上，可佐以木香、砂仁、鸡血藤等。
5小结
因肺具有通调水道的生理功能，与津液代谢的密切相关。在临床上，治疗以水液代谢无权为基本病机的水湿病时。当从肺论治，以恢复肺气宣降为基本治法，组方选药时加以宣降肺气之药，在临床治疗时能取得良效。参考文献：
[1]王冰注.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1983：8.
[2]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991：621.
[3]沈承玲，孙塑伦，高颖，等.论肺失宣降是寒饮蕴肺证形成的基本病机[J].辽宁中医杂志，2005（5）：398-399.
[4]胡世平.论肺气宣发与肃降[J].四川中医，2001（2）：12-13.
（收稿日期：2017-10-10）
关键词：宣降肺气；水湿病
中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0101-02
1肺气的宣降
肺居胸中，为五脏六腑之华盖，上连气道，开窍于鼻，而主一身之气。中医认为，大气进入肺系以后，部分进入血络，行于脉内，部分留于三焦，行于脉外。通过肺气的宣发与肃降，部分属卫主表，治节诸脏，部分布津于表，下行归肾。人身之气以升降出入的形式持续不断的运动。在此过程中，气、血、津、精相互化生，阴精与阳气相互转化。气血津液也均随肺气的宣降而通行周身。若肺失宣降，不仅可以引起本脏自病，还会影响脏腑间的协调统一。《素问·至真要大论》在论述病机十九条时，将肺系病的病机概括为：“诸气膹郁，皆属于肺。”膹，喘息也；郁，痞闷也。肺脏的病变以咳喘有痰为主要症象，气液宣降失常为基本病理。一般来讲，外邪侵袭，多郁闭肺卫，影响肺气的宣发，导致以肺气不宣为主的病变；内伤及肺，多因脏腑功能异常，导致津液输布障碍，从而影响肺气的肃降，导致以肺失肃降为主的病症。肺气的宣发与肃降在生理上相辅相成，病理上互为因果，常可同时并见，而由气机失调导致的水湿内停，又可进一步影响肺脏的功能活动，最终导致气机不通、水液不疏的闭塞状态。
2人体水液代谢的过程
津液由中焦脾胃吸收、摄入后，随肺气宣发至上焦，布于体表，肃降至下焦，归于肾脏，再由肾阳蒸化，使其水津四布。《素问·经脉别论》将水液代谢的过程解释为：“饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”其中，三焦为人体水液代谢的通道，输布津液，排泄浊液。浊液的排泄途径主要为尿液和汗液。肺主皮毛、司腠理，卫气外至肌表，调节汗液排泄，肺气肃降，使津液下输膀胱，肾与膀胱气化，调节尿液排泄。由此可见，水液代谢的过程，三焦为其通道，与肺脾肾三脏密切相关。
3肺与水湿病的关系
肺为水之上源，水饮津液均随气升降出入。如果肺失宣降，水道不疏，津液失布，则见痰、湿、水、饮停聚。《素问·水热穴论》首先提出了肺与水湿病的关系：“肺者，太阴也。少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”即肺气通调失常，三焦水道不利，或导致津液不能布散周身，聚于体内则发为水饮，外溢肌肤则发为水肿；若津液之排泄障碍，则多以尿少、尿閉为主症。《金匮要略》进一步根据水饮停留的部位，将其分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮。其中痰饮是水饮停留于胃肠，与脾胃关系密切；悬饮时水饮流注于胁下，与肺肝关系密切；溢饮时饮邪留驻于四肢肌表，与肺脾关系密切，支饮是水饮停留于胸膈，与心肺关系密切。此四类，虽因水湿停聚部位的不同，导致疾病在症状上各有不同，而究其病机，均不外肺气失司，水液代谢无权，以至水饮停滞、痰湿蕴结、津液不布。
4从肺论治水湿病
于白莉教授认为，由于外感六淫或痰饮内生皆能影响到肺，使肺宣降失常，不能化气行水、通调三焦水道。在治疗上，对于水液代谢失常所致的病症，如痰饮、水肿、喘咳等，当以宣通肺气为基本原则。早在《内经》时期便提出了：开鬼门，洁净府，去宛陈莝的治水三法。一者可以直接通过玄府发汗以散水邪，二者可由升达降，间接通过肺气的肃降下利水邪，以消散停滞的水液，祛除停聚的淤血，从而使气血津液调和，恢复阴阳平衡。根据水肿部位的不同，治疗时又可分为：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
治疗水饮停滞上部的疾病时，于白莉教授认为可用麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品。一则开源导流，宣肺使表气开，水液从汗孔而出。同时因饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，且阴邪最易伤人体阳气，阳气被伤则痰饮更难于运行。反之，若阳气充足，遇温则阴邪自出。因此根据“寒者热之”的治则，治疗水肿病时以温药和之，不仅可以温肺散寒化饮，恢复肺气宣降，还可发越阳气，开宣腠理，通调水道，使痰饮得以从皮肤而散，下归膀胱而出。因此在选方上，于教授善用如小青龙汤，越婢汤，三仁汤等。
对于水饮停滞下部的疾病，除淡渗利湿治法以外，于教授根据升降相因之理，认为宣肺气可行小水，疏上源可利下源。肺为水之上源，若肺气闭阻不通，影响他脏功能及全身气机而导致的癃闭、水肿等水液代谢失调诸症时，加入辛散宣肺之药，开宣肺气，恢复一身之气的升降，从而恢复水道的通条，达到上窍通则下窍自通的目的。如《潜斋医学丛书》中指出的：肺主一身之气，肺气轻则治节有权……肺气肃则下行自顺，气化咸藉以承宣，故清肺药皆通小水。在选方上，于教授常以麻黄、杏仁、生姜作为药对宣肺达表，逐邪外出，扁豆、薏苡仁通调水道，利水除湿，茯苓、白术转疏脾精，使“脾气散精，上归于肺”。以上药对，使发汗与利水两法兼而有之，随证加减，共奏宣肺透邪，清利湿邪之效。
同时，于教授认为，气血津液即为生理所需，又可为病理产物。这四种精微物质通行于人体时，可濡养机体，若停滞于体内，则化为病理产物。而气、血、津、液同时又相互影响，气行则血行，气血调和则津液布散，血瘀则气滞，气血瘀滞则痰饮内生。因此，在治疗水肿病时，应稍佐活血、行气之药，以使全身气血调和，津液布散，从而使阴阳平衡。在用药上，可佐以木香、砂仁、鸡血藤等。
5小结
因肺具有通调水道的生理功能，与津液代谢的密切相关。在临床上，治疗以水液代谢无权为基本病机的水湿病时。当从肺论治，以恢复肺气宣降为基本治法，组方选药时加以宣降肺气之药，在临床治疗时能取得良效。参考文献：
[1]王冰注.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1983：8.
[2]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991：621.
[3]沈承玲，孙塑伦，高颖，等.论肺失宣降是寒饮蕴肺证形成的基本病机[J].辽宁中医杂志，2005（5）：398-399.
[4]胡世平.论肺气宣发与肃降[J].四川中医，2001（2）：12-13.
（收稿日期：2017-10-10）