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目的 探讨药房中药饮片流通中风险因素。方法 借助鱼骨图从人（班组长、上药工、调剂员、复核员）、机（机器）、环（配方间、二级库）、法（养护措施）、料（中药饮片）五个方面深入查找引发饮片质量问题的风险因素。结果 2012年1月~2015年12月发生饮片质量问题212件,其中霉变、虫蛀、含水量大合计占比66.5%;4、12月份季节交替及7月份霉雨季节饮片发生质量问题件数明显增多。通过鱼骨图,归纳要因入下：（1）不了解饮片特性;（2）未做到“先进先出”;（3）温湿度读取不方便;（4）部分品种配备药斗数太多;（5）