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[摘要] 目的 探討早期护理干预对新生儿缺氧缺血性脑病的效果。 方法 选择2013年1月～2015年12月在我院治疗的HIE患儿60例为研究对象，均为中度HIE。将60例患儿随机分为干预组与对照组各30例。对照组给予常规治疗及护理，干预组给予常规治疗及早期护理干预。分别于入院时、日龄14 d以及日龄28 d时对患儿进行新生儿神经行为评定（NBNA）；分别于3个月龄、6个月龄对患儿采用婴幼儿智能发育量表CDCC进行智力发育指数以及心理运动发育指数评价。在1岁时采用Gesell发育量表对患儿智能发育情况进行评价。 结果 两组14 d及28 d NBNA评分均较入院时显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组14 d及28 d NBNA评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组6个月龄MDI、PDI评分较3个月龄均有提高，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组3个月龄及6个月龄PDI、MDI评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。Gesell发育诊断量表评分结果显示：干预组在适应性能区、大运动能区、细动作能区、语言能区以及社交能区得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 新生儿缺氧缺血性脑病早期给予护理干预，能够显著改善患儿神经智能发育。
[关键词] 早期；护理干预；新生儿；缺氧缺血性脑病
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0152-04
[Abstract] Objective To explore the effect of early nursing intervention on neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Methods A total of 60 children patients with moderate HIE who were treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. 60 children patients were randomly divided into intervention group and control group， with 30 patients in each group. The control group was given routine treatment and nursing care， and the intervention group was given routine treatment and early nursing intervention. The neonatal neurobehavioral assessment（NBNA） was performed for the children patients at the time of admission， at 14 days of age and 28 days of age； the mental development index and psychomotor development index were evaluated by infants’ intelligence development scale CDCC at 3 months and 6 months of age. At the age of 1 year old， the Gesell development scale was used to evaluate the intelligence development of children. Results The NBNA scores in the two groups were significantly higher than those at 14 days and 28 days after admission， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the NBNA scores in the intervention group were significantly higher than those in the control group at 14 and 28 days， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The MDI and PDI scores in the two groups at 6 months of age were significantly higher than those at 3 months of age， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The PDI and MDI scores in the intervention group were significantly higher than those in the control group at 3 months and 6 months of age， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of the Gesell developmental diagnostic scale showed that the scores of the adaptive exercise area， large motor energy area， fine action area， language and social energy area were significantly higher in the intervention group than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early application of nursing intervention for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy can significantly improve the children’s nerve intelligence development. [Key words] Early stage； Nursing intervention； Newborns； Hypoxic-ischemic encephalopathy
缺氧缺血性脑病（HIE）常见于新生儿，但也可发生在其他年龄段。新生儿缺氧缺血性脑病是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变，如果治疗不及时，可造成新生儿期多种并发症，严重者甚至导致围产期新生儿的死亡[1]。护理在临床疾病的诊断及治疗过程中发挥重要的作用。护理干预是依据科学理论，按照制定的干预计划进行的一系列护理，以预防并发症，促进患者健康，促使患者恢复生理、心理功能[2]。本研究对HIE患儿进行早期护理干预，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2015年12月HIE患儿60例进行研究。纳入标准：所有患者均为中度HIE，足月生产，符合中度HIE的诊断标准，入院时日龄<48 h；患儿有明确的围产期缺氧病史；患儿家长对本次研究知情同意。排除标准：有先天性遗传性疾病的患儿，合并其他系统严重疾病的患儿。将60例患儿随机分为两组，干预组与对照组，每组各30例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理会同意。
1.2干预方法
对照组给予常规治疗及护理，干预组给予常规治疗及早期护理干预。所有患儿在出生后72 h内严格按照三项支持进行治疗，包括维持良好的通气换气功能，维持正常血气及pH值，维持脏器血液灌注、正常心率、血压、血糖水平。对症治疗：降低颅内压、控制惊厥、消除脑干症状，抑制脑细胞死亡，促进脑细胞恢复。对照组给予常规护理，维持适宜的室内温度及温度，维持体温，保持呼吸道通常，给予皮肤护理，预防较差感染，密切观察患儿生命体征，给予心肺检测，检测呼吸节律及频率，对于有惊厥的患儿给予相应的护理，如吸氧，侧卧位，准备好抢救物资，保持室内安静，避免不必要的刺激。患儿病情稳定后，指导喂养，出生后1、2、3、6、12个月龄来院随访复查，常规体格检查，给予常规育儿指导，进行疾病预防知识宣传教育等。干预组给予早期护理干预：早期对患儿进行触觉、听觉、视觉刺激以及前庭功能训练。患儿清醒，进食1 h后进行训练。触觉：手掌触摸患儿身体，从轻柔缓慢逐渐变重变快，触摸范围扩至全身，用手指按压患儿的面部、手指、脚趾等，每次20 min，每天2次。听觉：每天播放节奏欢快、轻柔的儿歌，每次15 min，每天1次。视觉：用红色、黄色、绿色小球在距离患儿眼睛20 cm处按照上下、左右、圆圈、斜线等方向规律摇动，每次5 min，每天1次。前庭功能：患儿仰卧于摇床上，按左右、前后、顺时针方向，柔和转动摇床，每次5 min，每天1次。住院期间的训练由经过专业培训的护理人员进行，家长陪同并学习直至合格，出院后由父母进行训练，训练时间至3个月龄。
1.3评价方法
本研究所有患儿均获得随访。分别于入院时、日龄14 d以及日龄28 d时对患儿进行新生儿神经行为评定（NBNA）[3]：该量表共5个项目，即行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般状态。分别于3个月龄、6个月龄对患儿采用婴幼儿智能发育量表CDCC[4]进行智力发育指数以及心理运动发育指数评价。在1岁时采用Gesell发育量表[5]对患儿智能发育情况进行评价，该量表包括五个能区发育商：适应性、大动作、精细动作、语言、社会交往。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组入院时及不同日龄NBNA评分比较
入院时两组NBNA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；随着治疗时间的延长以及日龄的增加，两组NBNA评分在14 d及28 d时均较入院时显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组14 d及28 d NVNA评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组不同月龄CDCC智能发育评分比较
分别对两组3个月龄以及6个月龄对患儿进行CDCC智能发育评价，结果显示，两组6个月龄MDI以及PDI评分较3个月龄均有提高，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组在3个月龄及6个月龄PDI及MDI评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患儿1岁时Gesell发育诊断量表评分比较
两组患儿1岁时进行Gesell发育诊断量表评分，结果显示，干预组在适应性能区、大运动能区、细动作能区、语言能区与及社交能区得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
新生儿脑的代谢最旺盛，但脑内糖原很少，当发生缺氧时，主要通过糖酵解提供ATP，但其生成的ATP量少，脑细胞因不能获得足够的能量而难以维持细胞膜内外离子浓度差，导致脑细胞受损[6-8]。严重的HIE患儿可有惊厥或频繁发作惊厥。轻度HIE多不需要治療，预后较好。少数中度HIE症状持续时间长，可有后遗症。近年来国内报道经过治疗后，HIE后遗症发生率在25%～35%之间。HIE至今尚无完整统一的治疗方案，常规包括支持治疗、对症治疗、降低颅内压治疗、控制惊厥治疗、消除脑干症状治疗、使用脑细胞代谢赋活剂等药物治疗、高压氧治疗等[9，10]。患儿病情稳定后的康复训练对远期疗效也有重要的意义。
有研究显示护理干预可以提高脑瘫患儿生活质量[11]。本研究结合既往的报道，参考王丽英等编制的《0～3岁宝宝的智能开发与教养》[12]的相关内容对患儿进行触觉、听觉、视觉刺激以及前庭功能的训练。目前认为0～3岁早期的智能开发与教养能够促进婴幼儿大脑的发育，开发智能，对婴幼儿心理发展产生良性影响，对婴幼儿生理发展起到促进作用，0～3岁是大脑发育的黄金期，3岁以前大脑发育最快，婴幼儿时期也是心理发展最迅速的时期，年龄越小发展越快，是逻辑、口语概念掌握的关键期，是行为、性格、人格发展的奠定期[13-15]。基于这个理论，我们将早期干预用于新生儿HIE疾病的康复护理过程中。而儿童智慧的开端始于六种感觉，包括视觉、听觉、嗅觉、触觉等[16]。针对新生儿的特点，结合既往研究结论，将触觉、听觉、视觉刺激以及前庭功能训练用于早期干预，在患儿病情稳定后就开始相关的干预。干预持续至出生后3个月。对视觉、听觉、触觉的刺激，能够增加神经元突触，增加神经元之间的链接，改善神经细胞功能。早期神经系统可塑性较强，及早的干预能够促进康复，改善预后[17-24]。冯冉冉等[25]研究显示抚触能够显著改善HIE患儿神经元相关蛋白水平，提高患儿NBNA评分。郑通喜等[26]研究显示抚触能够显著改善HIE患儿NBNA、MDI、PDI指数。这些研究均提示尽早对HIE患儿进行良性刺激，能够改善患儿生长发育及神经系统发育。 本研究中，干预组在患儿病情稳定后，给予视觉、听觉、触觉刺激以及前庭功能训练，结果显示，干预后，新生儿14 d及28 d时，干预组新生儿NBNA评分显著高于对照组。NBNA是新生儿行为神经测定，能够了解新生儿行为能力，早期发现脑损伤导致的新生儿异常。在入院时，两组患儿NBNA评分没有差异，提示两组入组时的病情匹配。而干预组在日龄14 d及28 d，评分显著升高，说明早期进行护理干预能够显著提高新生儿行为能力。在婴儿期3个月龄及6个月龄采用婴幼儿智能发育量表CDCC进行智力发育指数以及心理运动发育指数评价，结果显示，在3个月龄时，干预组PDI以及MDI评分就显著高于对照组，并且在6个月这个优势仍然存在。说明对HIE患儿尽早进行护理干预，能够改善患儿智能发育。在1岁时对患儿智能发育情况进行评价，Gesell发育量表主要用于中枢神经系统功能的评价，帮助识别神经肌肉、感觉系统是否有缺陷，发现可以治疗的发育异常，对发现高危儿随后的行为变化，包括适应行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、社交行为。在本次研究中，干预组在1岁时上述各能区评分均显著高于对照组，说明对HIE患儿早期进行护理干预，能够显著改善患儿中枢神经系统的功能，改善患儿预后。
综上所述，新生儿缺氧缺血性脑病早期给予护理干预，能够显著改善患儿神经智能发育。
[参考文献]
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[26] 郑通喜，陈洁，陈川碧，等. 胞二磷胆碱和抚触对缺氧缺血性脑病患儿的治疗效果[J]. 中国热带医学，2011， 11（5）：613-614.
（收稿日期：2017-06-26）
[关键词] 早期；护理干预；新生儿；缺氧缺血性脑病
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0152-04
[Abstract] Objective To explore the effect of early nursing intervention on neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Methods A total of 60 children patients with moderate HIE who were treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the research subjects. 60 children patients were randomly divided into intervention group and control group， with 30 patients in each group. The control group was given routine treatment and nursing care， and the intervention group was given routine treatment and early nursing intervention. The neonatal neurobehavioral assessment（NBNA） was performed for the children patients at the time of admission， at 14 days of age and 28 days of age； the mental development index and psychomotor development index were evaluated by infants’ intelligence development scale CDCC at 3 months and 6 months of age. At the age of 1 year old， the Gesell development scale was used to evaluate the intelligence development of children. Results The NBNA scores in the two groups were significantly higher than those at 14 days and 28 days after admission， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the NBNA scores in the intervention group were significantly higher than those in the control group at 14 and 28 days， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The MDI and PDI scores in the two groups at 6 months of age were significantly higher than those at 3 months of age， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The PDI and MDI scores in the intervention group were significantly higher than those in the control group at 3 months and 6 months of age， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of the Gesell developmental diagnostic scale showed that the scores of the adaptive exercise area， large motor energy area， fine action area， language and social energy area were significantly higher in the intervention group than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early application of nursing intervention for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy can significantly improve the children’s nerve intelligence development. [Key words] Early stage； Nursing intervention； Newborns； Hypoxic-ischemic encephalopathy
缺氧缺血性脑病（HIE）常见于新生儿，但也可发生在其他年龄段。新生儿缺氧缺血性脑病是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变，如果治疗不及时，可造成新生儿期多种并发症，严重者甚至导致围产期新生儿的死亡[1]。护理在临床疾病的诊断及治疗过程中发挥重要的作用。护理干预是依据科学理论，按照制定的干预计划进行的一系列护理，以预防并发症，促进患者健康，促使患者恢复生理、心理功能[2]。本研究对HIE患儿进行早期护理干预，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2015年12月HIE患儿60例进行研究。纳入标准：所有患者均为中度HIE，足月生产，符合中度HIE的诊断标准，入院时日龄<48 h；患儿有明确的围产期缺氧病史；患儿家长对本次研究知情同意。排除标准：有先天性遗传性疾病的患儿，合并其他系统严重疾病的患儿。将60例患儿随机分为两组，干预组与对照组，每组各30例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理会同意。
1.2干预方法
对照组给予常规治疗及护理，干预组给予常规治疗及早期护理干预。所有患儿在出生后72 h内严格按照三项支持进行治疗，包括维持良好的通气换气功能，维持正常血气及pH值，维持脏器血液灌注、正常心率、血压、血糖水平。对症治疗：降低颅内压、控制惊厥、消除脑干症状，抑制脑细胞死亡，促进脑细胞恢复。对照组给予常规护理，维持适宜的室内温度及温度，维持体温，保持呼吸道通常，给予皮肤护理，预防较差感染，密切观察患儿生命体征，给予心肺检测，检测呼吸节律及频率，对于有惊厥的患儿给予相应的护理，如吸氧，侧卧位，准备好抢救物资，保持室内安静，避免不必要的刺激。患儿病情稳定后，指导喂养，出生后1、2、3、6、12个月龄来院随访复查，常规体格检查，给予常规育儿指导，进行疾病预防知识宣传教育等。干预组给予早期护理干预：早期对患儿进行触觉、听觉、视觉刺激以及前庭功能训练。患儿清醒，进食1 h后进行训练。触觉：手掌触摸患儿身体，从轻柔缓慢逐渐变重变快，触摸范围扩至全身，用手指按压患儿的面部、手指、脚趾等，每次20 min，每天2次。听觉：每天播放节奏欢快、轻柔的儿歌，每次15 min，每天1次。视觉：用红色、黄色、绿色小球在距离患儿眼睛20 cm处按照上下、左右、圆圈、斜线等方向规律摇动，每次5 min，每天1次。前庭功能：患儿仰卧于摇床上，按左右、前后、顺时针方向，柔和转动摇床，每次5 min，每天1次。住院期间的训练由经过专业培训的护理人员进行，家长陪同并学习直至合格，出院后由父母进行训练，训练时间至3个月龄。
1.3评价方法
本研究所有患儿均获得随访。分别于入院时、日龄14 d以及日龄28 d时对患儿进行新生儿神经行为评定（NBNA）[3]：该量表共5个项目，即行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般状态。分别于3个月龄、6个月龄对患儿采用婴幼儿智能发育量表CDCC[4]进行智力发育指数以及心理运动发育指数评价。在1岁时采用Gesell发育量表[5]对患儿智能发育情况进行评价，该量表包括五个能区发育商：适应性、大动作、精细动作、语言、社会交往。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组入院时及不同日龄NBNA评分比较
入院时两组NBNA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；随着治疗时间的延长以及日龄的增加，两组NBNA评分在14 d及28 d时均较入院时显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组14 d及28 d NVNA评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组不同月龄CDCC智能发育评分比较
分别对两组3个月龄以及6个月龄对患儿进行CDCC智能发育评价，结果显示，两组6个月龄MDI以及PDI评分较3个月龄均有提高，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组在3个月龄及6个月龄PDI及MDI评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患儿1岁时Gesell发育诊断量表评分比较
两组患儿1岁时进行Gesell发育诊断量表评分，结果显示，干预组在适应性能区、大运动能区、细动作能区、语言能区与及社交能区得分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
新生儿脑的代谢最旺盛，但脑内糖原很少，当发生缺氧时，主要通过糖酵解提供ATP，但其生成的ATP量少，脑细胞因不能获得足够的能量而难以维持细胞膜内外离子浓度差，导致脑细胞受损[6-8]。严重的HIE患儿可有惊厥或频繁发作惊厥。轻度HIE多不需要治療，预后较好。少数中度HIE症状持续时间长，可有后遗症。近年来国内报道经过治疗后，HIE后遗症发生率在25%～35%之间。HIE至今尚无完整统一的治疗方案，常规包括支持治疗、对症治疗、降低颅内压治疗、控制惊厥治疗、消除脑干症状治疗、使用脑细胞代谢赋活剂等药物治疗、高压氧治疗等[9，10]。患儿病情稳定后的康复训练对远期疗效也有重要的意义。
有研究显示护理干预可以提高脑瘫患儿生活质量[11]。本研究结合既往的报道，参考王丽英等编制的《0～3岁宝宝的智能开发与教养》[12]的相关内容对患儿进行触觉、听觉、视觉刺激以及前庭功能的训练。目前认为0～3岁早期的智能开发与教养能够促进婴幼儿大脑的发育，开发智能，对婴幼儿心理发展产生良性影响，对婴幼儿生理发展起到促进作用，0～3岁是大脑发育的黄金期，3岁以前大脑发育最快，婴幼儿时期也是心理发展最迅速的时期，年龄越小发展越快，是逻辑、口语概念掌握的关键期，是行为、性格、人格发展的奠定期[13-15]。基于这个理论，我们将早期干预用于新生儿HIE疾病的康复护理过程中。而儿童智慧的开端始于六种感觉，包括视觉、听觉、嗅觉、触觉等[16]。针对新生儿的特点，结合既往研究结论，将触觉、听觉、视觉刺激以及前庭功能训练用于早期干预，在患儿病情稳定后就开始相关的干预。干预持续至出生后3个月。对视觉、听觉、触觉的刺激，能够增加神经元突触，增加神经元之间的链接，改善神经细胞功能。早期神经系统可塑性较强，及早的干预能够促进康复，改善预后[17-24]。冯冉冉等[25]研究显示抚触能够显著改善HIE患儿神经元相关蛋白水平，提高患儿NBNA评分。郑通喜等[26]研究显示抚触能够显著改善HIE患儿NBNA、MDI、PDI指数。这些研究均提示尽早对HIE患儿进行良性刺激，能够改善患儿生长发育及神经系统发育。 本研究中，干预组在患儿病情稳定后，给予视觉、听觉、触觉刺激以及前庭功能训练，结果显示，干预后，新生儿14 d及28 d时，干预组新生儿NBNA评分显著高于对照组。NBNA是新生儿行为神经测定，能够了解新生儿行为能力，早期发现脑损伤导致的新生儿异常。在入院时，两组患儿NBNA评分没有差异，提示两组入组时的病情匹配。而干预组在日龄14 d及28 d，评分显著升高，说明早期进行护理干预能够显著提高新生儿行为能力。在婴儿期3个月龄及6个月龄采用婴幼儿智能发育量表CDCC进行智力发育指数以及心理运动发育指数评价，结果显示，在3个月龄时，干预组PDI以及MDI评分就显著高于对照组，并且在6个月这个优势仍然存在。说明对HIE患儿尽早进行护理干预，能够改善患儿智能发育。在1岁时对患儿智能发育情况进行评价，Gesell发育量表主要用于中枢神经系统功能的评价，帮助识别神经肌肉、感觉系统是否有缺陷，发现可以治疗的发育异常，对发现高危儿随后的行为变化，包括适应行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、社交行为。在本次研究中，干预组在1岁时上述各能区评分均显著高于对照组，说明对HIE患儿早期进行护理干预，能够显著改善患儿中枢神经系统的功能，改善患儿预后。
综上所述，新生儿缺氧缺血性脑病早期给予护理干预，能够显著改善患儿神经智能发育。
[参考文献]
[1] 戚玲. 风险管理在缺血缺氧性脑病患儿护理的应用效果分析[J]. 医院管理论坛，2015，32（3）：39-40.
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（收稿日期：2017-06-26）