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随着我国经济的发展,越来越多的农村剩余劳动力涌入北京、广州、上海、深圳等经济较发达的地区,外来流动人口为流入地的经济和社会发展作出了积极的贡献,但也带来了一些社会问题。以上海为例,2003年全市外来流动人口总数已经增长到499万人,其中女性有157.8万人,而正处于生育高峰的15～49岁的育龄妇女占了所有来沪妇女的82.78%[1]。近几年,流动人口的人工流产率一直居高不下,据1997年的资料统计,上海市外来已婚妇女的人工流产率为6.12%,外来未婚妇女的人工流产率高达15.74%,而户籍人口中相应的比例为4.99%和6.66%[2]。流动人口因其就业岗位和居住地址不稳定性,对其现居住地的计划生育管理体制和运行机制形成了明显冲击,极大地增加了计划生育管理与服务的难度。
1流动人口意外妊娠的群体特征
1.1年龄小
在因意外怀孕而行人工流产的妇女中,流动人口的平均年龄明显小于常住人口,其中有相当一部分尚未到法定结婚年龄,所以一旦怀孕就只有行人工流产终止妊娠。时俊新等在武汉市调查了2250名流动人口的人工流产者中最小年龄为14岁,87.1%的人工流产者其年龄集中在20～29岁之间[3];青岛市5576例因意外妊娠行人工流产者中,流动人口的最小年龄为18岁,平均年龄为25.08±3.97岁,低于常住人口的28.09±5.04岁[4]。
1.2未婚比例高
流动人口意外妊娠者中未婚者的比例甚高,是常住人口的两倍左右。北京市某医院1996年至2003年13919例人工流产手术回顾性分析中报道:外地户籍手术者中未婚的比例40.2%明显高于已婚的比例22.3%[5];青岛市调查的5576例人工流产中,流动人口未婚者占44.6%,而常住未婚者为22.7%[4]。
1.3未避孕的比例高
武汉市2250名流动人口的人工流产者中,有57.3%的人工流产者未采取避孕措施[3];青岛市1364名流动人口人流中未避孕的占54.9%[4];广东省2003年调查的2006名非户籍妇女中,有人工流产史者占66.8%,其中75.7%是由于未采取避孕措施造成的;而未婚人工流产者未采取避孕措施的高达93.9%[6];余姚市2000-2004年流动人口育龄妇女7581人中无避孕措施者占39.37%,意外妊娠原因以无任何避孕措施为主,占64.03%[7]。北京市3491例流动人口人工流产中未采取避孕措施的占75.5%[5]。
1.4低文化程度、低收入
上海市流动人口中初中文化程度占5成以上,其次是小学和高中,3项合计达到90%以上[1];北京市3491例流动人口人工流产中初中以下文化程度占了30.7%[5];青岛市报道流动人口人流中初中以下占61.6%[4]。由于文化水平较低,很多外来人口只能从事较低技能要求的工作,因此经济收入也处于低下水平。根据2003年的调查,在上海从事经济活动的流动人口平均每月的收入大约为800元左右[1]。因此,无住房、工作忙和经济紧张等原因显著高于常住人口,也是导致人流的原因之一。
2相关因素分析
2.1避孕知识的了解程度低
性及避孕知识的匮乏,是造成该群体人流高发的主要原因之一。上海市有调查显示,近30%左右的外来妇女对避孕方法一无所知,且以往接受与计划生育有关的宣传教育较少,尤其是来到城市以后,常常由于忙于生计,无暇顾及。青岛市1364例流动人口人工流产中,完全不了解避孕知识的占19.4%,了解较多的只占5.1%;比较常住人口这两项数据分别为8.6%和9.0%[4]。紧急避孕方面,上海市在4679名调查中报道仅仅听说过紧急避孕的只有3.6%,而采取过紧急避孕方法的只有29人[8];广东省651名流动人口人工流产者中不知道紧急避孕的占81.7%,听说过紧急避孕但不能正确描述的占12.9%,只有5.4%的人能正确描述紧急避孕的方法[6]。另外,流动人口未避孕的比例高,也反映了流动人口避孕知识的匮乏。
2.2避孕措施的选择与生殖道感染
在外来已婚的育龄妇女中,一半以上妇女均已采取了避孕措施,避孕方法以宫内节育器(IUD)和女性绝育的居多。上海市对4679名流动人口的调查中报道外来已婚妇女中,IUD是使用频率最高的避孕措施(62%),其次是女性绝育(19%),口服药与避孕套分别为4%与3%。在未采取避孕措施的妇女中,对今后的避孕方法的选择上绝大多数也都是计划选用宫内节育器,其主要原因是使用方便和避孕效果较好[9]。有研究表明,避孕方法与人工流产的发生非常相关,绝育的妇女人工流产相对较低,其他避孕方法都不同程度增加了妇女人工流产的危险。流动人口对避孕和生殖保健方面知识的知晓程度相对较低,可能是导致她们会选择一些“没有后顾之忧”的避孕措施的主要原因,但是也有相当一部分是迫于计划生育政策而被动选择。
人工流产可以明显增加妇女生殖道感染的危险。赵凤敏等2005年调查我国6838名现婚妇女中,1588人发生过人工流产,这些妇女调查前6个月中发生过生殖道感染的比例为40.7%;发生3种及以上生殖道感染症状的比例为14.7%,而没有发生过人工流产的妇女为9.9%;此外,调查的全部8种生殖道感染症状发生比例都高于没有发生过人工流产的妇女[10]。流动人口大多居住环境差、原有的医疗条件差造成既往即患有生殖器官炎症,一旦人工流产就更增加了其生殖道感染的危险性。同时,生殖道感染会限制避孕措施的选择,不利于避孕措施的落实。
2.3性相关态度
未婚流动人口对性相关问题态度较为开放。上海市2005年1092名未婚流动人口的调查研究显示,一半以上的对象认为在一定情况下婚前性行为是可以接受的,对“一夜情”、未婚同居、未婚人工流产和和商业性行为持接受或理解态度的比例分别为53.51%、78.8%、67.5%和52.4%[11]。广东省调查显示流动妇女对婚前性行为的态度是“可以理解”、“可以接受”、“找个男朋友有靠山,性生活可以巩固彼此关系” [6]。对婚前对性行为态度的开放和对避孕知识的匮乏必然会导致意外妊娠发生率的增加,同时也会增加多次怀孕和重复流产的比例。
3流动人口计划生育技术服务的现状和展望
3.1完善流动人口计划生育管理机制
《流动人口计划生育管理办法》规定了“户籍所在地与现居住地共同管理,以现居住地为主进行管理”的原则。但是,现行的各地计划生育机构设置和人员配备原则上是按照当地户籍人口规模确定的,往往不能适应流动人口增长的形势;另外又缺乏有效的考核办法,使得“以现居住地为主”的管理原则难以落到实处。北京、上海等城市针对以上情况也采取了一些应对措施,但具体未见有收益情况的相关报道。也有研究建议加快户籍制度改革的步伐,从根本上解决对流动人口现行政策和体制的障碍,同时消除对他们传统上的偏见和他们自身“有一天会离开这个城市”的想法,使流动人口依法自觉地实行计划生育[12]。
3.2 开展适宜的服务内容与服务方式
目前,各地正在积极开展对流动人口计划生育技术服务与需求的调查,但尚未见到完整的相关报道。但有研究显示,流动人口希望能够得到省时、省钱、不受歧视的医疗服务[13]。因此,积极发展社区卫生服务,充分利用社区卫生服务贴近群众、方便、价廉的优势。上海市于2007年对流动人口实施了免费计划生育技术服务,服务内容涉及孕检、IUD的随访、IUD的取、放手术、人工流产手术等。
3.3提倡知情选择个性化服务
所谓知情选择,是在尊重个人的权益下,人群在充分知情的情况下,根据自己的生育意愿和生育间隔所适宜的避孕方法而采取某种避孕措施。国外有研究表明,避孕方法知情选择能够提高妇女的避孕率、需用率和满意度,减少意外妊娠的发生,但这需要妇女掌握正确的避孕相关知识,否则,必然会造成大量意外妊娠,增加避孕失败导致的人工流产。鉴于我国流动人口的特点,也有研究表明建议以长效的避孕措施为主[14]。
3.4进一步改进避孕药具供应
扩大免费发放覆盖面,提高效率;增加药店零售品种,满足多层次需求。目前,上海市已在全市设置了1.7万个安全套免费发放网点,其中有1185个24小时免费发放点。天津市也在今年启动避孕药具发放“一卡通”和“一证通”工程。
3.5开展流产后服务(PAS)
PAS包括5个组成部分:分别是流产后社区服务;流产后咨询服务; 流产后治疗服务;流产后计划生育服务;流产后生殖健康和其他健康综合服务。程怡民等在有关研究中指出PAS的关键是流产后计划生育服务(PAFPS),是降低非意愿妊娠的一个有效的途径。鉴于流动人口流动性较大,难以像常住人口那样易于日常管理的特点,通过对流产后妇女的系统管理能起到事半功倍的作用[15]。
3.6引导社区婚育文化
上海2488名外来妇女调查显示有10.6%的妇女认为婚姻是为了生孩子传宗接代;认为生育是传宗接代继承家业的占17.8%;想要2个以上孩子的比例为37.41%;有23.96%的对象表示理想的1个子女性别应为男孩。从这些结果可以看出一些农村的思想观念仍未能完全排除。厦门湖里工业区提出“引导流动人口转变婚育观念”的策略,在流动人口集中的居委会举办形式多样的宣传活动;成立计划生育协会,收到较好的效果。
我们相信,通过政府、医院、社区共同努力,坚持不懈地加强教育与服务,流动人口的意外妊娠率将会有所降低,真正实现人人享有优质生殖保健服务的目标。
参考文献
[1] 上海的流动人口. 上海年鉴 2004.
[2] 周剑萍. 进一步降低上海市人工流产率.
[3] 时俊新. 武汉市已婚女性流动人口人工流产状况调查分析. 中国妇幼保健,2000,11.
[4] 刘莹. 流动人口与常住人口人工流产情况对比调查. 中国计划生育学杂志,2000,6.
[5] 沈敏. 北京妇产医院1996-2003年人工流产手术的回顾性分析. 中国计划生育学杂志,2004,7.
[6] 黄江涛. 广东省城市流动人口年轻女性避孕现况调查. 中国计划生育杂志,2004,11.
[7] 毛荷明. 流动人口育龄妇女基本情况及意外妊娠情况分析. 中国妇幼保健,2007,8.
[8] 武俊青. 流动人口紧急避孕知识状况分析. 中国计划生育杂志,2002,5.
[9] 武俊青、陶建国. 上海市流动人口中育龄妇女避孕知识及避孕状况调查. 生殖医学杂志, 2001,6(10).
[10] 赵凤敏. 人工流产与生殖道感染及影响因素分析. 中国公共卫生,2007,23(1).
[11] 楼超华. 上海市未婚流动人口对性相关问题的态度和看法. 生殖与避孕,2005,25(4).
[12] 戴鱼兵. 流动人口计划生育管理与服务研究. 中国计划生育学杂志,2003,1.
[13] 杨菊. 昆山市流动人口卫生服务需求及利用和影响因素研究. 全科医疗,2007,10(1).
[14] 张玲华. 流动已婚妇女人工流产累积发生率及其危险因素探讨. 中国妇幼保健,2007,22:1227-1229.
[15] 程怡民. 中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性. 中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9).
作者简介:
胡漪清女,半淞园街道社区卫生服务中心,全科主治医师,院办副主任,长期从事妇幼保健工作。
1流动人口意外妊娠的群体特征
1.1年龄小
在因意外怀孕而行人工流产的妇女中,流动人口的平均年龄明显小于常住人口,其中有相当一部分尚未到法定结婚年龄,所以一旦怀孕就只有行人工流产终止妊娠。时俊新等在武汉市调查了2250名流动人口的人工流产者中最小年龄为14岁,87.1%的人工流产者其年龄集中在20～29岁之间[3];青岛市5576例因意外妊娠行人工流产者中,流动人口的最小年龄为18岁,平均年龄为25.08±3.97岁,低于常住人口的28.09±5.04岁[4]。
1.2未婚比例高
流动人口意外妊娠者中未婚者的比例甚高,是常住人口的两倍左右。北京市某医院1996年至2003年13919例人工流产手术回顾性分析中报道:外地户籍手术者中未婚的比例40.2%明显高于已婚的比例22.3%[5];青岛市调查的5576例人工流产中,流动人口未婚者占44.6%,而常住未婚者为22.7%[4]。
1.3未避孕的比例高
武汉市2250名流动人口的人工流产者中,有57.3%的人工流产者未采取避孕措施[3];青岛市1364名流动人口人流中未避孕的占54.9%[4];广东省2003年调查的2006名非户籍妇女中,有人工流产史者占66.8%,其中75.7%是由于未采取避孕措施造成的;而未婚人工流产者未采取避孕措施的高达93.9%[6];余姚市2000-2004年流动人口育龄妇女7581人中无避孕措施者占39.37%,意外妊娠原因以无任何避孕措施为主,占64.03%[7]。北京市3491例流动人口人工流产中未采取避孕措施的占75.5%[5]。
1.4低文化程度、低收入
上海市流动人口中初中文化程度占5成以上,其次是小学和高中,3项合计达到90%以上[1];北京市3491例流动人口人工流产中初中以下文化程度占了30.7%[5];青岛市报道流动人口人流中初中以下占61.6%[4]。由于文化水平较低,很多外来人口只能从事较低技能要求的工作,因此经济收入也处于低下水平。根据2003年的调查,在上海从事经济活动的流动人口平均每月的收入大约为800元左右[1]。因此,无住房、工作忙和经济紧张等原因显著高于常住人口,也是导致人流的原因之一。
2相关因素分析
2.1避孕知识的了解程度低
性及避孕知识的匮乏,是造成该群体人流高发的主要原因之一。上海市有调查显示,近30%左右的外来妇女对避孕方法一无所知,且以往接受与计划生育有关的宣传教育较少,尤其是来到城市以后,常常由于忙于生计,无暇顾及。青岛市1364例流动人口人工流产中,完全不了解避孕知识的占19.4%,了解较多的只占5.1%;比较常住人口这两项数据分别为8.6%和9.0%[4]。紧急避孕方面,上海市在4679名调查中报道仅仅听说过紧急避孕的只有3.6%,而采取过紧急避孕方法的只有29人[8];广东省651名流动人口人工流产者中不知道紧急避孕的占81.7%,听说过紧急避孕但不能正确描述的占12.9%,只有5.4%的人能正确描述紧急避孕的方法[6]。另外,流动人口未避孕的比例高,也反映了流动人口避孕知识的匮乏。
2.2避孕措施的选择与生殖道感染
在外来已婚的育龄妇女中,一半以上妇女均已采取了避孕措施,避孕方法以宫内节育器(IUD)和女性绝育的居多。上海市对4679名流动人口的调查中报道外来已婚妇女中,IUD是使用频率最高的避孕措施(62%),其次是女性绝育(19%),口服药与避孕套分别为4%与3%。在未采取避孕措施的妇女中,对今后的避孕方法的选择上绝大多数也都是计划选用宫内节育器,其主要原因是使用方便和避孕效果较好[9]。有研究表明,避孕方法与人工流产的发生非常相关,绝育的妇女人工流产相对较低,其他避孕方法都不同程度增加了妇女人工流产的危险。流动人口对避孕和生殖保健方面知识的知晓程度相对较低,可能是导致她们会选择一些“没有后顾之忧”的避孕措施的主要原因,但是也有相当一部分是迫于计划生育政策而被动选择。
人工流产可以明显增加妇女生殖道感染的危险。赵凤敏等2005年调查我国6838名现婚妇女中,1588人发生过人工流产,这些妇女调查前6个月中发生过生殖道感染的比例为40.7%;发生3种及以上生殖道感染症状的比例为14.7%,而没有发生过人工流产的妇女为9.9%;此外,调查的全部8种生殖道感染症状发生比例都高于没有发生过人工流产的妇女[10]。流动人口大多居住环境差、原有的医疗条件差造成既往即患有生殖器官炎症,一旦人工流产就更增加了其生殖道感染的危险性。同时,生殖道感染会限制避孕措施的选择,不利于避孕措施的落实。
2.3性相关态度
未婚流动人口对性相关问题态度较为开放。上海市2005年1092名未婚流动人口的调查研究显示,一半以上的对象认为在一定情况下婚前性行为是可以接受的,对“一夜情”、未婚同居、未婚人工流产和和商业性行为持接受或理解态度的比例分别为53.51%、78.8%、67.5%和52.4%[11]。广东省调查显示流动妇女对婚前性行为的态度是“可以理解”、“可以接受”、“找个男朋友有靠山,性生活可以巩固彼此关系” [6]。对婚前对性行为态度的开放和对避孕知识的匮乏必然会导致意外妊娠发生率的增加,同时也会增加多次怀孕和重复流产的比例。
3流动人口计划生育技术服务的现状和展望
3.1完善流动人口计划生育管理机制
《流动人口计划生育管理办法》规定了“户籍所在地与现居住地共同管理,以现居住地为主进行管理”的原则。但是,现行的各地计划生育机构设置和人员配备原则上是按照当地户籍人口规模确定的,往往不能适应流动人口增长的形势;另外又缺乏有效的考核办法,使得“以现居住地为主”的管理原则难以落到实处。北京、上海等城市针对以上情况也采取了一些应对措施,但具体未见有收益情况的相关报道。也有研究建议加快户籍制度改革的步伐,从根本上解决对流动人口现行政策和体制的障碍,同时消除对他们传统上的偏见和他们自身“有一天会离开这个城市”的想法,使流动人口依法自觉地实行计划生育[12]。
3.2 开展适宜的服务内容与服务方式
目前,各地正在积极开展对流动人口计划生育技术服务与需求的调查,但尚未见到完整的相关报道。但有研究显示,流动人口希望能够得到省时、省钱、不受歧视的医疗服务[13]。因此,积极发展社区卫生服务,充分利用社区卫生服务贴近群众、方便、价廉的优势。上海市于2007年对流动人口实施了免费计划生育技术服务,服务内容涉及孕检、IUD的随访、IUD的取、放手术、人工流产手术等。
3.3提倡知情选择个性化服务
所谓知情选择,是在尊重个人的权益下,人群在充分知情的情况下,根据自己的生育意愿和生育间隔所适宜的避孕方法而采取某种避孕措施。国外有研究表明,避孕方法知情选择能够提高妇女的避孕率、需用率和满意度,减少意外妊娠的发生,但这需要妇女掌握正确的避孕相关知识,否则,必然会造成大量意外妊娠,增加避孕失败导致的人工流产。鉴于我国流动人口的特点,也有研究表明建议以长效的避孕措施为主[14]。
3.4进一步改进避孕药具供应
扩大免费发放覆盖面,提高效率;增加药店零售品种,满足多层次需求。目前,上海市已在全市设置了1.7万个安全套免费发放网点,其中有1185个24小时免费发放点。天津市也在今年启动避孕药具发放“一卡通”和“一证通”工程。
3.5开展流产后服务(PAS)
PAS包括5个组成部分:分别是流产后社区服务;流产后咨询服务; 流产后治疗服务;流产后计划生育服务;流产后生殖健康和其他健康综合服务。程怡民等在有关研究中指出PAS的关键是流产后计划生育服务(PAFPS),是降低非意愿妊娠的一个有效的途径。鉴于流动人口流动性较大,难以像常住人口那样易于日常管理的特点,通过对流产后妇女的系统管理能起到事半功倍的作用[15]。
3.6引导社区婚育文化
上海2488名外来妇女调查显示有10.6%的妇女认为婚姻是为了生孩子传宗接代;认为生育是传宗接代继承家业的占17.8%;想要2个以上孩子的比例为37.41%;有23.96%的对象表示理想的1个子女性别应为男孩。从这些结果可以看出一些农村的思想观念仍未能完全排除。厦门湖里工业区提出“引导流动人口转变婚育观念”的策略,在流动人口集中的居委会举办形式多样的宣传活动;成立计划生育协会,收到较好的效果。
我们相信,通过政府、医院、社区共同努力,坚持不懈地加强教育与服务,流动人口的意外妊娠率将会有所降低,真正实现人人享有优质生殖保健服务的目标。
参考文献
[1] 上海的流动人口. 上海年鉴 2004.
[2] 周剑萍. 进一步降低上海市人工流产率.
[3] 时俊新. 武汉市已婚女性流动人口人工流产状况调查分析. 中国妇幼保健,2000,11.
[4] 刘莹. 流动人口与常住人口人工流产情况对比调查. 中国计划生育学杂志,2000,6.
[5] 沈敏. 北京妇产医院1996-2003年人工流产手术的回顾性分析. 中国计划生育学杂志,2004,7.
[6] 黄江涛. 广东省城市流动人口年轻女性避孕现况调查. 中国计划生育杂志,2004,11.
[7] 毛荷明. 流动人口育龄妇女基本情况及意外妊娠情况分析. 中国妇幼保健,2007,8.
[8] 武俊青. 流动人口紧急避孕知识状况分析. 中国计划生育杂志,2002,5.
[9] 武俊青、陶建国. 上海市流动人口中育龄妇女避孕知识及避孕状况调查. 生殖医学杂志, 2001,6(10).
[10] 赵凤敏. 人工流产与生殖道感染及影响因素分析. 中国公共卫生,2007,23(1).
[11] 楼超华. 上海市未婚流动人口对性相关问题的态度和看法. 生殖与避孕,2005,25(4).
[12] 戴鱼兵. 流动人口计划生育管理与服务研究. 中国计划生育学杂志,2003,1.
[13] 杨菊. 昆山市流动人口卫生服务需求及利用和影响因素研究. 全科医疗,2007,10(1).
[14] 张玲华. 流动已婚妇女人工流产累积发生率及其危险因素探讨. 中国妇幼保健,2007,22:1227-1229.
[15] 程怡民. 中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性. 中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9).
作者简介:
胡漪清女,半淞园街道社区卫生服务中心,全科主治医师,院办副主任,长期从事妇幼保健工作。