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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.180
异位妊娠是指受精卵种植在子宫宫腔以外的部位。近年国内外均报道异位妊娠的发病率呈上升趋势。美国每年异位妊娠患者超过10万，约占妊娠总数的2%，比过去20年增长了6倍。因其破裂出血会危及患者生命，是导致孕早期孕妇死亡的主要原因，其病死率占孕产妇死亡总数的9%～10%，而且近几年患者的年龄趋于年轻化，未生育患者更是明显增加。故对异位妊娠的正确诊断及选择最佳治疗方案是一个值得探讨的重要问题。但随着B超和HCG的检测技术的不断发展和应用，使80%的异位妊娠在位破裂前被诊断，所以保守治疗方法明显更加重要。浏览了近期国内外相关文献，并将这1年多来米应用非司酮配伍甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗的临床效果综述如下。
资料与方法
2009～2010年收治符合保守治疗的异位妊娠患者25例，其中未婚未育的患者占比例60%左右。
适合保守治疗的标准：①有停经史或者虽无明显得停经史丹有异常出血史，伴或不伴有腹痛；尿HCG阳性；②生命体征平稳，无活动性腹腔内出血；③血β-HCG＜2000U/ml；④超声提示附件包＜4cm无心血管搏动；⑤无肝肾功能障碍及血象异常；⑥无甲氨蝶呤治疗禁忌证。
告知患者及家属治疗方案：对以上患者均谈明治疗方案并签署告知及治疗同意书，取得患者及家属的同意。
具体实施的治疗方案：①第1天查血常规及肝肾功能无任何异常，效仿妇科肿瘤化疗方案中第1步“水化”，也就是给患者液体量达2500ml，当天嘱患者空腹凉开水口服米非司酮200mg或者250mg，同日晚睡前服用地塞米松片剂7.5mg，为明天应用甲氨蝶呤做好充分的铺垫。②第2天晨6点再服用地塞米松片7.5mg，8点后肌注甲氨蝶呤针剂50mg/m.2，同时再给予患者液体量2500ml(其中加有保肝、预防消化道溃疡以及支持药物)，为预防患者胃肠反应，可以给予盐酸格拉司琼针3mg滴斗入。③第3天给患者液体2000ml(其中加有保肝、预防消化道溃疡以及支持药物)左右。④第4天和第7天复查血HCG各1次，如果血HCG值连续下降或者下降率≥15%，说明保守治疗有效，以后每周复查血HCG值及血常规、肝肾功能情况。
疗效观察：⑴保守完全治疗成功标准：①血HCG值连续下降或者下降率≥15%；②超声提示包块缩小或者消失；③患者腹痛消失，阴道出血停止，精神状态明显好转；④复查血常规及肝肾功能正常。⑵保守不彻底成功的补救方法：血HCG值不连续降或者下降率≤15%，但患者无其他腹痛症状，可以再次给予200mg的米非司酮片，服药方法前。液体量不减，再次给予给予盐酸格拉司琼针3mg滴斗入以预防患者的胃肠反应。⑶完全失败标准：①患者腹痛加重；②超声提示包块较前增大，盆腔出现积液；③血HCG值不降反而持续上升。
结 果
甲氨蝶呤和米非司酮联合用药和单用甲氨蝶呤相比较，前者治疗成功率高，血HCG值转阴率高，缩短住院日，减轻患者的医疗经济负担，虽然MTX与米非司酮在治疗异位妊娠的作用机制不同，作用点不同，但联合应用，效果却良好。同时补充说明的是治疗异位妊娠时米非司酮的用量必需大于终止早孕的用量，而且联合用药，患者的消化道反应比较重，故临床医生必须注意到这个不良反应，并恰当处理。但这些不良反应都在停止治疗或对症处理后完全消失。
讨 论
异位妊娠药物保守治疗，主要目的是通过药物的作用来杀死细胞，达到治疗的目的，既不破坏输卵管，又保持其通常，特别适用于要求保留生育能力的患者，不愿手术或者对手术有恐惧和顾虑的患者，早期准确诊断和严格掌握适应证是药物治疗成功的关键。虽然MTX是一种抗代谢类抗肿瘤的药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA的合成，MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，对以后妊娠物不良反应，也不增加流产率和胎儿畸形率以及其他肿瘤发生率。米非司酮据有抗孕酮作用，引起妊娠的绒毛组织和蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后局限在输卵管腔内吸收或者分离输卵管从伞端流入腹腔后被吸收。
总之，甲氨蝶呤和米非司酮联合用药和以前单用甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠相比较，的确是两者联合应用治疗成功率高达85%，血HCG值转阴率高，缩短住院日，明显减轻患者的医疗经济负担，降低了手术率，大大满足了一大部分对手术恐惧患者的心理需求，很大程度上提高未育患者的生育能力，很值得推广。
异位妊娠是指受精卵种植在子宫宫腔以外的部位。近年国内外均报道异位妊娠的发病率呈上升趋势。美国每年异位妊娠患者超过10万，约占妊娠总数的2%，比过去20年增长了6倍。因其破裂出血会危及患者生命，是导致孕早期孕妇死亡的主要原因，其病死率占孕产妇死亡总数的9%～10%，而且近几年患者的年龄趋于年轻化，未生育患者更是明显增加。故对异位妊娠的正确诊断及选择最佳治疗方案是一个值得探讨的重要问题。但随着B超和HCG的检测技术的不断发展和应用，使80%的异位妊娠在位破裂前被诊断，所以保守治疗方法明显更加重要。浏览了近期国内外相关文献，并将这1年多来米应用非司酮配伍甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗的临床效果综述如下。
资料与方法
2009～2010年收治符合保守治疗的异位妊娠患者25例，其中未婚未育的患者占比例60%左右。
适合保守治疗的标准：①有停经史或者虽无明显得停经史丹有异常出血史，伴或不伴有腹痛；尿HCG阳性；②生命体征平稳，无活动性腹腔内出血；③血β-HCG＜2000U/ml；④超声提示附件包＜4cm无心血管搏动；⑤无肝肾功能障碍及血象异常；⑥无甲氨蝶呤治疗禁忌证。
告知患者及家属治疗方案：对以上患者均谈明治疗方案并签署告知及治疗同意书，取得患者及家属的同意。
具体实施的治疗方案：①第1天查血常规及肝肾功能无任何异常，效仿妇科肿瘤化疗方案中第1步“水化”，也就是给患者液体量达2500ml，当天嘱患者空腹凉开水口服米非司酮200mg或者250mg，同日晚睡前服用地塞米松片剂7.5mg，为明天应用甲氨蝶呤做好充分的铺垫。②第2天晨6点再服用地塞米松片7.5mg，8点后肌注甲氨蝶呤针剂50mg/m.2，同时再给予患者液体量2500ml(其中加有保肝、预防消化道溃疡以及支持药物)，为预防患者胃肠反应，可以给予盐酸格拉司琼针3mg滴斗入。③第3天给患者液体2000ml(其中加有保肝、预防消化道溃疡以及支持药物)左右。④第4天和第7天复查血HCG各1次，如果血HCG值连续下降或者下降率≥15%，说明保守治疗有效，以后每周复查血HCG值及血常规、肝肾功能情况。
疗效观察：⑴保守完全治疗成功标准：①血HCG值连续下降或者下降率≥15%；②超声提示包块缩小或者消失；③患者腹痛消失，阴道出血停止，精神状态明显好转；④复查血常规及肝肾功能正常。⑵保守不彻底成功的补救方法：血HCG值不连续降或者下降率≤15%，但患者无其他腹痛症状，可以再次给予200mg的米非司酮片，服药方法前。液体量不减，再次给予给予盐酸格拉司琼针3mg滴斗入以预防患者的胃肠反应。⑶完全失败标准：①患者腹痛加重；②超声提示包块较前增大，盆腔出现积液；③血HCG值不降反而持续上升。
结 果
甲氨蝶呤和米非司酮联合用药和单用甲氨蝶呤相比较，前者治疗成功率高，血HCG值转阴率高，缩短住院日，减轻患者的医疗经济负担，虽然MTX与米非司酮在治疗异位妊娠的作用机制不同，作用点不同，但联合应用，效果却良好。同时补充说明的是治疗异位妊娠时米非司酮的用量必需大于终止早孕的用量，而且联合用药，患者的消化道反应比较重，故临床医生必须注意到这个不良反应，并恰当处理。但这些不良反应都在停止治疗或对症处理后完全消失。
讨 论
异位妊娠药物保守治疗，主要目的是通过药物的作用来杀死细胞，达到治疗的目的，既不破坏输卵管，又保持其通常，特别适用于要求保留生育能力的患者，不愿手术或者对手术有恐惧和顾虑的患者，早期准确诊断和严格掌握适应证是药物治疗成功的关键。虽然MTX是一种抗代谢类抗肿瘤的药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA和DNA的合成，MTX能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，对以后妊娠物不良反应，也不增加流产率和胎儿畸形率以及其他肿瘤发生率。米非司酮据有抗孕酮作用，引起妊娠的绒毛组织和蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使LH下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，最后局限在输卵管腔内吸收或者分离输卵管从伞端流入腹腔后被吸收。
总之，甲氨蝶呤和米非司酮联合用药和以前单用甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠相比较，的确是两者联合应用治疗成功率高达85%，血HCG值转阴率高，缩短住院日，明显减轻患者的医疗经济负担，降低了手术率，大大满足了一大部分对手术恐惧患者的心理需求，很大程度上提高未育患者的生育能力，很值得推广。