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摘要：目的：探讨Ⅲ期中央型肺癌心包内处理血管全肺切除根治手术的效果。方法：回顾性分析我院2006年7月至2010年8月经心包内血管处理方式行全肺切除术治疗Ⅲ期中央型肺癌患者34例，分析其疗效、适应证、术式、并发症。结果：全组手术死亡1例，死亡率2.9%；手术切除率为88.2%；术后发生并发症4例，发生率11.7%。结论：心包内处理肺血管全肺切除术可明显提高Ⅲ期肺癌患者的手术切除率，并可延长患者生命，是一种安全可靠的手术方法。
关键词：中央型肺癌 心包 全肺切除术【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0146-02
肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈不断上升趋势。对于Ⅲ期中央型肺癌患者，若采用心包内处理血管全肺切除术，不仅可以提高Ⅲ期中央型肺癌患者的肿瘤切除率及生存率，同时也可提高手术的安全性和可治愈性。本研究选取2006年7月至2010年8月我院Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术34例，现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取对象为2006年7月至2010年8月诊断Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术34例，其中男22例，女12例，年龄39～73岁。鳞癌19例，腺癌10例，小细胞癌5例。术前行胸部X线片与CT检查显示：肿瘤与肺门、纵隔均有不同程度的粘连融合。全组行心包内处理血管全肺切除根治手术，其中不能切除3例，行左肺切除20例（同时行部分左心房切除11例），右肺切除11例。手术前肺功能检查：肺通气功能正常14例，轻度通气功能障碍18例，中度通气功能障碍2例；肺换气功能正常19例，轻度换气功能障碍11例，中度换气功能障碍4例。
1.2 手术方法。全组患者均采用常规气管插管全麻，取患侧后外侧剖胸切口入胸，常规探查胸腔。心包切口通常在肺门前方和隔神经之间。由于心包内血管较短，尤其下肺静脉更短，且大部分为心包返折覆盖，处理肺血管时，应在血管上下缘分别剪开心包浆膜层，再用直角钳或心耳钳向后钝性游离血管。若结扎处距心脏有一定的距离，则用7号线双重结扎，再用4号丝线缝扎后离断。若心包内血管较短，用无损伤血管钳钳夹肺静脉或左房壁，切断后近心端褥式缝合结扎。如发现瘤体侵犯肺静脉或已有癌栓，应先上阻断钳，避免肿瘤扩散。当肿瘤巨大或肺实变影响视野时，可行开放式切断支气管，使视野开阔，再处理肺血管，这样可节省手术时间，让手术更安全[1]。
1.3 淋巴结转移情况。每例患者平均清除纵隔淋巴结（融合淋巴结计为1个）7个，手术切除标本病理检查发现淋巴结转移癌平均5个。
1.4 统计学方法。采用SPSS13.0软件，采用率、构成比和X2检验进行统计描述和计算。
2 结果
经随访发现，全组手术死亡1例（术后第6天如厕时体位改变致心脏骤停），死亡率2.9%。手术切除率为88.2%（30/34）。本组共随访33例，术后1、3、5年总生存率分别为84.8%（28/33）、33.3%（11/33）、24.2%（8/33）。术后发生并发症4例：肺不张1例，急性肺水肿2例，室上性心律失常3例，心力衰竭1例，呼吸衰竭1例，发生率11.7%，均治愈。
3 讨论
Ⅲ期中央型肺癌患者，因为癌细胞累及肺门、肺动、静脉主干或心包，常常因肺门解剖暴露困难过去多放弃手术治疗，目前多主张采用扩大切除，甚至在体外循环下切除肿瘤。对肺静脉有癌栓或肿瘤累及左心房行部分左心房切除根治术，可明显延长患者生存期[2]。心包內全肺切除治疗中央型肺癌扩大了手术适应证，改善了生活质量，延长了生存期，为肿瘤综合治疗奠定了坚实的基础。心包内处理血管全肺切除术对中央型肺癌是行之有效的手术方法，尤其是对于肺门肿块侵犯肺动静脉根部或心包，或肺门淋巴结融合成块，或术中误伤肺血管者较适用[3]。
3.1 心包内全肺切除术的适应证。①术前放、化疗引起肺门血管粘连、纤维化及瘢痕形成者。②肺门、纵隔淋巴结广泛转移，使肺门呈“冻结”状态；③奇静脉及上腔静脉受侵或需行上腔静脉部分切除的病人；静脉颈短，考虑结扎不满意者；④中心型肺癌瘤体较大累及或包绕肺门血管干，心包外难以游离肺血管；⑤常规全肺切除时因损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理。但因为全肺切除术对于呼吸循环会造成巨大的损害，在有以下情况时应慎重施行全肺切除术：①心肺功能差或对侧肺有其他严重病变者；②65岁以上行右全肺切除的老年病人。
3.2 术后并发症。①心律失常是心包内处理肺血管全肺切除术后较常见的并发症。这主要是由手术本身对呼吸功能的影响以及心包内操作对心脏的直接刺激造成的。本组有3例发生心律失常，均是室上性的。②术前肺功能差的患者在切除一侧全肺后，因早期咳痰无力，呼吸道分泌物潴留，易发生呼吸哀竭。本组有1例发生。③心包内处理血管肺切除所致心包缺损，有造成术后心脏疝的危险，而一旦疝发生，死亡率很高。本组没有发生。④术后控制液体入量，适当给予激素和强心、利尿治疗，可有效防止心力衰竭、肺水肿的发生。
3.3 预后情况。本组1、3、5年生存率为84.8%、33.3%、24.2%，其中鳞癌患者的生存率较腺癌患者生存率高，这说明病理类型与全肺切除术后的生存率有着密切关系，是影响预后的重要因素。
综上所述，对Ⅲ期中央型肺癌进行心包内处理肺血管全肺切除术，虽然创伤较大，呼吸循环功能受一定影响，但手术安全可靠，能扩大根治范围，能为病人的进一步综合治疗提供条件。心包内处理肺血管肺切除术是治疗中央型肺癌的一种有效的外科术式，具有重要的临床价值。
参考文献
[1]王景祥，陈长志，姚培炎.心包内全肺切除术的临床应用[R].上海第二医科大学学报，2001，21：554-555
[2]Takeuchi K， Mivazaki Y， Nishikawa et al. Combined resection of the left atrium for lung cancer （author’s transl）.Kvobu Geka，1998，31（10）：714-715
[3]陈占红，张沂平，孙琳等.LFO方案治疗晚期胃肠道癌近期疗效观察[J].浙江临床医学，2004，10（6）：853-854
关键词：中央型肺癌 心包 全肺切除术【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0146-02
肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈不断上升趋势。对于Ⅲ期中央型肺癌患者，若采用心包内处理血管全肺切除术，不仅可以提高Ⅲ期中央型肺癌患者的肿瘤切除率及生存率，同时也可提高手术的安全性和可治愈性。本研究选取2006年7月至2010年8月我院Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术34例，现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取对象为2006年7月至2010年8月诊断Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术34例，其中男22例，女12例，年龄39～73岁。鳞癌19例，腺癌10例，小细胞癌5例。术前行胸部X线片与CT检查显示：肿瘤与肺门、纵隔均有不同程度的粘连融合。全组行心包内处理血管全肺切除根治手术，其中不能切除3例，行左肺切除20例（同时行部分左心房切除11例），右肺切除11例。手术前肺功能检查：肺通气功能正常14例，轻度通气功能障碍18例，中度通气功能障碍2例；肺换气功能正常19例，轻度换气功能障碍11例，中度换气功能障碍4例。
1.2 手术方法。全组患者均采用常规气管插管全麻，取患侧后外侧剖胸切口入胸，常规探查胸腔。心包切口通常在肺门前方和隔神经之间。由于心包内血管较短，尤其下肺静脉更短，且大部分为心包返折覆盖，处理肺血管时，应在血管上下缘分别剪开心包浆膜层，再用直角钳或心耳钳向后钝性游离血管。若结扎处距心脏有一定的距离，则用7号线双重结扎，再用4号丝线缝扎后离断。若心包内血管较短，用无损伤血管钳钳夹肺静脉或左房壁，切断后近心端褥式缝合结扎。如发现瘤体侵犯肺静脉或已有癌栓，应先上阻断钳，避免肿瘤扩散。当肿瘤巨大或肺实变影响视野时，可行开放式切断支气管，使视野开阔，再处理肺血管，这样可节省手术时间，让手术更安全[1]。
1.3 淋巴结转移情况。每例患者平均清除纵隔淋巴结（融合淋巴结计为1个）7个，手术切除标本病理检查发现淋巴结转移癌平均5个。
1.4 统计学方法。采用SPSS13.0软件，采用率、构成比和X2检验进行统计描述和计算。
2 结果
经随访发现，全组手术死亡1例（术后第6天如厕时体位改变致心脏骤停），死亡率2.9%。手术切除率为88.2%（30/34）。本组共随访33例，术后1、3、5年总生存率分别为84.8%（28/33）、33.3%（11/33）、24.2%（8/33）。术后发生并发症4例：肺不张1例，急性肺水肿2例，室上性心律失常3例，心力衰竭1例，呼吸衰竭1例，发生率11.7%，均治愈。
3 讨论
Ⅲ期中央型肺癌患者，因为癌细胞累及肺门、肺动、静脉主干或心包，常常因肺门解剖暴露困难过去多放弃手术治疗，目前多主张采用扩大切除，甚至在体外循环下切除肿瘤。对肺静脉有癌栓或肿瘤累及左心房行部分左心房切除根治术，可明显延长患者生存期[2]。心包內全肺切除治疗中央型肺癌扩大了手术适应证，改善了生活质量，延长了生存期，为肿瘤综合治疗奠定了坚实的基础。心包内处理血管全肺切除术对中央型肺癌是行之有效的手术方法，尤其是对于肺门肿块侵犯肺动静脉根部或心包，或肺门淋巴结融合成块，或术中误伤肺血管者较适用[3]。
3.1 心包内全肺切除术的适应证。①术前放、化疗引起肺门血管粘连、纤维化及瘢痕形成者。②肺门、纵隔淋巴结广泛转移，使肺门呈“冻结”状态；③奇静脉及上腔静脉受侵或需行上腔静脉部分切除的病人；静脉颈短，考虑结扎不满意者；④中心型肺癌瘤体较大累及或包绕肺门血管干，心包外难以游离肺血管；⑤常规全肺切除时因损伤肺血管造成出血而无法在心包外处理。但因为全肺切除术对于呼吸循环会造成巨大的损害，在有以下情况时应慎重施行全肺切除术：①心肺功能差或对侧肺有其他严重病变者；②65岁以上行右全肺切除的老年病人。
3.2 术后并发症。①心律失常是心包内处理肺血管全肺切除术后较常见的并发症。这主要是由手术本身对呼吸功能的影响以及心包内操作对心脏的直接刺激造成的。本组有3例发生心律失常，均是室上性的。②术前肺功能差的患者在切除一侧全肺后，因早期咳痰无力，呼吸道分泌物潴留，易发生呼吸哀竭。本组有1例发生。③心包内处理血管肺切除所致心包缺损，有造成术后心脏疝的危险，而一旦疝发生，死亡率很高。本组没有发生。④术后控制液体入量，适当给予激素和强心、利尿治疗，可有效防止心力衰竭、肺水肿的发生。
3.3 预后情况。本组1、3、5年生存率为84.8%、33.3%、24.2%，其中鳞癌患者的生存率较腺癌患者生存率高，这说明病理类型与全肺切除术后的生存率有着密切关系，是影响预后的重要因素。
综上所述，对Ⅲ期中央型肺癌进行心包内处理肺血管全肺切除术，虽然创伤较大，呼吸循环功能受一定影响，但手术安全可靠，能扩大根治范围，能为病人的进一步综合治疗提供条件。心包内处理肺血管肺切除术是治疗中央型肺癌的一种有效的外科术式，具有重要的临床价值。
参考文献
[1]王景祥，陈长志，姚培炎.心包内全肺切除术的临床应用[R].上海第二医科大学学报，2001，21：554-555
[2]Takeuchi K， Mivazaki Y， Nishikawa et al. Combined resection of the left atrium for lung cancer （author’s transl）.Kvobu Geka，1998，31（10）：714-715
[3]陈占红，张沂平，孙琳等.LFO方案治疗晚期胃肠道癌近期疗效观察[J].浙江临床医学，2004，10（6）：853-854