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患儿，男，1月，体重5kg。于2006年8月8日因阻塞性黄疸，胆道闭锁入住我院新生儿外科病房，8月15日拟行胆道探查术。患儿进行术前准备过程中，在静脉推注1ku注射用血凝酶（1ku／支，瑞士素高药厂，批号574605）2min后出现呼吸困难，全身皮肤青紫，烦躁，血压：65／40mmHg，四肢冰冷。