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[摘要] 目的 探讨胃癌全胃切除术后早期肠内营养和肠外营养的应用效果。方法 46例全胃切除患者随机分为两组，23例术后行肠外营养治疗（PN组），23例术后早期行肠内营养治疗（EN组）。比较术前、术后第1、5、9天总蛋白、白蛋白、转铁蛋白，术后第9天氮平衡，肠道功能恢复时间，术前及术后1、5、9天CD3、CD4、CD8阳性细胞百分比、CD4/CD8比值及CRP。结果 EN组与PN组在改善患者营养状况方面无显著性差异（P＞0.05）。EN组能明显促进患者肠道功能恢复，提高机体免疫水平（P＜0.05）。结论 胃癌全胃切除术后早期肠内营养比肠外营养更具优势。
[关键词] 全胃切除术；肠内营养；胃癌
[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-40-03
The Application of Early Enteral Nutrition after Total Gastrectomy
YANG Jingfeng1LIN Yue1BO Jushuang1WANG Zhenglian1YAN Jiabing1WANG Qiang2
1.General Hospital of TIEFA Coal Industry Limited Liability Company，Diaobingshan，Liaoning 112700；2.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Shenyang 110004
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of parenteral nutrition and early enteral nutrition in patients with gastric carcinoma after total gastrectomy. Methods 46 patients after total gastrectomy were randomly divided into two groups，23 patients supplied with parenteral nutrition（PN group）， 23 patients supplied with early enteral nutrition（EN group）. The change of total protein， albumin and transferring before operation and postoperative day 1，5 and 9，nitrogen balance before operation and postoperative day 9，bowel movement restoring time and the percentage of positive CD3，CD4，CD8 cell，CD4/CD8 ratio and CRP before operation and postoperative day 1，5 and 9 were compared. Results There was no significant difference between two groups in improving state of patient’snutrition（P＞0.05），but early enteral nutrition could improve gastrointestinal function and immune function（P＜0.05）. Conclusion Early enteral nutrition is more efficient than parenteral nutrition after total gastrectomy.
[Key Words] Total gastrectomy；Enteral nutrition；Gastric carcinoma
由于胃癌患者多有营养不良，术后的早期机体处于高分解代谢状态又加剧了营养不良，因此术后早期营养支持是预防术后并发症、促进患者康复的重要治疗措施之一。营养支持有肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），本文对我院2005年1月~2008年10月收治46例胃癌行全胃切除术的患者早期应用EN的经验进行总结，并对PN和EN进行对比研究。
1材料与方法
1.1一般资料
选取我院2005年1月~2008年10月收治因胃癌行全胃切除术患者46例，男27例，女19例，年龄33～72岁，平均（53.5±11.2）岁。随机分为PN和EN两组各23例，两组性别、年龄、基本条件等无显著性差异。全胃切除后均行食管空肠Roux-en-Y吻合术。EN组术中经鼻向空肠侧侧吻合口远侧空肠内置入鼻肠管。PN组术前行中心静脉置管。
1.2方法
PN组术后第1天开始营养支持，均采用华瑞公司的肠外营养制品，全量热量为30kcal/（kg·d），40％来自脂肪，60％来自碳水化合物，氮摄入量为0.2g/（kg·d）；EN组使用百普力营养液为营养源，百普力营养液由纽迪希亚公司提供，主要成分为水、乳清蛋白水解物、植物油、麦芽糖糊精、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养物质，呈混悬性液，以短肽蛋白为主，低脂肪，低渣，等热量，即1mL含1Kcal（4.18KJ）热量，每瓶500mL，总热量为500Kcal（2090KJ），其中每100mL含水解蛋白4.0g，碳水化合物18.8g，脂肪1.0g。术后第1天给予生理盐水500mL，无不良反应后，第2天始予半量，约500～1000mL/24h，第3～4天过渡到全量，1500～2000mL/24h。不足热量及液量由外周静脉补足。两组予等氮、等热量营养液，全量热卡40％來自脂肪，60％来自碳水化合物，电解质按需要量提供，营养支持直到术后第9天。
1.3检测指标
1.3.1营养指标术前、术后第1、5、9天总蛋白、白蛋白、转铁蛋白，留24h尿测尿素氮，计算氮平衡。
1.3.2肠道功能恢复以肛门排气时间为参考。
1.3.3T淋巴细胞亚群术前及术后1、5、9天采外周静脉血用碱性磷酸酶－抗碱性磷酸酶法检测CD4/CD8比值。
1.3.4CRP术前及术后1、5、9天采外周静脉血测定C反应蛋白水平。
1.4统计学处理
数据用χ±s表示，应用SPSS10.0软件进行处理，组间数据比较应用t检验，同组不同时间数据比较应用方差分析。
2结果
2.1一般情况
PN组有1例发生输液反应，EN组有4例轻度腹胀、腹痛，经调整输注速度和浓度后缓解。两组患者在治疗期间无切口感染、吻合口瘘、肺部感染等并发症。术后第10天均能经口饮食。住院时间PN组（15.3±2.7）d，EN组（14.5±2.8）d，无统计学差异（P＞0.05）。
2.2蛋白指标
两组患者总蛋白、白蛋白和转铁蛋白在术后第1天均明显下降，术后第5天逐渐恢复，术后第9天基本恢复正常，并有个别患者超过术前指标。但两组差异无显著性（P＞0.05）。见表1。
2.5CD3、CD4和CD8指标
两组患者CD3、CD4在术后第1天均明顯下降，但EN组在术后第5天已接近正常水平，在术后第9天甚至超过术前水平，而PN组恢复不明显。CD8在两组患者术后第1天均升高，EN组于术后第5天下降明显，术后第9天降至正常，PN组下降不明显，两组比较差异显著（P＜0.05）。见表3。CD4/CD8比值在术后第1天均下降，但EN组在第5天接近正常，术后第9天超过正常，而PN组术后第9天仍低于正常。两组比较有显著性差异（P＜0.05）。表4。
3讨论
3.1营养状况
全胃切除术后由于手术创伤较大，消化道重建，且食管空肠吻合口愈合较困难，为防止吻合口瘘，术后禁食多在1周以上，对患者机体恢复不利。文献报道胃肠道手术后体重丢失3～5kg，其中约一半是瘦组织群（lean body mass）[1]。现代营养学的消化功能恢复概念则更重视部分消化道功能的恢复问题，并尽可能利用它，研究发现腹部手术后主要是胃和结肠的麻痹，而小肠的运动、吸收功能可很快恢复，使胃癌全胃切除患者术后早期营养支持成为可能。由于肠道吸收短肽的能力大大高于长肽链蛋白和氨基酸单体，可直接经肠上皮细胞低聚肽运输系统被吸收，我们认为术后早期应选择短肽、不含纤维素的要素膳（百普力等）。但要素膳的渗透压较高，易出现腹胀、腹痛，本研究EN组有4例早期有轻度腹胀、腹痛，经减缓输注速度，降低渗透压后缓解。两组患者术后体重、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、氮平衡的变化差异无显著性（P＞0.05），说明肠内营养组在改善营养状态方面不次于肠外营养组。但尽管EN给患者提供了较合理的代谢底物，但患者的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有充足的外源性营养底物而逆转[2]。本试验两组患者体重都有不同程度的下降。
3.2肠道功能恢复情况
近10年来，肠道屏障的重要性逐渐被认识，而较长时间的肠外营养可致肠道屏障功能破坏、肝脏损害、胆汁淤积。肠内营养支持又恰恰能维护肠道屏障功能，增加门静脉血流量，较PN优越之处为：有效且合乎生理，已有很多研究表明EN中营养物质中的营养因子直接进入肝脏，能维持与改善肠粘膜屏障的功能，促进胃肠功能的恢复。而且胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在整体调节机制，在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加，可促进胃肠蠕动及粘膜生长[3]，使肠道功能恢复时间缩短。本研究EN组患者术后肛门排气时间明显短于PN组，提示早期经肠内营养能促进患者的肠道功能恢复。
3.3对机体免疫的影响
我们知道肠道是人体最大的免疫器官，是机体应激反应的中心器官之一。本研究发现，早期肠内营养和肠外营养均能改善胃肠癌患者的营养状况，但是肠外营养却不能纠正患者术后的T淋巴细胞亚群紊乱，EN组术后第1天CD3、CD4细胞数、CD4/CD8比值有所下降，但术后第5天CD3、CD4细胞数已接近正常，术后第9天超过正常，而PN组上升不明显，表明肠内营养对免疫功能的改善作用并非营养状况的改善所致。体内60％IgA由肠粘膜分泌，而肠粘膜70％的营养来源于肠腔，经肠内营养时可提供给肠粘膜免疫细胞足够的营养基质，从而有助于维持肠粘膜免疫功能和全身免疫功能[4，5]。早期肠内营养可能经此途经提高机体免疫力，但确切机制有待进一步研究。
总之，胃癌行全胃切除术后早期给予肠内营养，能明显改善患者的营养状态，促进肠道功能恢复，提高机体免疫力，较肠外营养更具优势，且经济、安全，是值得推荐的一种临床营养支持方法。
[参考文献]
[1] Streat SJ，Beddoe AH，Hill GI. Aggressive nutritional support dose not prevent provent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients[J]. J Trauma，1987，27（3）：262-266.
[2] Yang DG，Sun RL，Hou SX，et al. Early enteral nutrition after gastric operation[J]. Parental
[关键词] 全胃切除术；肠内营养；胃癌
[中图分类号] R656.61 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）12-40-03
The Application of Early Enteral Nutrition after Total Gastrectomy
YANG Jingfeng1LIN Yue1BO Jushuang1WANG Zhenglian1YAN Jiabing1WANG Qiang2
1.General Hospital of TIEFA Coal Industry Limited Liability Company，Diaobingshan，Liaoning 112700；2.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Shenyang 110004
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of parenteral nutrition and early enteral nutrition in patients with gastric carcinoma after total gastrectomy. Methods 46 patients after total gastrectomy were randomly divided into two groups，23 patients supplied with parenteral nutrition（PN group）， 23 patients supplied with early enteral nutrition（EN group）. The change of total protein， albumin and transferring before operation and postoperative day 1，5 and 9，nitrogen balance before operation and postoperative day 9，bowel movement restoring time and the percentage of positive CD3，CD4，CD8 cell，CD4/CD8 ratio and CRP before operation and postoperative day 1，5 and 9 were compared. Results There was no significant difference between two groups in improving state of patient’snutrition（P＞0.05），but early enteral nutrition could improve gastrointestinal function and immune function（P＜0.05）. Conclusion Early enteral nutrition is more efficient than parenteral nutrition after total gastrectomy.
[Key Words] Total gastrectomy；Enteral nutrition；Gastric carcinoma
由于胃癌患者多有营养不良，术后的早期机体处于高分解代谢状态又加剧了营养不良，因此术后早期营养支持是预防术后并发症、促进患者康复的重要治疗措施之一。营养支持有肠内营养支持（EN）和肠外营养支持（PN），本文对我院2005年1月~2008年10月收治46例胃癌行全胃切除术的患者早期应用EN的经验进行总结，并对PN和EN进行对比研究。
1材料与方法
1.1一般资料
选取我院2005年1月~2008年10月收治因胃癌行全胃切除术患者46例，男27例，女19例，年龄33～72岁，平均（53.5±11.2）岁。随机分为PN和EN两组各23例，两组性别、年龄、基本条件等无显著性差异。全胃切除后均行食管空肠Roux-en-Y吻合术。EN组术中经鼻向空肠侧侧吻合口远侧空肠内置入鼻肠管。PN组术前行中心静脉置管。
1.2方法
PN组术后第1天开始营养支持，均采用华瑞公司的肠外营养制品，全量热量为30kcal/（kg·d），40％来自脂肪，60％来自碳水化合物，氮摄入量为0.2g/（kg·d）；EN组使用百普力营养液为营养源，百普力营养液由纽迪希亚公司提供，主要成分为水、乳清蛋白水解物、植物油、麦芽糖糊精、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养物质，呈混悬性液，以短肽蛋白为主，低脂肪，低渣，等热量，即1mL含1Kcal（4.18KJ）热量，每瓶500mL，总热量为500Kcal（2090KJ），其中每100mL含水解蛋白4.0g，碳水化合物18.8g，脂肪1.0g。术后第1天给予生理盐水500mL，无不良反应后，第2天始予半量，约500～1000mL/24h，第3～4天过渡到全量，1500～2000mL/24h。不足热量及液量由外周静脉补足。两组予等氮、等热量营养液，全量热卡40％來自脂肪，60％来自碳水化合物，电解质按需要量提供，营养支持直到术后第9天。
1.3检测指标
1.3.1营养指标术前、术后第1、5、9天总蛋白、白蛋白、转铁蛋白，留24h尿测尿素氮，计算氮平衡。
1.3.2肠道功能恢复以肛门排气时间为参考。
1.3.3T淋巴细胞亚群术前及术后1、5、9天采外周静脉血用碱性磷酸酶－抗碱性磷酸酶法检测CD4/CD8比值。
1.3.4CRP术前及术后1、5、9天采外周静脉血测定C反应蛋白水平。
1.4统计学处理
数据用χ±s表示，应用SPSS10.0软件进行处理，组间数据比较应用t检验，同组不同时间数据比较应用方差分析。
2结果
2.1一般情况
PN组有1例发生输液反应，EN组有4例轻度腹胀、腹痛，经调整输注速度和浓度后缓解。两组患者在治疗期间无切口感染、吻合口瘘、肺部感染等并发症。术后第10天均能经口饮食。住院时间PN组（15.3±2.7）d，EN组（14.5±2.8）d，无统计学差异（P＞0.05）。
2.2蛋白指标
两组患者总蛋白、白蛋白和转铁蛋白在术后第1天均明显下降，术后第5天逐渐恢复，术后第9天基本恢复正常，并有个别患者超过术前指标。但两组差异无显著性（P＞0.05）。见表1。
2.5CD3、CD4和CD8指标
两组患者CD3、CD4在术后第1天均明顯下降，但EN组在术后第5天已接近正常水平，在术后第9天甚至超过术前水平，而PN组恢复不明显。CD8在两组患者术后第1天均升高，EN组于术后第5天下降明显，术后第9天降至正常，PN组下降不明显，两组比较差异显著（P＜0.05）。见表3。CD4/CD8比值在术后第1天均下降，但EN组在第5天接近正常，术后第9天超过正常，而PN组术后第9天仍低于正常。两组比较有显著性差异（P＜0.05）。表4。
3讨论
3.1营养状况
全胃切除术后由于手术创伤较大，消化道重建，且食管空肠吻合口愈合较困难，为防止吻合口瘘，术后禁食多在1周以上，对患者机体恢复不利。文献报道胃肠道手术后体重丢失3～5kg，其中约一半是瘦组织群（lean body mass）[1]。现代营养学的消化功能恢复概念则更重视部分消化道功能的恢复问题，并尽可能利用它，研究发现腹部手术后主要是胃和结肠的麻痹，而小肠的运动、吸收功能可很快恢复，使胃癌全胃切除患者术后早期营养支持成为可能。由于肠道吸收短肽的能力大大高于长肽链蛋白和氨基酸单体，可直接经肠上皮细胞低聚肽运输系统被吸收，我们认为术后早期应选择短肽、不含纤维素的要素膳（百普力等）。但要素膳的渗透压较高，易出现腹胀、腹痛，本研究EN组有4例早期有轻度腹胀、腹痛，经减缓输注速度，降低渗透压后缓解。两组患者术后体重、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、氮平衡的变化差异无显著性（P＞0.05），说明肠内营养组在改善营养状态方面不次于肠外营养组。但尽管EN给患者提供了较合理的代谢底物，但患者的高分解代谢及由此产生的一系列应激反应并不因为有充足的外源性营养底物而逆转[2]。本试验两组患者体重都有不同程度的下降。
3.2肠道功能恢复情况
近10年来，肠道屏障的重要性逐渐被认识，而较长时间的肠外营养可致肠道屏障功能破坏、肝脏损害、胆汁淤积。肠内营养支持又恰恰能维护肠道屏障功能，增加门静脉血流量，较PN优越之处为：有效且合乎生理，已有很多研究表明EN中营养物质中的营养因子直接进入肝脏，能维持与改善肠粘膜屏障的功能，促进胃肠功能的恢复。而且胃肠道对食物介导的机械与化学刺激存在整体调节机制，在喂养开始的数分钟内整个肠道的血流量均明显增加，可促进胃肠蠕动及粘膜生长[3]，使肠道功能恢复时间缩短。本研究EN组患者术后肛门排气时间明显短于PN组，提示早期经肠内营养能促进患者的肠道功能恢复。
3.3对机体免疫的影响
我们知道肠道是人体最大的免疫器官，是机体应激反应的中心器官之一。本研究发现，早期肠内营养和肠外营养均能改善胃肠癌患者的营养状况，但是肠外营养却不能纠正患者术后的T淋巴细胞亚群紊乱，EN组术后第1天CD3、CD4细胞数、CD4/CD8比值有所下降，但术后第5天CD3、CD4细胞数已接近正常，术后第9天超过正常，而PN组上升不明显，表明肠内营养对免疫功能的改善作用并非营养状况的改善所致。体内60％IgA由肠粘膜分泌，而肠粘膜70％的营养来源于肠腔，经肠内营养时可提供给肠粘膜免疫细胞足够的营养基质，从而有助于维持肠粘膜免疫功能和全身免疫功能[4，5]。早期肠内营养可能经此途经提高机体免疫力，但确切机制有待进一步研究。
总之，胃癌行全胃切除术后早期给予肠内营养，能明显改善患者的营养状态，促进肠道功能恢复，提高机体免疫力，较肠外营养更具优势，且经济、安全，是值得推荐的一种临床营养支持方法。
[参考文献]
[1] Streat SJ，Beddoe AH，Hill GI. Aggressive nutritional support dose not prevent provent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients[J]. J Trauma，1987，27（3）：262-266.
[2] Yang DG，Sun RL，Hou SX，et al. Early enteral nutrition after gastric operation[J]. Parental