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现借我院剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会,将有关瘢痕子宫的再次妊娠中期引产的相关问题讨论一下。
病历资料
患者,女,27岁,G2P1,因停经4个月余要求终止妊娠,2009年3月19日收入院。患者2008年7月4日在当地医院因“羊水少”行剖宫产,自述手术顺利,术后无发热,术后7日出院。本次末次月经为2008年11月14日,平素月经规律,如期出现早孕反应和胎动反应,因无生育指标来我院引产。既往史:体健。家族史无特殊。入院查体:T 36.2℃,BP 110/70mmHg,R 20/分,体重50kg。神清语利,心肺未见异常。腹膨隆,肝脾未触及肿大,下腹部可见粉红色的瘢痕组织,约10cm,瘢痕处无压痛。肠鸣音正常。妇科检查:子宫如孕18周大小,余未见异常。化验:WBC 6.15×109/L,N 58.5%. HB 91g/L,PLT 197×109/L,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA 9.02×107copies/m,ALT 18.9U/L,AST 26.1U/L,TBil 4.8mol/L,ALB 32.1g/L,PTA104%。阴道清洁度正常。B超检查示:单活胎(臀位),胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。于3月23日在产房行依沙吖啶羊膜腔穿刺术,手术顺利,羊膜腔注入依沙吖啶100mg。3月24日21:00出现规律宫缩,3分钟1次宫缩,持续30秒。3月25 日2:00患者主诉头晕,心慌,呕吐少量胃内容物,测血压90/60mmHg,P 95次/分,2分钟1次宫缩,持续40秒,考虑疼痛刺激,给予吸氧补液治疗,3:00患者主诉心慌,恶心,测血压50/30mmHg,P 110次/分。查体:面色苍白,四肢冰冷,神情冷漠,腹部膨隆,移动性浊音(+),压痛明显。开放静脉补液配血纠正休克,抢救小组一致考虑子宫破裂的可能性大,急查WBC 41.5×109/L,HB 75g/L,PLT 245×109/L,PTA 78%。急诊在全麻下行剖腹探查术,因瘢痕组织皮下、筋膜、腹直肌粘连严重,进腹困难。分离粘连后,见腹膜紫蓝色,进入腹腔,见大量积血及血凝块,清理积血约5000ml,捞出子宫见原手术瘢痕处的切口完全裂开约12cm,至双侧子宫动脉,胎盘附着于切口下缘的前壁,快速取出胎儿与胎盘,见原切口大量活动性出血,两侧子宫动脉汹涌喷血,且瘢痕处组织糟脆,故遂行子宫次全切除术。术中HB 48g/L,PLT 47×109/L,PTA 45%,PT 18.3s,APTT 52.4s,FIB-C 1.06g/L。考虑DIC,给予输红细胞悬液,冰冻血浆,血小板,纤维蛋白原,凝血酶原复合物,纠正凝血障碍。因大量的血液进入膀胱与侧腹壁的组织间隙,膀胱失去正常的解剖,宫颈的断端及膀胱后壁大面积的渗血,请外科主任上台协助缝扎止血,并行纱布压迫止血,共历时5小时,见盆腔无活动性出血,分别在两侧腹壁留置两根硅胶引流管,关腹。术中共出血10 000ml,输晶体液2600ml,胶体液3000ml,红细胞悬液6000ml,血浆4400ml,血小板2U,纤维蛋白原2g,凝血酶原复合物600IU,尿量950ml。术后转入ICU给予止血抗炎营养支持治疗,2天后转回我科:T 37.0℃,BP 120/80mmHg,R 20次/分,WBC 13.91×109/L,N 84.2%,HB 105g/L,PLT 104×109/L,PTA 84%,ALT 11.8U/L,AST 32.1U/L,TBil 8.8mol/L,ALB 28.7g/L,腹部切口干燥,引流液共约200ml,继续头孢吡肟2g/日,加替沙星0.4g/日,替硝唑0.8g/日抗炎治疗及营养支持治疗。术后10天腹部伤口拆线,伤口愈合良好,出院。
讨 论
子宫瘢痕形成的常见原因有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等,其中以剖宫产术最为常见。据国内报道,子宫破裂发生率为0.14%-0.55%。但发生于中期妊娠破裂者罕见。
Nguyen等发现,剖宫产术后半年内妊娠者,重复剖宫产时取原瘢痕做病理检查,显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化,大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维变性。剖宫产术后0.5～1年妊娠者,其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后,瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化,瘢痕组织也明显失去原器官结构。
Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态,诊断子宫瘢痕愈合情况,是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好(Ⅰ级瘢痕)和子宫瘢痕愈合不良(Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕)。具体诊断标准:Ⅰ级瘢痕:子宫前壁下段厚度≥3mm,子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕:子宫前壁下段厚度<3mm,其回声层次失去连续性,追踪扫查见局部肌层缺失,加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级:子宫前壁下段厚度<3mm,可见局部羊膜囊或胎儿隆起,或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。对于子宫瘢痕愈合不良的引产应慎重。
中期妊娠引产的方法颇多,目前,综合文献报道,瘢痕子宫中期妊娠引产方法以利凡诺引产为主[1],它具有安全、简便、经济、成功率高、不良反应低、有抗菌作用等特点,但较易出现胎膜残留。关于米非司酮联合米索前列醇的方法,优越性报道越来越多,这一点还有待于进一步研究。水囊引产方法报道较少。有作者认为,采取综合用药效果可能更佳[2,3]。本例为剖宫产术后4个月余再次妊娠,有的学者支持术后半年以内妊娠的瘢痕子宫中期妊娠引产态度谨慎,多数采用了剖宫取胎的引产方法。但小型剖宫产不容易首先被患者接受,故剖宫产半年内的瘢痕子宫引产的方法有待商榷。
综上所述,瘢痕子宫妊娠中期引产应注意:①术前详细询问病史,尤其此次妊娠距上次手术的时间很重要。剖宫产术后半年内妊娠者中孕引产者要采取谨慎的态度,经与患者谈话沟通采用剖宫取胎的引产方法可能更安全。②在瘢痕子宫妊娠引产术前,应先行B超检查,以了解胎儿、胎盘的情况,同时了解子宫瘢痕的愈合情况,以便指导临床。③在引产过程中,要进行专人产程监护,严密观察血压、脉搏、宫缩频度及强度、子宫形态、下腹有无压痛等情况,应备血,随时做好输血抢救的准备。④分娩后仔细检查胎盘、胎膜是否完整或有无残留,并详细检查宫腔是否完整,宫壁有无缺损,特别是原瘢痕有无裂开。严密观察子宫收缩、阴道出血及生命征象等情况。
本例预后较好,很大程度在于分娩过程中及时发现了异常情况,并得到了准确有效的处理。个人认为,对于剖宫产术后,应告知患者2年内再次妊娠发生瘢痕子宫破裂的风险,指导患者采取有效的避孕措施。一旦妊娠及早终止是很好的预防子宫破裂的措施。
参考文献
1 汤荣光,陈廉,谢兰.瘢痕子宫中期妊娠引产-文献综述及55例报告.中国计划生育学杂志,2002,7(81):425.
2 杨凯芬.瘢痕子宫中晚期妊娠利凡诺等综合用药引产50例临床观察.遵义医学院学报,2005,28(3):283.
3 王天霞.米非司酮配伍利凡诺瘢痕子宫引产的疗效分析.咸宁学院学报(医学版),2003,17(2):139.
病历资料
患者,女,27岁,G2P1,因停经4个月余要求终止妊娠,2009年3月19日收入院。患者2008年7月4日在当地医院因“羊水少”行剖宫产,自述手术顺利,术后无发热,术后7日出院。本次末次月经为2008年11月14日,平素月经规律,如期出现早孕反应和胎动反应,因无生育指标来我院引产。既往史:体健。家族史无特殊。入院查体:T 36.2℃,BP 110/70mmHg,R 20/分,体重50kg。神清语利,心肺未见异常。腹膨隆,肝脾未触及肿大,下腹部可见粉红色的瘢痕组织,约10cm,瘢痕处无压痛。肠鸣音正常。妇科检查:子宫如孕18周大小,余未见异常。化验:WBC 6.15×109/L,N 58.5%. HB 91g/L,PLT 197×109/L,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA 9.02×107copies/m,ALT 18.9U/L,AST 26.1U/L,TBil 4.8mol/L,ALB 32.1g/L,PTA104%。阴道清洁度正常。B超检查示:单活胎(臀位),胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。于3月23日在产房行依沙吖啶羊膜腔穿刺术,手术顺利,羊膜腔注入依沙吖啶100mg。3月24日21:00出现规律宫缩,3分钟1次宫缩,持续30秒。3月25 日2:00患者主诉头晕,心慌,呕吐少量胃内容物,测血压90/60mmHg,P 95次/分,2分钟1次宫缩,持续40秒,考虑疼痛刺激,给予吸氧补液治疗,3:00患者主诉心慌,恶心,测血压50/30mmHg,P 110次/分。查体:面色苍白,四肢冰冷,神情冷漠,腹部膨隆,移动性浊音(+),压痛明显。开放静脉补液配血纠正休克,抢救小组一致考虑子宫破裂的可能性大,急查WBC 41.5×109/L,HB 75g/L,PLT 245×109/L,PTA 78%。急诊在全麻下行剖腹探查术,因瘢痕组织皮下、筋膜、腹直肌粘连严重,进腹困难。分离粘连后,见腹膜紫蓝色,进入腹腔,见大量积血及血凝块,清理积血约5000ml,捞出子宫见原手术瘢痕处的切口完全裂开约12cm,至双侧子宫动脉,胎盘附着于切口下缘的前壁,快速取出胎儿与胎盘,见原切口大量活动性出血,两侧子宫动脉汹涌喷血,且瘢痕处组织糟脆,故遂行子宫次全切除术。术中HB 48g/L,PLT 47×109/L,PTA 45%,PT 18.3s,APTT 52.4s,FIB-C 1.06g/L。考虑DIC,给予输红细胞悬液,冰冻血浆,血小板,纤维蛋白原,凝血酶原复合物,纠正凝血障碍。因大量的血液进入膀胱与侧腹壁的组织间隙,膀胱失去正常的解剖,宫颈的断端及膀胱后壁大面积的渗血,请外科主任上台协助缝扎止血,并行纱布压迫止血,共历时5小时,见盆腔无活动性出血,分别在两侧腹壁留置两根硅胶引流管,关腹。术中共出血10 000ml,输晶体液2600ml,胶体液3000ml,红细胞悬液6000ml,血浆4400ml,血小板2U,纤维蛋白原2g,凝血酶原复合物600IU,尿量950ml。术后转入ICU给予止血抗炎营养支持治疗,2天后转回我科:T 37.0℃,BP 120/80mmHg,R 20次/分,WBC 13.91×109/L,N 84.2%,HB 105g/L,PLT 104×109/L,PTA 84%,ALT 11.8U/L,AST 32.1U/L,TBil 8.8mol/L,ALB 28.7g/L,腹部切口干燥,引流液共约200ml,继续头孢吡肟2g/日,加替沙星0.4g/日,替硝唑0.8g/日抗炎治疗及营养支持治疗。术后10天腹部伤口拆线,伤口愈合良好,出院。
讨 论
子宫瘢痕形成的常见原因有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等,其中以剖宫产术最为常见。据国内报道,子宫破裂发生率为0.14%-0.55%。但发生于中期妊娠破裂者罕见。
Nguyen等发现,剖宫产术后半年内妊娠者,重复剖宫产时取原瘢痕做病理检查,显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化,大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维变性。剖宫产术后0.5～1年妊娠者,其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后,瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化,瘢痕组织也明显失去原器官结构。
Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态,诊断子宫瘢痕愈合情况,是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好(Ⅰ级瘢痕)和子宫瘢痕愈合不良(Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕)。具体诊断标准:Ⅰ级瘢痕:子宫前壁下段厚度≥3mm,子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕:子宫前壁下段厚度<3mm,其回声层次失去连续性,追踪扫查见局部肌层缺失,加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级:子宫前壁下段厚度<3mm,可见局部羊膜囊或胎儿隆起,或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。对于子宫瘢痕愈合不良的引产应慎重。
中期妊娠引产的方法颇多,目前,综合文献报道,瘢痕子宫中期妊娠引产方法以利凡诺引产为主[1],它具有安全、简便、经济、成功率高、不良反应低、有抗菌作用等特点,但较易出现胎膜残留。关于米非司酮联合米索前列醇的方法,优越性报道越来越多,这一点还有待于进一步研究。水囊引产方法报道较少。有作者认为,采取综合用药效果可能更佳[2,3]。本例为剖宫产术后4个月余再次妊娠,有的学者支持术后半年以内妊娠的瘢痕子宫中期妊娠引产态度谨慎,多数采用了剖宫取胎的引产方法。但小型剖宫产不容易首先被患者接受,故剖宫产半年内的瘢痕子宫引产的方法有待商榷。
综上所述,瘢痕子宫妊娠中期引产应注意:①术前详细询问病史,尤其此次妊娠距上次手术的时间很重要。剖宫产术后半年内妊娠者中孕引产者要采取谨慎的态度,经与患者谈话沟通采用剖宫取胎的引产方法可能更安全。②在瘢痕子宫妊娠引产术前,应先行B超检查,以了解胎儿、胎盘的情况,同时了解子宫瘢痕的愈合情况,以便指导临床。③在引产过程中,要进行专人产程监护,严密观察血压、脉搏、宫缩频度及强度、子宫形态、下腹有无压痛等情况,应备血,随时做好输血抢救的准备。④分娩后仔细检查胎盘、胎膜是否完整或有无残留,并详细检查宫腔是否完整,宫壁有无缺损,特别是原瘢痕有无裂开。严密观察子宫收缩、阴道出血及生命征象等情况。
本例预后较好,很大程度在于分娩过程中及时发现了异常情况,并得到了准确有效的处理。个人认为,对于剖宫产术后,应告知患者2年内再次妊娠发生瘢痕子宫破裂的风险,指导患者采取有效的避孕措施。一旦妊娠及早终止是很好的预防子宫破裂的措施。
参考文献
1 汤荣光,陈廉,谢兰.瘢痕子宫中期妊娠引产-文献综述及55例报告.中国计划生育学杂志,2002,7(81):425.
2 杨凯芬.瘢痕子宫中晚期妊娠利凡诺等综合用药引产50例临床观察.遵义医学院学报,2005,28(3):283.
3 王天霞.米非司酮配伍利凡诺瘢痕子宫引产的疗效分析.咸宁学院学报(医学版),2003,17(2):139.