【摘 要】
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目的 分析某院重症医学科住院病案首页填写缺陷,以加强临床医师住院病案首页填写正确性,强调科室住院病案首页填写质控的重要性.方法 对2019年1月1日-2019年12月31日某院所有重症医学科住院病案首页进行质控,将病案首页缺陷进行总结分析.结果 共有住院病案397份,病案首页填写缺陷(175例)共250个缺陷,主要诊断45个(18％)、次要诊断68个(27.2％)、入院病情19个(7.6％)、中毒损伤外部原因1全(0.4％)、病理12个(4.8％)、疑难个2(0.8％)、药物过敏5个(2.0％)、抢救次数
【机 构】
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中国医学科学院北京协和医院重症医学科,北京市,100730;中国医学科学院北京协和医院病案科,北京市100730
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目的 分析某院重症医学科住院病案首页填写缺陷,以加强临床医师住院病案首页填写正确性,强调科室住院病案首页填写质控的重要性.方法 对2019年1月1日-2019年12月31日某院所有重症医学科住院病案首页进行质控,将病案首页缺陷进行总结分析.结果 共有住院病案397份,病案首页填写缺陷(175例)共250个缺陷,主要诊断45个(18％)、次要诊断68个(27.2％)、入院病情19个(7.6％)、中毒损伤外部原因1全(0.4％)、病理12个(4.8％)、疑难个2(0.8％)、药物过敏5个(2.0％)、抢救次数4个(1.6％)、手术3个(1.2％)、伤口愈合18个(7.2％)、操作64个(25.6％)、离院方式7个(2.8％)、转入出ICU时间2个(0.8％).住院病案首页填写总缺陷率43％,1个缺陷65.8％,2个缺陷26.9％,3个缺陷7.5％.结论 重症医学科住院病案首页填写的缺陷内容很多,应加强住院病案首页归档前的科室质控,进一步提高病案首页质量.
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