探讨直肠癌保肛术后吻合口漏的影响因素，分析吻合口漏对患者预后的影响。
方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2000年1月至2012年10月福建医科大学附属协和医院收治931例行直肠癌保肛术患者的临床资料。cT3～4期和(或)N1～2期患者行新辅助放化疗，新辅助放化疗结束后6～8周手术治疗。患者遵循全直肠系膜切除原则行直肠癌保肛手术，部分患者行预防性肠造口术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后吻合口漏情况。(3)影响吻合口漏发生的危险因素分析。(4)随访情况及预后分析。采用电话、信件、门诊相结合的方式进行随访，术后2年内每3个月随访1次，术后第3年每半年随访1次，术后第4年后每年随访1次。随访内容包括体格检查、血CEA、CA19－9、肺部CT、腹部MRI及肠镜等检查以及术后辅助化疗情况。随访终点为发现肿瘤复发转移或患者死亡，随访时间截至2015年8月31日。正态分布的计量资料采用
±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析采用方差分析最小显著性差异(LSD)方法。多因素分析采用Logistic回归模型。采用Kaplan－Meier法绘制生存曲线，Log－rank检验进行生存分析。失访患者作为删失值纳入生存分析。
(1)手术情况：931例患者均行直肠癌保肛手术，其中行直肠癌低位前切除术422例(开腹手术66例、腹腔镜手术356例)，行直肠癌超低位前切除术286例(开腹手术79例、腹腔镜手术207例)，行直肠癌前切除术223例(开腹手术105例、腹腔镜手术118例)。931例患者中，78例行腹腔镜辅助括约肌间切除术。307例患者行预防性肠造口术，624例未行预防性肠造口术。患者的手术时间为(183±52)min、术中出血量为(112±30)mL。(2)术后吻合口漏情况：术后42例患者发生吻合口漏，吻合口漏于术后7 d(2～14 d)确诊，行腹腔镜手术患者吻合口漏的发生时间为术后4 d(2～6 d)，早于行开腹手术患者的10 d(7～14 d)，两者比较，差异有统计学意义(Z＝0.034，P<0.05)。行预防性肠造口术患者术后吻合口漏发生率为2.61%(8/307)，未行预防性肠造口术的患者吻合口漏发生率为5.45%(34/624)，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝3.860，P<0.05)。吻合口漏严重程度：2例A级患者，未行特殊处理自行好转；19例B级患者，经对症支持治疗后好转；21例C级患者，其中1例行单纯漏口修补术，1例行Hartmann术，2例行腹腔冲洗引流，2例行漏口修补联合肠造口术，15例行肠造口术。(3)影响吻合口漏发生的危险因素分析：单因素分析结果显示：直肠癌保肛术后发生吻合口漏与患者年龄、术前Alb、肿瘤下缘距肛缘距离、新辅助放化疗、预防性肠造口有关(χ2＝4.018，3.969，5.767，6.585，3.860，P<0.05)。多因素分析结果显示：肿瘤下缘距肛缘距离≤5 cm、新辅助放化疗是直肠癌患者保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素(OR＝1.264，2.459，95%可信区间：1.149～1.457，1.181～5.123，P<0.05)；而预防性肠造口是直肠癌患者保肛术后吻合口漏的保护因素(OR＝0.407，95%可信区间：0.182～0.912，P<0.05)。(4)随访情况及预后分析：833例患者术后获得随访，其中721例完成术后辅助化疗；98例患者失访，其中发生吻合口漏5例，未发生吻合口漏93例，两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者中位随访时间为84个月(34～179个月)。42例术后发生吻合口漏患者的5年无瘤生存率、肿瘤远处转移率，肿瘤局部复发率分别为75.7%、21.4%和7.1%，889例术后未发生吻合口漏患者分别为79.6%、15.2%和5.1%，两者比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.504，0.447，0.076，P>0.05)。
结论肿瘤下缘距肛缘≤5 cm和新辅助放化疗是直肠癌保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素，选择性行预防性肠造口术是预防吻合口漏的有效措施。吻合口漏不影响患者远期无瘤生存率、肿瘤远处转移率以及局部复发率。