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摘 要 目的：总结DHS与人工关节置换治疗老年粗隆间骨折的临床体会。并比较两种方法的临床疗效。方法：本组105例复杂老年股骨粗隆间骨折，53例采用人工关节置换术治疗，52例采用DHS的方式治疗。结果：术后随访平均5年，结果：采用人工关节置换术治疗优良率90.5%，采用DHS治疗优良率92.1%。结论：只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行DHS与人工髋关节置换都是可行的治疗手段。
关键词 股骨粗隆间骨折 DHS 人工髋关节置换
2005年3月～2010年7月采取治DHS与人工关节置换治疗复杂老年粗隆间骨折的临床资料报告如下。
资料与方法
选择两组患者，其中一组53例采用人工关节置换术治疗，二组52例采用DHS的方式治疗。其中85例患者合并内科疾病，包括高血压56例、糖尿病34例、心脏病9例、肝功能不全4例、肾功能不全3例、脑血管意外后遗症3例、部分患者合并两种或以上，患者的受伤原因分别为骑车或行走时摔伤，高处坠落或车祸致伤，其中13例合并其他部位骨折。
手术方法：伤后入院即行患肢皮肤牵引，术前详细评估及调整身体状态，积极治疗内科并存病。手术在连续硬膜外麻醉下，一组53例行人工髋关节置换术，75岁以上及合并内科疾病较重采用人工股骨头置换术，采用外侧切口，重建粗隆和股骨距，保留大、小粗隆骨折块，保护好大粗隆骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维，骨折块复位，钻孔用钢丝“8”字捆绑固定，尽量恢复粗隆部解剖结构，修整股骨颈残端，常规扩大髓腔，应用骨水泥技术，把加长型人工假体固定于股骨上段骨髓腔内，关节复位。术后处理：术后即开始主动功能锻炼，术后2周扶双拐下地，术后常规静脉应用抗生素及阿司匹林，术后患肢外展中立位，避免髋关节内收、过度屈曲，术后每3个月定期复查X线片。
二组52例采用DHS的方式治疗，暴露骨折部及大粗隆，外展牵引复位，在大粗隆下2～3cm用角度定位器45°角钻入导针至股骨颈，C型臂X线机透视下复位良好后拧入粗纹螺钉及安装接骨板，放置橡皮管引流，术后穿防旋鞋。
结 果
本组105例复杂老年股骨粗隆间骨折，53例采用人工关节置换术治疗，52例采用DHS的方式治疗。术后随访平均5年，采用人工关节置换术治疗优良率90.5%，1例手术过程中骨水泥过敏反应死亡，1例6个月在假体远端骨折，假体松动3例，采用DHS治疗优良率92.1%。发现有4例骨折不愈合或钢板松动。
讨 论
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，多伴有不同程度的骨质疏松和多个脏器的疾病（如高血压病、糖尿病、脑血管疾病等），且粗隆间骨折多呈粉碎性，复杂股骨粗隆间骨折可采用切复内固定治疗，DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折的一种理想方法之一，既有外侧张力带作用，又能达到轴向加压，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。术中对小转子骨折的复位要求较高，根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，改变了股骨距应力传导。临床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。由于小粗隆有良好的血供，内收肌止点是股骨距应力传导部分，良好的小粗隆复位，有助于股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定及维持骨折处的血供，而内侧骨皮质是否连续是转子间骨折是否稳定的关键［1］。但由于老年人常继发骨质疏松，常难以取得牢固的内固定状态。临床上，内固定失败导致二次手术的报道不少，且内固定后患者需要长时间卧床，术后容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，严重威胁患者的生命，影响疗效，术后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合。本组DHS治疗优良率92.1%。
人工关节置换治疗复杂股骨粗隆间骨折是近年的一个新热点。该方法能迅速恢复患肢功能到损伤前的水平，缩短患者卧床时间，尽早下地负重行走，避免髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生，并且缩短在院时间，减轻了患者负担。目前，国外已将人工髋关节置换的适应证放宽，但我们仍然主张严格掌握人工髋关节头置换治疗复杂粗隆间骨折的病例选择标准，即：患者必须70岁以上，并发内科疾病不宜长期卧床，以避免因内固定术后卧床时间长而导致严重全身性并发症，必须是复杂的不稳定或粉碎性粗隆间骨折［1］。人工髋关节置换术需尽量保持股骨矩的高度和完整性，确保人工股骨假体头柄的稳定性。术中确保对股骨大粗隆和小粗隆进行重建，必要时行骨水泥充填，如何确定假体前倾角度以及股骨头长度是手术成败的关键。采用人工关节置换术治疗优良率90.5%，1例手术过程中骨水泥过敏反应死亡，1例在6个月假体远端骨折，假体松动3例。其中特别需注意的是术过程中骨水泥过敏反应，危险性非常高，因为大部分的股骨粗隆间骨折是老年人都合并其他内科疾病，体质相对较弱，发生骨水泥过敏反应后，抢救成功率几乎为零。
综上所述，DHS与人工关节置换治疗复杂老年股骨粗隆间骨折，都能降低并发症的发生率，近期疗效确切。只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行DHS与人工关节置换都是临床上可以选择治疗方法。
参考文献
1 邱桂斌,周春晖,孙松盛,等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效评价.滨洲医学院学报,2009,32（5）:359-362.
2 Bogoch ER,Ouellette G,Hastings DE.Intertrochanteric fractures of the femur in rheumatoid arthritis patients.Clinical Orthopaedics and Related Research,1993,294（2）:181-186.
关键词 股骨粗隆间骨折 DHS 人工髋关节置换
2005年3月～2010年7月采取治DHS与人工关节置换治疗复杂老年粗隆间骨折的临床资料报告如下。
资料与方法
选择两组患者，其中一组53例采用人工关节置换术治疗，二组52例采用DHS的方式治疗。其中85例患者合并内科疾病，包括高血压56例、糖尿病34例、心脏病9例、肝功能不全4例、肾功能不全3例、脑血管意外后遗症3例、部分患者合并两种或以上，患者的受伤原因分别为骑车或行走时摔伤，高处坠落或车祸致伤，其中13例合并其他部位骨折。
手术方法：伤后入院即行患肢皮肤牵引，术前详细评估及调整身体状态，积极治疗内科并存病。手术在连续硬膜外麻醉下，一组53例行人工髋关节置换术，75岁以上及合并内科疾病较重采用人工股骨头置换术，采用外侧切口，重建粗隆和股骨距，保留大、小粗隆骨折块，保护好大粗隆骨折块与股骨上端之间相连的筋膜纤维，骨折块复位，钻孔用钢丝“8”字捆绑固定，尽量恢复粗隆部解剖结构，修整股骨颈残端，常规扩大髓腔，应用骨水泥技术，把加长型人工假体固定于股骨上段骨髓腔内，关节复位。术后处理：术后即开始主动功能锻炼，术后2周扶双拐下地，术后常规静脉应用抗生素及阿司匹林，术后患肢外展中立位，避免髋关节内收、过度屈曲，术后每3个月定期复查X线片。
二组52例采用DHS的方式治疗，暴露骨折部及大粗隆，外展牵引复位，在大粗隆下2～3cm用角度定位器45°角钻入导针至股骨颈，C型臂X线机透视下复位良好后拧入粗纹螺钉及安装接骨板，放置橡皮管引流，术后穿防旋鞋。
结 果
本组105例复杂老年股骨粗隆间骨折，53例采用人工关节置换术治疗，52例采用DHS的方式治疗。术后随访平均5年，采用人工关节置换术治疗优良率90.5%，1例手术过程中骨水泥过敏反应死亡，1例6个月在假体远端骨折，假体松动3例，采用DHS治疗优良率92.1%。发现有4例骨折不愈合或钢板松动。
讨 论
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，多伴有不同程度的骨质疏松和多个脏器的疾病（如高血压病、糖尿病、脑血管疾病等），且粗隆间骨折多呈粉碎性，复杂股骨粗隆间骨折可采用切复内固定治疗，DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折的一种理想方法之一，既有外侧张力带作用，又能达到轴向加压，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。术中对小转子骨折的复位要求较高，根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，改变了股骨距应力传导。临床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。由于小粗隆有良好的血供，内收肌止点是股骨距应力传导部分，良好的小粗隆复位，有助于股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定及维持骨折处的血供，而内侧骨皮质是否连续是转子间骨折是否稳定的关键［1］。但由于老年人常继发骨质疏松，常难以取得牢固的内固定状态。临床上，内固定失败导致二次手术的报道不少，且内固定后患者需要长时间卧床，术后容易发生坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，严重威胁患者的生命，影响疗效，术后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合。本组DHS治疗优良率92.1%。
人工关节置换治疗复杂股骨粗隆间骨折是近年的一个新热点。该方法能迅速恢复患肢功能到损伤前的水平，缩短患者卧床时间，尽早下地负重行走，避免髋内翻畸形、骨折延迟愈合、不愈合及因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生，并且缩短在院时间，减轻了患者负担。目前，国外已将人工髋关节置换的适应证放宽，但我们仍然主张严格掌握人工髋关节头置换治疗复杂粗隆间骨折的病例选择标准，即：患者必须70岁以上，并发内科疾病不宜长期卧床，以避免因内固定术后卧床时间长而导致严重全身性并发症，必须是复杂的不稳定或粉碎性粗隆间骨折［1］。人工髋关节置换术需尽量保持股骨矩的高度和完整性，确保人工股骨假体头柄的稳定性。术中确保对股骨大粗隆和小粗隆进行重建，必要时行骨水泥充填，如何确定假体前倾角度以及股骨头长度是手术成败的关键。采用人工关节置换术治疗优良率90.5%，1例手术过程中骨水泥过敏反应死亡，1例在6个月假体远端骨折，假体松动3例。其中特别需注意的是术过程中骨水泥过敏反应，危险性非常高，因为大部分的股骨粗隆间骨折是老年人都合并其他内科疾病，体质相对较弱，发生骨水泥过敏反应后，抢救成功率几乎为零。
综上所述，DHS与人工关节置换治疗复杂老年股骨粗隆间骨折，都能降低并发症的发生率，近期疗效确切。只要严格掌握病例选择标准，复杂股骨粗隆间骨折行DHS与人工关节置换都是临床上可以选择治疗方法。
参考文献
1 邱桂斌,周春晖,孙松盛,等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效评价.滨洲医学院学报,2009,32（5）:359-362.
2 Bogoch ER,Ouellette G,Hastings DE.Intertrochanteric fractures of the femur in rheumatoid arthritis patients.Clinical Orthopaedics and Related Research,1993,294（2）:181-186.