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摘 要 探讨在标准大骨瓣减压术的基础上，采用逐步控制性减压的方式清除急性硬膜下血肿的临床疗效。方法：收治急性硬膜下血肿患者38例，进行回顾性分析。结果：术后急性脑膨出、迟发性颅内血肿、骨窗脑组织嵌顿、脑干移位、大面积脑梗死的发生率较标准大骨瓣减压术明显降低；随访2个月～2年，平均8个月，预后按GOS评估法判定疗效，较单纯大骨瓣减压术明显提高，死亡率明显下降，生活质量明显提高。结论：采用逐步控制性减压手术方式治疗急性硬膜下血肿，可明显减少术中并发症的发生，降低伤残率和死亡率是一种有效的方法。
关键词 逐步控制性减压 急性硬膜下血肿 脑膨出
急性硬膜下血肿主要发生于枕部着力受伤致额颞叶的对冲性脑挫裂伤。早期即有脑疝形成，伤残率和死亡率较高［1］。采用外伤标准大骨瓣减压术临床已得到广泛应用，在此基础上采取逐步控制性减压的手术方式治疗急性硬膜下血肿，临床上取得了较为满意的效果。2007年10月～2011年10月收治急性硬膜下血肿患者38例，进行回顾性分析如下。
资料与方法
本组患者38例，男31例，女7例。男:女=4.4:1；年龄1.2～81岁，平均34.5岁；车祸25例，坠落伤7例，打击伤4例，其他2例；GCS评分5分18例，6～8分20例；术前单侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大8例，无变化4例。
手术方式：在手术前诊断明确，无手术绝对禁忌证的情况下，全部采用全麻，均采用标准外伤大骨瓣手术切口。首先于颞极探查点切开一皮肤切口，剥离至骨膜，钻孔切开硬脑膜放出部分硬膜下血肿作初步減压，然后完成头皮切口及颅骨骨窗后，将原切开硬膜扩大剪开，并于他处按硬脑膜剪开的预定方案剪开线上再剪开一切口，使硬膜下血肿自然溢出，也可以吸出部分血块作进一步减压，同时周边作适当悬吊。使脑组织无急剧增高或脑搏动有恢复的情况下，按术后减张缝合硬脑膜的预定方案，剪开硬脑膜清除血肿及挫碎的脑组织，作彻底减压，此时可用盐水纱布覆盖并轻压大部分无挫伤的脑组织防止脑膨出，脑移位过快至脑干扭曲。最后彻底止血，颅内压控制基本满意后作硬脑膜减张缝合并在侧裂处置硬脑膜下引流管至颅底，常规关颅。
讨 论
急性硬膜下血肿主要原因是枕部受伤，对冲性伤额颞叶脑挫裂伤、出血而形成，大面积压迫脑组织，使脑干移位，脑疝快速形成，死亡率及致残率极高，需急诊行开颅手术，其目的是通过借助清除血肿有效增加代偿颅腔容积减轻脑组织继发伤。
Becker等和江基尧相继提出标准外伤大骨瓣开颅术治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤，在国内已得到广泛应用［2］，但由于术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或解除，可出现爆米花或发酵样恶性脑膨出，致脑组织嵌顿，脑干扭曲等严重并发症［3］。
近年来，国内如顾应江等及王玉海等均采用逐步控制性减压的方式清除急性硬膜下血肿，可有效降低上述并发症。其机理研究表明［4］，通过逐步控制性减压，可防止由于突然减压，使已受损血管、板障或硬脑膜剥离引起再出血。由于硬脑膜逐级分次剪开，其结构相对保持完整，可避免脑组织的反向快速再移位，从而防止局部脑疝形成，以致脑膨出，也防止脑血管的来回牵拉、扭曲，减少了大面积脑梗死的发生。由于颅内压的速度下降，避免了颅内压的剧烈变化以及脑灌注压的突破，亦避免和减少术中出现恶性脑膨出。硬膜下置引流管于侧裂处至颅底可放出脑脊液，引流出残余和再渗出的红细胞减少脑血管痉挛及蛛网膜下腔粘连，防止脑积水的发生。
综上所述，急性硬膜下血肿主要发生于枕部着力受伤致额颞叶的对冲伤致额颞叶脑挫裂伤出血而形成，可快速脑疝形成，危及生命，急诊采用在标准大骨瓣手术基础上采取逐步控制性减压术，可明显降低术后并发症的发生，可明显提高生存率和生活质量，值得临床推广。
参考文献
1 王忠诚,主编.王忠诚神经外科手术学.北京:科学出版社,2000:383.
2 江基尧,朱诚,罗其中,主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,2004:116-119.
3 曹继文,聂柳,王鸣,等.开颅手术中恶性脑膨出的病因及防治方法探讨.中国医药导报,2010,7:134-137.
4 王玉海,杨理坤,蔡学见,等.控制性减压治疗重型、特重型颅脑损伤.中华神经外科杂志,2010,26:819-822.
关键词 逐步控制性减压 急性硬膜下血肿 脑膨出
急性硬膜下血肿主要发生于枕部着力受伤致额颞叶的对冲性脑挫裂伤。早期即有脑疝形成，伤残率和死亡率较高［1］。采用外伤标准大骨瓣减压术临床已得到广泛应用，在此基础上采取逐步控制性减压的手术方式治疗急性硬膜下血肿，临床上取得了较为满意的效果。2007年10月～2011年10月收治急性硬膜下血肿患者38例，进行回顾性分析如下。
资料与方法
本组患者38例，男31例，女7例。男:女=4.4:1；年龄1.2～81岁，平均34.5岁；车祸25例，坠落伤7例，打击伤4例，其他2例；GCS评分5分18例，6～8分20例；术前单侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大8例，无变化4例。
手术方式：在手术前诊断明确，无手术绝对禁忌证的情况下，全部采用全麻，均采用标准外伤大骨瓣手术切口。首先于颞极探查点切开一皮肤切口，剥离至骨膜，钻孔切开硬脑膜放出部分硬膜下血肿作初步減压，然后完成头皮切口及颅骨骨窗后，将原切开硬膜扩大剪开，并于他处按硬脑膜剪开的预定方案剪开线上再剪开一切口，使硬膜下血肿自然溢出，也可以吸出部分血块作进一步减压，同时周边作适当悬吊。使脑组织无急剧增高或脑搏动有恢复的情况下，按术后减张缝合硬脑膜的预定方案，剪开硬脑膜清除血肿及挫碎的脑组织，作彻底减压，此时可用盐水纱布覆盖并轻压大部分无挫伤的脑组织防止脑膨出，脑移位过快至脑干扭曲。最后彻底止血，颅内压控制基本满意后作硬脑膜减张缝合并在侧裂处置硬脑膜下引流管至颅底，常规关颅。
讨 论
急性硬膜下血肿主要原因是枕部受伤，对冲性伤额颞叶脑挫裂伤、出血而形成，大面积压迫脑组织，使脑干移位，脑疝快速形成，死亡率及致残率极高，需急诊行开颅手术，其目的是通过借助清除血肿有效增加代偿颅腔容积减轻脑组织继发伤。
Becker等和江基尧相继提出标准外伤大骨瓣开颅术治疗单侧急性幕上颅内血肿和脑挫裂伤，在国内已得到广泛应用［2］，但由于术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或解除，可出现爆米花或发酵样恶性脑膨出，致脑组织嵌顿，脑干扭曲等严重并发症［3］。
近年来，国内如顾应江等及王玉海等均采用逐步控制性减压的方式清除急性硬膜下血肿，可有效降低上述并发症。其机理研究表明［4］，通过逐步控制性减压，可防止由于突然减压，使已受损血管、板障或硬脑膜剥离引起再出血。由于硬脑膜逐级分次剪开，其结构相对保持完整，可避免脑组织的反向快速再移位，从而防止局部脑疝形成，以致脑膨出，也防止脑血管的来回牵拉、扭曲，减少了大面积脑梗死的发生。由于颅内压的速度下降，避免了颅内压的剧烈变化以及脑灌注压的突破，亦避免和减少术中出现恶性脑膨出。硬膜下置引流管于侧裂处至颅底可放出脑脊液，引流出残余和再渗出的红细胞减少脑血管痉挛及蛛网膜下腔粘连，防止脑积水的发生。
综上所述，急性硬膜下血肿主要发生于枕部着力受伤致额颞叶的对冲伤致额颞叶脑挫裂伤出血而形成，可快速脑疝形成，危及生命，急诊采用在标准大骨瓣手术基础上采取逐步控制性减压术，可明显降低术后并发症的发生，可明显提高生存率和生活质量，值得临床推广。
参考文献
1 王忠诚,主编.王忠诚神经外科手术学.北京:科学出版社,2000:383.
2 江基尧,朱诚,罗其中,主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社,2004:116-119.
3 曹继文,聂柳,王鸣,等.开颅手术中恶性脑膨出的病因及防治方法探讨.中国医药导报,2010,7:134-137.
4 王玉海,杨理坤,蔡学见,等.控制性减压治疗重型、特重型颅脑损伤.中华神经外科杂志,2010,26:819-822.