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关键词 腔镜 甲状腺切除术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.014
1996年美国Gagner首先把内镜技术引入颈部外科,成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除[1]。1997年意大利Huscher[2]在颈部置入3个套管针充气人工形成操作空间,首次实施腔镜甲状腺手术。国内学者仇明[3]率先在国内开展了腔镜甲状腺手术。随着经验的积累及高科技器械的发展,手术空间的建立及止血问题得以解决,腔镜甲状腺手术日趋完善,腔镜甲状腺切除术并发症逐渐减少,手术适应证逐渐扩大。现对腔镜甲状腺手术(ET)的现状作一综述。
设备要求
腔镜甲状腺切除术是腹腔镜技术的拓展,所必需的设备包括:腔镜系统、电视摄像系统、冷光源系统、全自动二氧化碳气腹机系统或悬吊系统、超声刀系统和腔镜手术器械等。
术式及其评价
内镜辅助甲状腺手术:该术式的平均手术时间虽略延长,但具有术后痛苦少、恢复快的优点。国内朱江帆等[4]完成72例内镜辅助甲状腺切除术,仅1例喉返神经暂时性麻痹,术后病人对美容效果较为满意。但该术式颈部仍可留有小瘢痕,尚不能实现真正的美容效果。
完全内镜甲状腺切手术:全内镜甲状腺切手术(TET),有3条手术径路。①乳晕径路[5]:优点:避免颈部手术瘢痕,将其转移到被衣服遮挡的低位胸部,美容效果很好。缺点:有学者认为该术式不应列入微创手术,而应该属于美容手术。其次,乳沟处仍留有小瘢痕或易形成瘢痕疙瘩。②腋窝径路:此术式切口隐蔽,美容效果最为突出。缺点是径路较远,手术时间长,处理对侧甲状腺较困难。③腋窝乳晕径路:该术式吸取了乳晕径路与腋窝径路的优点,既有较大的操作空间又有极其隐蔽的切口。缺点为手术分离范围较大,手术时间较长。
安置体位
韦日贵等[6]介绍了腔镜下甲状腺瘤切除术,采用“人”字体位,即病人下移,会阴部位于床2/3下缘5cm,双下肢外展90°,术者站立于两腿患者之间,便于操作,不易疲劳。在摆放体位时,患者膝关节、踝关节处加海绵垫固定,防止关节过度疲劳。
手术空间的建立
颈部缺乏自然腔隙,必须建立人为的空间才能进行手术操作。包括气体灌注法和颈阔肌下悬吊法。①气体灌注法:目前多灌注CO.2气体。②颈阔肌下悬吊法:采用此方法的原则是保证手术顺利进行,没有CO.2带来的并发症,能够调节和保持空间大小;缺点是手术空间有限,操作不方便。
手术适应证与禁忌证
一般认为,手术适应证包括:①结节性甲状腺肿伴或不伴囊性增生。②甲状腺腺瘤。③单纯性甲状腺肿。④Ⅱ度肿大的原发或继发甲状腺功能亢进。⑤无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性乳头状腺瘤。禁忌证是:①有颈部手术史;②较大的甲状腺肿;③有局部浸润的恶性肿瘤;④有淋巴转移的恶性肿瘤。有颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎为相对禁忌证。但是随着手术技术的熟练、水平的提高。上述的手术适应证也会逐步放宽。
手术并发症及预防
二氧化碳引起的并发症:CO.2过低则不足以维持足够的手术空间,过高则可以产生高碳酸血症、皮下气肿等并发症[1]。严重者还有纵隔气肿、大血管损伤引发气体栓塞等。因此,监测动脉血中的PaCO.2、pH值就尤其重要。
分离皮下造成的并发症:脂肪液化、皮肤红肿、淤斑、皮下感染积液等。严重者可引起皮下软组织感染。
术中转开放性手术:原因主要有:①肿瘤过大;②术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌或快速病理证实为甲状腺癌且肿瘤与周围组织粘连严重;③术中损伤血管造成难以控制的大出血等。
颈胸皮肤发紧不适感:这种情况不需要特殊处理,在术后3个月以后会自动消失。
内镜甲状腺切除术在甲状腺癌中的应用
Chung等[7]应用双侧腋窝乳晕径路对103例甲状腺乳头状微小癌进行内镜手术,并和198例传统手术对照。两组术后低钙血症、永久性单侧喉返神经损伤和甲状腺球蛋白水平两组之间无显著差异。暂时性声带麻痹内镜组明显高于开放组(2.5%vs25.5%,P<0.0001)。但内镜组患者美容满意度高(75%优異,20.6%好,2.9%一般)。可以认为该术式术后并发症少,美容效果突出,并可作为微小癌的一种手术选择。但是,由于早期分化型甲状腺癌预后十分良好,需要至少10年的随访才能评价术式的有效性。
存在的问题及展望
腔镜下甲状腺手术从无到有,逐步成熟,但同时也存在手术过程复杂、对手术医生的要求高等不足。不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验,更需要内镜手术技能等缺点。虽然存在诸如以上问题.但是腔镜下甲状腺手术毕竟是甲状腺手术的一种革新。其最大的优势不是微创而是美观,满足当前女性对美的追求。相信随着经验的积累、技术的提高,手术时间会逐渐缩短,并发症会逐渐减少,创伤会逐步减小,应用会不断增加。
参考文献
1 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidecotomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surgery,1996,83(2):875.
2 Huscher CS,Cholidini S,Napolitano C,et a1.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,1l(8):877.
3 仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例.中国普通外科杂志,2002,17(2):127.
4 朱江帆,胡海,徐曼珠,等.内镜辅助的甲状腺切除术.华普通外科杂志,2007,22(7):555-556.
5 Ohgami M,Ishii S,Ohmori T,et a1.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach better cosmesis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.
6 韦日贵,周小曼.等,腔镜下甲状腺手术体位的改变[J].广西医科大学学报,2004,21(5):801.
7 Chung YS,Choe JH,Kang KH,et a1.Endoscopic thyroidectomy for thyroid m alignancies:comparison with conventional open thyroidectomy.World J Surg,2007,3l(12):2302-2306.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.014
1996年美国Gagner首先把内镜技术引入颈部外科,成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除[1]。1997年意大利Huscher[2]在颈部置入3个套管针充气人工形成操作空间,首次实施腔镜甲状腺手术。国内学者仇明[3]率先在国内开展了腔镜甲状腺手术。随着经验的积累及高科技器械的发展,手术空间的建立及止血问题得以解决,腔镜甲状腺手术日趋完善,腔镜甲状腺切除术并发症逐渐减少,手术适应证逐渐扩大。现对腔镜甲状腺手术(ET)的现状作一综述。
设备要求
腔镜甲状腺切除术是腹腔镜技术的拓展,所必需的设备包括:腔镜系统、电视摄像系统、冷光源系统、全自动二氧化碳气腹机系统或悬吊系统、超声刀系统和腔镜手术器械等。
术式及其评价
内镜辅助甲状腺手术:该术式的平均手术时间虽略延长,但具有术后痛苦少、恢复快的优点。国内朱江帆等[4]完成72例内镜辅助甲状腺切除术,仅1例喉返神经暂时性麻痹,术后病人对美容效果较为满意。但该术式颈部仍可留有小瘢痕,尚不能实现真正的美容效果。
完全内镜甲状腺切手术:全内镜甲状腺切手术(TET),有3条手术径路。①乳晕径路[5]:优点:避免颈部手术瘢痕,将其转移到被衣服遮挡的低位胸部,美容效果很好。缺点:有学者认为该术式不应列入微创手术,而应该属于美容手术。其次,乳沟处仍留有小瘢痕或易形成瘢痕疙瘩。②腋窝径路:此术式切口隐蔽,美容效果最为突出。缺点是径路较远,手术时间长,处理对侧甲状腺较困难。③腋窝乳晕径路:该术式吸取了乳晕径路与腋窝径路的优点,既有较大的操作空间又有极其隐蔽的切口。缺点为手术分离范围较大,手术时间较长。
安置体位
韦日贵等[6]介绍了腔镜下甲状腺瘤切除术,采用“人”字体位,即病人下移,会阴部位于床2/3下缘5cm,双下肢外展90°,术者站立于两腿患者之间,便于操作,不易疲劳。在摆放体位时,患者膝关节、踝关节处加海绵垫固定,防止关节过度疲劳。
手术空间的建立
颈部缺乏自然腔隙,必须建立人为的空间才能进行手术操作。包括气体灌注法和颈阔肌下悬吊法。①气体灌注法:目前多灌注CO.2气体。②颈阔肌下悬吊法:采用此方法的原则是保证手术顺利进行,没有CO.2带来的并发症,能够调节和保持空间大小;缺点是手术空间有限,操作不方便。
手术适应证与禁忌证
一般认为,手术适应证包括:①结节性甲状腺肿伴或不伴囊性增生。②甲状腺腺瘤。③单纯性甲状腺肿。④Ⅱ度肿大的原发或继发甲状腺功能亢进。⑤无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性乳头状腺瘤。禁忌证是:①有颈部手术史;②较大的甲状腺肿;③有局部浸润的恶性肿瘤;④有淋巴转移的恶性肿瘤。有颈部放疗史、甲亢和甲状腺炎为相对禁忌证。但是随着手术技术的熟练、水平的提高。上述的手术适应证也会逐步放宽。
手术并发症及预防
二氧化碳引起的并发症:CO.2过低则不足以维持足够的手术空间,过高则可以产生高碳酸血症、皮下气肿等并发症[1]。严重者还有纵隔气肿、大血管损伤引发气体栓塞等。因此,监测动脉血中的PaCO.2、pH值就尤其重要。
分离皮下造成的并发症:脂肪液化、皮肤红肿、淤斑、皮下感染积液等。严重者可引起皮下软组织感染。
术中转开放性手术:原因主要有:①肿瘤过大;②术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌或快速病理证实为甲状腺癌且肿瘤与周围组织粘连严重;③术中损伤血管造成难以控制的大出血等。
颈胸皮肤发紧不适感:这种情况不需要特殊处理,在术后3个月以后会自动消失。
内镜甲状腺切除术在甲状腺癌中的应用
Chung等[7]应用双侧腋窝乳晕径路对103例甲状腺乳头状微小癌进行内镜手术,并和198例传统手术对照。两组术后低钙血症、永久性单侧喉返神经损伤和甲状腺球蛋白水平两组之间无显著差异。暂时性声带麻痹内镜组明显高于开放组(2.5%vs25.5%,P<0.0001)。但内镜组患者美容满意度高(75%优異,20.6%好,2.9%一般)。可以认为该术式术后并发症少,美容效果突出,并可作为微小癌的一种手术选择。但是,由于早期分化型甲状腺癌预后十分良好,需要至少10年的随访才能评价术式的有效性。
存在的问题及展望
腔镜下甲状腺手术从无到有,逐步成熟,但同时也存在手术过程复杂、对手术医生的要求高等不足。不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验,更需要内镜手术技能等缺点。虽然存在诸如以上问题.但是腔镜下甲状腺手术毕竟是甲状腺手术的一种革新。其最大的优势不是微创而是美观,满足当前女性对美的追求。相信随着经验的积累、技术的提高,手术时间会逐渐缩短,并发症会逐渐减少,创伤会逐步减小,应用会不断增加。
参考文献
1 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidecotomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surgery,1996,83(2):875.
2 Huscher CS,Cholidini S,Napolitano C,et a1.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,1l(8):877.
3 仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例.中国普通外科杂志,2002,17(2):127.
4 朱江帆,胡海,徐曼珠,等.内镜辅助的甲状腺切除术.华普通外科杂志,2007,22(7):555-556.
5 Ohgami M,Ishii S,Ohmori T,et a1.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach better cosmesis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.
6 韦日贵,周小曼.等,腔镜下甲状腺手术体位的改变[J].广西医科大学学报,2004,21(5):801.
7 Chung YS,Choe JH,Kang KH,et a1.Endoscopic thyroidectomy for thyroid m alignancies:comparison with conventional open thyroidectomy.World J Surg,2007,3l(12):2302-2306.