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[摘要]目的 探讨生大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷对腹腔高压综合征的治疗。 方法 对我院2011年1月～2013年2月间收治的61例患者的临床资料进行回顾性分析。筛选患者分成两组，对照组30例，治疗组31例。对照组采用其他方法治疗。治疗组在常规治疗的基础上加用生大黄10 g温水浸泡化成100 mL液体鼻饲，1日2次。芒硝500 g粉碎后装入长50 cm，宽30 cm布袋内，外敷腹部，12小时更换一次，同一人同样方法连续测量治疗前，治疗后的膀胱内压，结合APACHE Ⅱ评分，取平均值作为测量值。 结果 治疗组的腹腔内压力值均明显下降，均值，APACHE Ⅱ评分好转，好转率为81%。而对照组则效果甚微，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 生大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷对腹腔高压综合征有显著疗效，采用合适治疗是重症医学科解除IAH有效手段。
[关键词]生大黄浸液；芒硝；腹腔高压综合征
[中图分类号] R572 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-67-02
腹腔高压综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）在重症医学科比较常见，是由多种疾病的危重表现。包括外科腹腔内出血、重症急性胰腺炎、严重感染、ARDS以及其他原因引起的胃肠道衰竭等引发腹腔内高压（intraabdominal hypertension，IAH），进而引发多脏器功能衰竭，其死亡率达38% ～71%[1]。它的出现增添了病情的危重性、复杂性和紧迫性。正常人体腹腔内压在0 kPa 左右，腹腔内压的显著增加能引发一系列的病理生理改变。通常将腹内压>1.96 kPa（20 cm H2O）确定为腹内高压，腹腔内>2.45 kPa（25 cm H2O）时，患者出现呼吸困难、少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现。目前手术仍然是缓解腹内高压的首选治疗方法，但手术本身也有很多的并发症和很高的死亡率，有报道死亡率高达49%且很难选择明确的手术指针[2]，但也有学者指出可以及早“预防性手术”而不待到有ACS伴随的器官功能衰竭表现时才手术，采取预防性手术能有效提高患者生存率[3]。我科自2011年1月以来收治IAH患者61例，采用生大黄浸液联合芒硝外敷治疗的患者对比外科手术治疗其效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2011年1月～2013年2月间收治的61例危重症合并ACS患者，其中男32例，女29例，年龄18～80岁，排除机械通气引起的腹胀以及膀胱病变者，基础疾病积极治疗的同时分成两组，治疗组31例（大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷患者），对照组30例（其他治疗方法）。IAH按标准分为四级：Ⅰ级 12～15 mm Hg，Ⅱ级 16～20 mm Hg，Ⅲ级 21～25 mm Hg，Ⅳ级>25 mm Hg。
1.2 治疗及监测方法
治疗组均采用本研究方法给予生大黄浸液10 g用100 mL温开水浸泡，冷却至适当温度后自胃管内注入，夹闭胃管1 h，芒硝500 g腹部外敷，放置于中上腹部，同时固定。治疗72 h以上者纳入数据。对照组患者均积极治疗原发性疾病，必要时辅助通气，禁食，胃管减压，补充肠道益生菌群，胃肠动力药应用，肛门排气，符合手术指征则选择手术治疗。所有患者维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱、镇痛镇静，静脉滴注谷氨酰胺制剂以及纠正低蛋白血症等综合处理。
治疗组和对照组均采用监测膀胱内压的间接方法测量，测量者为同一人，同一方法，避免干扰。患者仰卧位，腹肌松驰，呼气末测量其值。经尿道插入Foley 导尿管，接三通分别接储尿袋及测压管，排空膀胱关闭尿袋，快速注入生理盐水40 mL，将测压管与地面垂直，开放远端，设耻骨联合为零点，厘米刻度尺测量水柱高度，读取压力数值，即为ICP[4]。连续记录72 h，每测量一次评估一次APACHEⅡ评分[5]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0对本研究所取得数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较
经分析对照组治疗前后APACHEII评分变化以及治疗组治疗前后APACHEⅡ评分变化趋势，可以明显看出两组治疗后APACHEⅡ评分均下降，下降程度治疗组显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=-6.735，P<0.01）。表明大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷对腹腔高压综合征的患者的APACHEⅡ评分有明显改善作用。见表1。
2.2 两组患者治疗前后腹内压比较
对比两组腹腔内压变化结果，得出对照组治疗前后腹内压无下降，而治疗组则有明显下降，经统计学分析，t= -7.293，两组比较差异有统计学意义（P<0.01） 。表明大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷对腹腔高压综合征的患者的腹内压有显著降低作用。见表2。
3 讨论
《本草纲目》中记载生大黄有具下瘀血、寒热、破积聚、流饮宿食、荡涤胃肠、通利水谷、调中化食、安和五脏之效[6]。本实验采取生大黄浸液，去除不必要的杂质，胃管注入时不易堵塞胃管，较生大黄粉末有明显可操作性。研究证实[7]，大黄为钙通道阻滞剂。可防止细胞内钙超载，消除氧自由基，通过排出肠内蓄积毒素，促进肠功能尽快恢复，预防肠缺血一再灌注损伤，防止肠源性细菌移位。芒硝有清热泻下之功效，外敷治疗时因自身吸收水分及渗透压高之特性，能大量摄取腹腔内的液体。促进肠蠕动，迅速缓解患者腹胀及腹肌紧张，改善局部的血液循环，降低肠管压力，降低腹腔压力[8]。在危重医学科的患者出现ACS表现时预示患者病情发展到危重阶段，死亡率极高，如何有效降低腹内压是目前较为严峻的问题。ACS可通过增高胸腔压、降低回心血量等影响患者的呼吸功能。ACS可诱发肠道缺血缺氧[9]，使肠麻痹、肠道水肿，导致肠道菌群移位，及内毒素的吸收，加重感染，而严重感染又使ACS进一步加重。本研究证实生大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷使腹腔内压降低，提早恢复胃肠道功能，尽早进行肠内营养，改善患者的营养状况，改善预后、提高患者的生存率。对照组及治疗组患者在治疗观察期内均未出现明显不良反应，生化指标在治疗前后检测对比均未出现与所用药物相关的异常改变[10]。 综上，ACS由于在重症医学科有其较高的发生率及死亡率，对其病理生理的研究及治疗方法已经得到广泛重视，但预后却没有更大的突破，是一个十分棘手的综合征，而采取外科手术，配以大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷治疗较单独西医治疗有无可比拟的效果。
[参考文献]
[1] Bodnar Z，Sipka S，Hajdu Z.The abdominnal compartment syndrome（ACS）in general surgery [J].Hepatogastroenterology，2008，55（88）：2033-2038.
[2] 朱林.重症急性胰腺炎合并腹内高压的研究进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（13）：1457-1460.
[3] De Waele J，De Laet I.The waiting is over：the first clinical outcom study of the treatment of intra-abdominal hypertension has arrived[J].Crit Care Med，2010，38（2）：692-693.
[4] 阴建兵，肖江梅，陈炜，等.重症急性胰腺炎急性期合并腹内高压或腹腔间隔室综合征的治疗[J].浙江临床医学，2009，11（3）：258-261.
[5] 冯杰，吴梓苗，李芸，等.急诊Apache II对重症创伤患者的预后预测分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（7）：625-627.
[6] 薛翠英，宋慧芳，闫新华，等.大黄与芒硝对急性呼吸窘迫综合征伴腹高压并机械通气患者呼吸功能的影响[J].中国医药导报，2012，9（20）：94-96.
[7] 徐叶惠.生大黄灌肠加芒硝腹部外敷对危重病人腹腔内压的影响[J].海峡药学，2010，22（3）：146-147.
[8] 刘峰，高士杰，胡慧刚，等.大黄治疗休克后胃肠功能障碍的研究[J].中国急救医学，2003，23（1）：38.
[9] 倪海滨，李维勤，柯路，等.腹腔高压对重症急性胰腺炎患者呼吸功能的影响[J].中国急救医学，2012，32（2）：153-156.
[10] 周岩.生大黄、芒硝对急性胰腺炎患者腹内压及预后的影响[D].保定：河北大学，2012：35-40.
（收稿日期：2013-03-11）
[关键词]生大黄浸液；芒硝；腹腔高压综合征
[中图分类号] R572 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-67-02
腹腔高压综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）在重症医学科比较常见，是由多种疾病的危重表现。包括外科腹腔内出血、重症急性胰腺炎、严重感染、ARDS以及其他原因引起的胃肠道衰竭等引发腹腔内高压（intraabdominal hypertension，IAH），进而引发多脏器功能衰竭，其死亡率达38% ～71%[1]。它的出现增添了病情的危重性、复杂性和紧迫性。正常人体腹腔内压在0 kPa 左右，腹腔内压的显著增加能引发一系列的病理生理改变。通常将腹内压>1.96 kPa（20 cm H2O）确定为腹内高压，腹腔内>2.45 kPa（25 cm H2O）时，患者出现呼吸困难、少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现。目前手术仍然是缓解腹内高压的首选治疗方法，但手术本身也有很多的并发症和很高的死亡率，有报道死亡率高达49%且很难选择明确的手术指针[2]，但也有学者指出可以及早“预防性手术”而不待到有ACS伴随的器官功能衰竭表现时才手术，采取预防性手术能有效提高患者生存率[3]。我科自2011年1月以来收治IAH患者61例，采用生大黄浸液联合芒硝外敷治疗的患者对比外科手术治疗其效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2011年1月～2013年2月间收治的61例危重症合并ACS患者，其中男32例，女29例，年龄18～80岁，排除机械通气引起的腹胀以及膀胱病变者，基础疾病积极治疗的同时分成两组，治疗组31例（大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷患者），对照组30例（其他治疗方法）。IAH按标准分为四级：Ⅰ级 12～15 mm Hg，Ⅱ级 16～20 mm Hg，Ⅲ级 21～25 mm Hg，Ⅳ级>25 mm Hg。
1.2 治疗及监测方法
治疗组均采用本研究方法给予生大黄浸液10 g用100 mL温开水浸泡，冷却至适当温度后自胃管内注入，夹闭胃管1 h，芒硝500 g腹部外敷，放置于中上腹部，同时固定。治疗72 h以上者纳入数据。对照组患者均积极治疗原发性疾病，必要时辅助通气，禁食，胃管减压，补充肠道益生菌群，胃肠动力药应用，肛门排气，符合手术指征则选择手术治疗。所有患者维持酸碱平衡及纠正电解质紊乱、镇痛镇静，静脉滴注谷氨酰胺制剂以及纠正低蛋白血症等综合处理。
治疗组和对照组均采用监测膀胱内压的间接方法测量，测量者为同一人，同一方法，避免干扰。患者仰卧位，腹肌松驰，呼气末测量其值。经尿道插入Foley 导尿管，接三通分别接储尿袋及测压管，排空膀胱关闭尿袋，快速注入生理盐水40 mL，将测压管与地面垂直，开放远端，设耻骨联合为零点，厘米刻度尺测量水柱高度，读取压力数值，即为ICP[4]。连续记录72 h，每测量一次评估一次APACHEⅡ评分[5]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0对本研究所取得数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较
经分析对照组治疗前后APACHEII评分变化以及治疗组治疗前后APACHEⅡ评分变化趋势，可以明显看出两组治疗后APACHEⅡ评分均下降，下降程度治疗组显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=-6.735，P<0.01）。表明大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷对腹腔高压综合征的患者的APACHEⅡ评分有明显改善作用。见表1。
2.2 两组患者治疗前后腹内压比较
对比两组腹腔内压变化结果，得出对照组治疗前后腹内压无下降，而治疗组则有明显下降，经统计学分析，t= -7.293，两组比较差异有统计学意义（P<0.01） 。表明大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷对腹腔高压综合征的患者的腹内压有显著降低作用。见表2。
3 讨论
《本草纲目》中记载生大黄有具下瘀血、寒热、破积聚、流饮宿食、荡涤胃肠、通利水谷、调中化食、安和五脏之效[6]。本实验采取生大黄浸液，去除不必要的杂质，胃管注入时不易堵塞胃管，较生大黄粉末有明显可操作性。研究证实[7]，大黄为钙通道阻滞剂。可防止细胞内钙超载，消除氧自由基，通过排出肠内蓄积毒素，促进肠功能尽快恢复，预防肠缺血一再灌注损伤，防止肠源性细菌移位。芒硝有清热泻下之功效，外敷治疗时因自身吸收水分及渗透压高之特性，能大量摄取腹腔内的液体。促进肠蠕动，迅速缓解患者腹胀及腹肌紧张，改善局部的血液循环，降低肠管压力，降低腹腔压力[8]。在危重医学科的患者出现ACS表现时预示患者病情发展到危重阶段，死亡率极高，如何有效降低腹内压是目前较为严峻的问题。ACS可通过增高胸腔压、降低回心血量等影响患者的呼吸功能。ACS可诱发肠道缺血缺氧[9]，使肠麻痹、肠道水肿，导致肠道菌群移位，及内毒素的吸收，加重感染，而严重感染又使ACS进一步加重。本研究证实生大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷使腹腔内压降低，提早恢复胃肠道功能，尽早进行肠内营养，改善患者的营养状况，改善预后、提高患者的生存率。对照组及治疗组患者在治疗观察期内均未出现明显不良反应，生化指标在治疗前后检测对比均未出现与所用药物相关的异常改变[10]。 综上，ACS由于在重症医学科有其较高的发生率及死亡率，对其病理生理的研究及治疗方法已经得到广泛重视，但预后却没有更大的突破，是一个十分棘手的综合征，而采取外科手术，配以大黄浸液鼻饲联合芒硝腹部外敷治疗较单独西医治疗有无可比拟的效果。
[参考文献]
[1] Bodnar Z，Sipka S，Hajdu Z.The abdominnal compartment syndrome（ACS）in general surgery [J].Hepatogastroenterology，2008，55（88）：2033-2038.
[2] 朱林.重症急性胰腺炎合并腹内高压的研究进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（13）：1457-1460.
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[4] 阴建兵，肖江梅，陈炜，等.重症急性胰腺炎急性期合并腹内高压或腹腔间隔室综合征的治疗[J].浙江临床医学，2009，11（3）：258-261.
[5] 冯杰，吴梓苗，李芸，等.急诊Apache II对重症创伤患者的预后预测分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（7）：625-627.
[6] 薛翠英，宋慧芳，闫新华，等.大黄与芒硝对急性呼吸窘迫综合征伴腹高压并机械通气患者呼吸功能的影响[J].中国医药导报，2012，9（20）：94-96.
[7] 徐叶惠.生大黄灌肠加芒硝腹部外敷对危重病人腹腔内压的影响[J].海峡药学，2010，22（3）：146-147.
[8] 刘峰，高士杰，胡慧刚，等.大黄治疗休克后胃肠功能障碍的研究[J].中国急救医学，2003，23（1）：38.
[9] 倪海滨，李维勤，柯路，等.腹腔高压对重症急性胰腺炎患者呼吸功能的影响[J].中国急救医学，2012，32（2）：153-156.
[10] 周岩.生大黄、芒硝对急性胰腺炎患者腹内压及预后的影响[D].保定：河北大学，2012：35-40.
（收稿日期：2013-03-11）